夜間膝踝足矯形器治療痙攣型雙癱患兒的療效觀察

葉長青，許晶莉，高晶，姚雪

痙攣型雙癱是最常見的腦癱類型，約占腦癱總數的40%～50%。痙攣型雙癱患兒由于肌張力增高，受累肌肉關節活動范圍變小，導致姿勢異常及運動障礙。目前，主要采用以運動療法為主的綜合康復措施，矯形器的應用是其中一個重要組成部分[1]。但是，對于腦癱患兒矯形器的裝配及使用，往往局限于日間，在夜間，腦癱患兒未得到適用的矯形器進行姿勢管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2015年12月在廣州市小兒腦性癱瘓康復研究中心進行康復的痙攣型雙癱患兒60例，均符合2014年4月第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議通過的診斷標準[2]。60例隨機分為2組。①觀察組30例；男16例，女14例；年齡(3.78±0.57)歲；粗大運動功能分級(Gross Motor Function Classification，GMFCS)：Ⅰ級2例，Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；改良Ashworth分級：1級4例，2級11例，3級15例。②對照組30例；男17例，女13例；平均年齡(3.43±0.45)歲；GMFCS：Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例；改良Ashworth分級：1級4例，2級9例，3級17例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患兒均接受常規康復訓練：①運動療法：采取以Bobath療法為主的神經發育學療法，包括抑制手技、促通手技、刺激本體感受器和體表感受器手技等。每次40min，每天1次，連續3個月；②作業療法：包括正常姿勢保持訓練、上肢運動功能訓練、認知功能訓練、日常生活活動能力訓練等。每次40min，每天1次，連續3個月。觀察組患兒于每天夜間入睡前穿戴由我校自主研發的NKAFO。該矯形器由醫用高分子聚乙烯材料制成，主要由雙側膝踝足矯形器(Knee Ankle Foot Orthoses，KAFO)及在大腿部將左右矯形器鏈接起來的支條構成。KAFO的制作，在矯正內翻、外翻足的同時，按照患兒肌張力增高的程度將踝關節固定于背屈10°、15°，20°的位置；將膝關節固定于伸展0°的位置；支條鏈接雙側矯形器，在大腿部用一可調長度金屬材料的支條將雙側KAFO鏈接，使每側髖關節處于外展20°的位置；穿戴方法，在使用前，詳細向家長介紹矯形器的結構和功能，指導正確的穿戴方法。首先一手固定患兒腳掌使足背屈，另一手托著小腿放于腳托內，注意足跟要緊貼腳托。然后再將膝部伸展放于矯形器內，使膝關節后部緊貼矯形器。全下肢放入矯形器后，粘貼魔術貼。待雙側下肢穿好后，調節支條，使髖關節外展。穿戴1h后，將矯形器取下，30min后重新穿戴，共穿戴3h，連續穿戴3個月。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療3個月后，由一位治療師采用改良Ashworth分級，分別測量患兒髖、膝、踝關節活動度，測量指標為足背屈角、腘窩角、股角，以了解患兒肌張力的改善程度[3]；由一位治療師采用粗大運動功能評定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)，進行粗大運動功能評估[4]。

2 結果

治療3個月后，2組患兒下肢關節活動度及GMFM評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1～2。

組別時間下肢關節活動度(°)足背屈角腘窩角股角GMFM(分)對照組治療前-18.84±1.72120.15±20.5680.15±9.4147.29±10.96(n=30)治療后-10.19±0.75a135.81±12.95a92.25±10.31a59.98±12.64a觀察組治療前-19.53±1.88125.99±17.5276.18±9.7946.15±16.01(n=30)治療后-5.69±0.85ab136.10±19.64ab100.87±16.49ab71.85±16.60a

與治療前比較，aP<0.05與對照組比較，bP<0.05

3 討論

痙攣型雙癱主要損傷部位是錐體系，由于牽張反射亢進，肌張力持續增高，導致活動受限、關節活動范圍減小及異常的姿勢和運動模式，后者在下肢表現得尤為明顯。下肢的異常姿勢主要表現為尖足，足內、外翻，膝關節屈曲或過伸，髖關節屈曲、內收、內旋等。我們發現，這些異常姿勢不僅出現在日間，患兒夜間處于睡眠狀態下依然存在。但是，在夜間出現的異常姿勢難以引起家長和治療師的重視，往往得不到合理的姿勢糾正和管理。

目前，下肢矯形器已在腦癱兒童中廣泛應用，對其下肢異常姿勢起到了很好的糾正作用[3]，但是臨床常用的下肢矯形器都是在患兒站立，步行時穿戴[4]，尚少有矯形器來系統地管理、控制腦癱患兒夜間的異常姿勢[5]。研究發現，NKAFO(KAFO，將膝、踝關節固定于0°的位置，未將髖關節外展)可以有效地改善關節活動范圍，有助于運動功能提高[6]。王金寧[7]發現患者穿戴1周后踝關節活動范圍即明顯改善。周陶成[8]發現配戴該矯形器能夠更加有效減輕尖足異常姿勢，維持時間更持久。但是，腦癱患兒夜間適用的、于臥位上可起到持續改善下肢關節活動范圍作用下肢矯形器，國內外尚未見報道。基于上述背景，為了使腦癱患兒雙下肢在晚間睡眠時也能保持正常的姿勢,同時被動牽拉痙攣的肌腱，我們自主研發了腦癱兒童NKAFO。本研究發現，NKAFO可以改善痙攣型雙癱患兒下肢關節活動范圍及粗大運動功能，這可能和以下因素有關：①持續牽拉跟腱及小腿三頭肌。腦癱患兒尖足源于腓腸肌過度緊張，腓腸肌是跨過膝關節和踝關節的雙關節肌，理論上講，對腓腸肌這一雙關節肌的牽拉應該使用在膝伸展位上限制踝關節跖屈的長下肢矯形器，據此，我們制作的矯形器也跨過了膝關節和踝關節，以使腓腸肌得到最大限度的伸展；將踝關節固定于背屈的位置，對跟腱及小腿三頭肌起到了持續牽伸的作用，并且促進足背屈功能的發育。②伸展膝關節。將膝關節固定于伸展的位置，不僅直接地抑制了膝關節屈曲、促進膝關節伸展能力，而且，正如前所述，由于腓腸肌為雙關節肌，在膝關節伸展位上牽伸，能夠更加有效地抑制踝關節跖屈。③糾正內、外翻足。為了增加側方矯正力量，取該矯形器的石膏陰模后，對于患兒足部出現的內、外翻畸形，在小腿殼板的踝上部位加用硅膠制成的均壓墊，外翻足的均壓墊加在內側，內翻足的均壓墊加在外側，從而控制了距下關節的內、外翻活動，使其保持在中立位。④抑制髖關節內收，促進髖關節外展。本矯形器在大腿部用金屬支條鏈接雙側KAFO，將每側髖關節固定于外展20°的位置，其作用是持續牽拉痙攣的內收肌，改善下肢內收、交叉的狀態，促進髖關節外展[9]。⑤肌肉痙攣及關節活動受限阻礙了腦癱兒童運動功能的康復，長時間配戴NKAFO，對痙攣肌持續牽伸，從而緩解肌緊張，擴大關節活動范圍(如前述)，使下肢髖、膝、踝關節保持于正確的力線體位，增強了下肢主要關節的穩定性，有助于抑制關節的變形及異常運動模式，促進運動功能的康復。

綜上所述，我們發現，NKAFO用于治療痙攣型雙癱患兒療效顯著。對于痙攣型雙癱患兒，在常規康復訓練的基礎上配戴NKAFO，能夠取得更好的康復效果，值得臨床推廣應用。

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