老年性癡呆的臟腑病機探討*

黑龍江中醫藥大學

劉　釗　謝　寧　何藝博　柳廣周(哈爾濱 150040)

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綜述

老年性癡呆的臟腑病機探討*

黑龍江中醫藥大學

劉釗謝寧何藝博柳廣周(哈爾濱 150040)

提要阿爾茨海默病是世界范圍內多發病、疑難病，其確切發病機制不甚明了，西醫治療效果一般，中醫學治療此類疾病歷史悠久，其采用五臟整體觀念的辨證體系在臨床上取得了良好的臨床效果，因此充分挖掘中醫學治療此病的理論與經驗就變得尤為重要。

老年性癡呆；阿爾茨海默病；呆證；五臟整體觀；腎精不足；中氣不足；肝失疏泄；心氣虧虛；肺氣虧虛

老年性癡呆又稱阿爾茨海默病(AD)，是以進行性記憶力減退、認識功能障礙、人格改變、行為異常為特征的中樞神經系統退行性疾病。以認知能力下降為主要臨床表現，涉及記憶力、理解力、判斷力、方向感等方面。該病可出現認知障礙及社會能力減弱，患者在飽受疾病折磨的同時也給其家庭及社會帶來巨大的經濟負擔，因此AD被稱為“世界上最貴的病”。到21世紀中期，我國老年人口將達到總人口比例的三分之一，其中患老年癡呆者將達到四分之一左右。[1]有鑒于其流行病學的嚴峻發展趨勢以及其沉重的經濟負擔，作為醫務工作者有必要加強對AD的認識以及提高全社會對本病的關注。

老年性癡呆是現代醫學病名，從發現本病至今，也不過40多年的歷史，目前現代醫學對于本病的認識尚處于初級階段，其確切的發病機制還不甚明了，其治療原則以預防與控制進展為主，其療效可見一斑。中醫學歷史悠久，古典醫籍眾多，其中璀璨者甚多，故充分挖掘中醫學治療AD的相關研究尤為必要。本文就中醫學關于AD的相關認識陳述如下，與同道相互學習、探討。

1　中醫學對于AD病名的探源

中醫學中并沒有“老年性癡呆”這一病名的記載。癡呆的病名，最早見于漢代《華佗神醫秘傳·治癡呆神方》中，其曰：“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞患而成者。”可見漢代已有了對于其病因的初步認識。明代醫家張景岳在其《景岳全書》中有對“癡呆”的專門論述，并簡明扼要地指出癡呆病因復雜，臨床表現多樣，其曰：“呆癥者……或因郁結，因不遂，因思慮，因疑惑，因驚恐，而漸致呆癥。” “癡呆者，逆氣在心，或肝、膽兩經，氣有不清而然。”“郁怒傷肝，思慮傷脾，驚恐傷腎等均可致神明失用，精神失常，發為癡呆。” 而清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中更是對其癥狀進行了詳細的描述，曰：“神呆不寐，倏爾叫喊，不食不饑不便。” “神呆脈沉……語言不甚明了。”綜上所述，雖然中醫學中并沒有明確提出老年性癡呆這一明確病名，但是根據復雜的臨床表現，則可將其歸屬于癡呆、呆證等病的辨證論治體系中。

2　中醫學對于AD病因病機的探討

中醫學的兩個基本特點是整體觀念和辨證論治，其論治體系中則以五臟為中心，外連六腑以及四肢百骸，人處在自然、社會的大環境中，又同時感應著四季的寒暑變化，以及內在復雜的情感變化，進而其病機特點也多以臟腑功能紊亂、內外邪氣侵襲肌體為基本特點。王氏[2]認為本病的根本原因在于臟腑正氣虛衰，功能紊亂，氣、血、精、津、液化源不足，腦髓失養，進一步發展，可以產生痰、濕、瘀、火等諸多病理產物，阻塞清竅，清竅失養，從而造成癡呆的發生。楊氏[3]認為本病的病機為本虛標實之證，臨床上正氣虧虛多以命門火衰、肝腎陰傷、心脾兩虛、髓海不足等證為主要特點，從而導致清竅失養。實則多以氣機郁滯、痰瘀互結、風火上擾等阻塞腦竅，閉阻腦絡等為主要特點。虛實互根，互為因果。從而導致癡呆的發生。現總結歷代古典醫籍中關于AD的相關論述分述如下。

2.1老年性癡呆與腎精不足的關系探討腦為奇恒之腑之一，其內藏元神，乃神機之變也，為一身之大主，由骨髓匯聚而成。髓者，為人體最為精微的物質，其生成一來源于先天父母之生殖之精，匯聚于腎，經腎氣化而生髓，填充于腦，則人有了初步認識世界的物質基礎。正如《 靈樞·海論》：“ 腦為髓之海。” 《素問·五藏生成篇》 曰：“諸髓者，皆屬于腦。”其生成之二則來源于后天飲食所化生的水谷之精，借此來不斷充養腦髓，使其發揮正常“神”與“智”的功能。稟受于父母的先天之精是人身最初形成的原動力，而后天水谷之精則是人體生長、發育的重要源泉。然二者雖來源不同，但同歸腎中，故曰腎藏精而生髓，而腦則為髓之大匯，主控神明。故腎精充盛，則腦聰目明。誠如《靈樞·海論》所言：“髓海有余, 則輕勁多力, 自過自度。”反之則“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”AD是人體老年階段才會發生的病理改變，其兩個非常突出的特點就是老年階段發病與神志的異常為表現，因此對于其病機的認知也必須以人體生、長、壯、老、已等自然規律作為基本出發點，進行闡明，《靈樞·天年》 曰：“ ……九十歲，腎氣焦， 四臟經脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”由此可見其病位雖然在腦，但與五臟的日漸虛衰密切相關，其中腎中精髓不足，腦失所養是其發病的基本機理。[4]腎精充足，則聽覺靈敏、視物清楚、思維敏捷、記憶力佳。反之則聽力減退、視覺模糊、思維遲鈍、記憶力差。

此外，腎司氣化，腎陽不足，氣化無力，水濕蓄積而成痰飲，或陰虛火旺，煉液為痰，痰飲等穢濁之氣隨氣機升降而下襲陰位，上蒙清竅，阻塞腦絡，則可見頭暈、呆鈍、健忘，甚者可見癲狂、打人毀物等。而臨床實踐以及實驗研究亦表明采用補腎填精的方法治療AD確實能夠改善患者的認知水平以及在一定程度上糾正異常的行為狀態。[5-6]綜上所述，年老臟氣虧虛，腎精不足，腦髓失養是AD的基本發病機制。而通過大補腎氣、益精填髓的方法治療AD則是臨床上的最基本法則之一。[7]

2.2老年性癡呆與中氣不足的關系探討脾胃為后天之本，氣血生化之源，精血又可互化，不斷充養五臟六腑、奇恒之腑、四肢百骸。《素問·經脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《 素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾胃位于中焦，主受納、腐熟水谷，化生精微物質，不斷滋養全身。《靈樞·動輸》云：“足之陽明何因而動？岐伯曰：胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系入絡腦，出額下客主人……”脾胃化生之精微物質除了供應肌體日常活動所需外，其剩余的部分則通過經脈向上灌注于腦，填充腦髓，使其發揮正常的主神、智作用。因此脾胃與AD的關系之一則表現為脾胃生化氣血，通過經脈絡屬使其源源不斷地充養腦髓，不使腦神失用。另一方面，則主要表現為脾胃在痰濁生成中的作用與AD的發生發展關系上，人的生長過程從臟腑功能的角度來講，其實就是一個由盛到衰的漸進過程，在生命的老年階段，臟腑元氣虧虛，功能減退，而尤以脾胃的衰敗為突出表現。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。”因此五臟的衰敗伊始是從足太陰與足太陽開始，脾胃衰敗，脾失健運，飲食水谷化生不利，則生痰生濕，痰濁等穢濁之邪隨氣機的上升則上蒙清竅，阻塞清氣的升發，腦竅失養，日久則形成癡呆之證。此外，作為氣機升降的樞紐與動力源泉，脾胃虧虛，全身之氣失去推運血液運行的基本作用，則可形成瘀血，日久往往可見痰瘀互結之證。由此可見脾胃在AD的發生、發展過程中亦起到了相當重要的作用。證之臨床，亦有人提出脾胃的衰敗是癡呆的核心病機關鍵，并貫穿疾病始終，采用健脾燥濕滌痰、活血開竅醒神的方法可以提高臨床療效的事實也反證了以上的學術觀點。[8]

2.3老年性癡呆與肝失疏泄的關系探討人類的情感活動無不與肝的疏泄功能有關，《素問·六節藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也。”“其在志為怒。”以上論述都提示肝的生理功能正常與否與情感活動密切相關。臨床上AD患者除了記憶力減退和智能障礙外，尚且常表現出一系列精神心理等負面情緒，諸如焦慮、抑郁、狂躁、情感淡漠等癥狀。[9]目前有部分研究提示焦慮、抑郁等負面情緒在老年群體中可能是AD的早期臨床表現或者重要危險因素之一。[10]此外，有研究也表明焦慮、抑郁等負面情緒能夠增加AD的患病風險。[11]而以上這些不良情感狀態的產生在中醫學理論體系中均與肝的功能密切相關。肝者，屬木，性喜調達而惡抑郁，能夠舒暢全身氣機，誠如朱丹溪所言：“司疏泄者，肝也” “氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”肝失疏泄，則全身氣機升降失常，氣機郁結，患者往往產生悲觀情緒，《醫碥》曰：“郁則不舒，則皆肝木之病矣。”反之，若患者情緒過于低沉，也往往導致肝氣郁滯，兩者相互影響，互為因果。另一方面肝氣郁久往往容易克伐脾土，導致肝郁脾虛之證，脾虛則生痰生濕，蒙蔽清竅，阻遏清陽之氣濡養腦髓。此外，肝氣郁滯則全身之氣機皆郁滯，郁則不通，不通則瘀血生，隨氣機升降而逆亂人體，唐容川在《血證論》中說：“肝屬木，木氣沖和發達，不致遏郁，則血脈得暢。”可見肝氣郁滯則血脈不暢，“脾氣散精”無門，日久則髓減腦消、神機廢用發為癡呆。臨床研究亦證實采用疏肝行氣、活血開竅的治則治療老年性癡呆具有良好的臨床療效。[12]

2.4老年性癡呆與心氣虧虛的關系探討心是五臟六腑之大主，是人體生命活動的主宰，因此《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”因此，心者不僅主宰生命，也同時主宰神明。老年性癡呆雖然病位在腦，但與心密切相關，心的生理功能大致可以分為主血脈與主神明兩個方面，若心氣虧虛，無力推動血行，則血脈不通，血脈不通則神明失養，日久發為呆病，正如《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”此外心氣虧虛，君火無力溫煦脾胃的水谷之精，造成精血虧虛，日久也是造成髓減的一個重要方面。張錫純在《醫學衷中參西錄》中云：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心。”若心氣虧虛，則神明之用廢，體用互為根基，則神明之體就會失去正常的生理功能，發生癡呆。此外，《素問》曾言：“邪之所湊，其氣必虛。”在心氣虧虛的情況下，痰濁、瘀血等病理產物往往容易客于心竅，阻塞心脈，則神明無主，心衰而五臟六腑皆衰敗，造成神機受損，發為癡呆。

2.5老年性癡呆與肺氣虧虛的關系探討在中醫古典醫籍與現代名家醫療經驗中關于AD與肺氣關系的探討并不多，然而肺在AD的發生、發展中同樣具有相當重要的作用，《靈樞·天年》曰：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”中醫五臟稱之為五神臟，肺內藏魄，由此可見肺在癡呆癥狀產生機制當中發揮著一定的作用。肺者，主氣，司呼吸，完成體內代謝濁氣的釋放與自然界清氣的吸收，從而保證大腦的營養物質供應，完成肌體內的新陳代謝。若肺氣虧虛，主氣無力，則濁氣無法排出，蓄積體內，蒙閉腦竅，引起記憶力的減退、認知功能降低、言語缺失、人格改變等。此外《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”五臟內藏精微，發揮其正常的生理功能，在其正常的代謝過程中產生的糟粕必須通過魄門的正常啟閉以達到排泄廢物、受納精微的作用。若代謝廢物不能及時排出體外，日久蓄積化毒，毒邪內擾清空，可使腦功能受損，出現一系列神經系統癥狀。《靈樞·大惑論》曰：“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也。”心肺氣虛，大小腸傳導無力，導致濁氣無法及時傳導于外，內迫于心肺，濁氣隨氣機升降而蒙蔽清竅，阻礙清陽之氣，則可發生智力與認知障礙、人格的改變等。國內也有相關報道證實，[13]采用調理肺氣對于改善老年癡呆患者具有一定的臨床療效。

3　結語

老年性癡呆是臨床上常見病、多發病，給社會、家庭都帶來了嚴重的經濟與心理負擔，中醫學治療本病歷史悠久，其采用五臟整體觀念的辨證論治體系在臨床上取得了良好的效果。老年性癡呆雖然病位在腦髓，但是與五臟密切相關，其發病伊始在于腎虛精虧，精不養髓，隨著先天元陰元陽的衰敗，進而影響后天之本，水谷之精化源亦不足無法充養腦髓，發生腦髓的衰減，此外心腎不交，神失所主，肝火上炎擾竅都是加速“髓減腦消”病理過程的重要因素，日久臟腑機能失調，則會產生痰、濕、瘀、毒等內生濁毒，迫損與阻塞腦絡，髓海精微不固，產生腦消的病理改變。

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(2016-07-05收稿)

謝寧，男，教授，博士，博士研究生導師。

R256.23

A

1007-5615(2016)03-0058-04

*國家自然科學基金資助項目：No.81573863