內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持對危重患者營養狀況的改善作用

廖利春，駱國才，黎慧霞

(1.深圳市坪山新區婦幼保健院消化內科，廣東 深圳 518122；2.深圳市龍崗區坪地人民醫院消化內科，廣東 深圳 518121)

內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持對危重患者營養狀況的改善作用

廖利春1，駱國才2，黎慧霞1

(1.深圳市坪山新區婦幼保健院消化內科，廣東 深圳 518122；2.深圳市龍崗區坪地人民醫院消化內科，廣東 深圳 518121)

目的 觀察內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持對危重患者營養狀況的改善效果。方法 將2012年12月至2014年12月在我院及協作單位接受治療的160例危重癥患者納入研究，按隨機數表法分為觀察組79例和對照組81例，分別接受內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持和鼻胃管鼻飼胃腸內營養支持，連續治療2周后，比較兩組患者的體質量指數(BMI)、白細胞、血紅蛋白、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、CD3+、CD4+、CD8+，以及并發癥等指標。結果 治療后觀察組的BMI、血紅細胞、血清前白蛋白、白蛋白高于對照組[(19.33±1.84)kg/m2vs(18.67±1.56)kg/m2；(99.5±12.4)個/L vs(92.4±12.7)個/L；(246.2±26.3)g/L vs(225.7±29.9)g/L；(38.7±4.1)g/L vs (36.1±3.8)g/L]，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而白細胞、CD8+明顯低于對照組[(7.32±1.32)個/Lvs(8.45±1.84)個/L；(24.84±4.08)個/μL vs(28.44±4.07)個/μL]，差異均有統計學意義(P＜0.05)；在淋巴細胞、CD3+、CD4+方面，觀察組明顯高于對照組[(2.92±0.57)個/L vs(2.32±0.62)個/L；(67.84±8.33)個/μL vs(62.17±5.48)個/μL；(42.36±6.11)個/μL vs (36.18±4.92)個/μL]，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組并發癥發生率為20.3%(16/79)，明顯低于對照組的50.6%(41/81)，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 與傳統鼻飼管胃腸內營養支持方式相比，內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持對改善危重患者營養狀況的有效性和安全性更為顯著，值得臨床推廣應用。

內鏡下胃造瘺；腸內營養；危重癥；營養

對于嚴重創傷、長期昏迷而無法正常進食或接受全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)的患者來說，營養嚴重不足或胃腸內環境紊亂造成的腸黏膜萎縮、腸絨毛減少甚至潰瘍可嚴重影響患者恢復進程[1]。全腸內營養支持(total enteral nutrition，TEN)以其安全、經濟和近似生理結構的優點，逐漸受到臨床醫師的青睞[2]。鼻飼方式易出現誤吸造成吸入性肺炎，拔管率較高，不利于長期腸內營養，傳統胃造瘺腸內營養需開腹，創傷較大，不符合現代微創，精準的醫療模式。近年來，內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)在我國開展逐漸普遍，該技術無需外科手術及麻醉，相對無創，應用前景廣泛[3]。本研究擬通過對傳統腸內營養支持方式(鼻飼法)和PEG對危重癥患者營養改善和并發癥情況進行對比，以期對臨床工作提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月至2014年6月于我院及協作單位接受治療且符合納入和排除標準的無法自主進食者164例危重癥患者納入研究。按隨機數表法將患者分為觀察組79例和對照組81例，觀察組接受內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持，對照組接受鼻胃管鼻飼胃腸內營養支持。(1)納入標準：入院前胃腸功能正常，由于各種原因造成經口進食困難的危重癥患者；承諾堅持至少隨訪6個月；向患者詳細交代手術風險、權利和義務后，簽署知情同意書。(2)排除標準：嚴重門脈高壓，肝腎功能不全者；上消化道梗阻，胃部腫瘤患者；伴發急性梗阻性化膿性膽道感染(AOSC)、急性胰腺炎患者；出血傾向明顯者；拒絕接受有創治療或拒絕簽署知情同意書者。

1.2 營養支持方法

1.2.1 觀察組 患者取平臥位，碘伏消毒、鋪巾。將胃鏡安全置入預定區域，調整胃鏡光源至理想穿刺部位。1%利多卡因麻醉滿意后，于光源位置切開皮膚約0.5 cm，將套管針于光源旁0.2 cm處先斜形刺入組織內，后垂直刺入胃內，確認套管針置入預定位置后，取除針芯，將環形導絲插入原針芯處，將胃鏡和導絲共同退出。于腹壁牽引導絲，將造瘺管自口腔、食管、賁門直達胃內，使造瘺管蘑菇片與胃壁緊密貼合，用繃帶于腹壁固定造瘺管。術后8～10 h若無不良反應產生則可注入少量食物，注入量由少到多，第1次100～150 mL，后逐漸增大至300～500 mL，每日注入3～5次。

1.2.2 對照組 患者取仰臥位，將鼻腔內部異物徹底清除，將鼻胃管經鼻腔緩慢插入，直至插入50～60 cm鼻飼管，估計進入胃內時，經胃管注入20 mL左右空氣，若由預先放置于上腹壁的聽診器中聞及氣過水音時，可確認鼻胃管已安全置入胃內。術后12 h若無不良反應，可注入少量流食，每次約注入流食400 mL，每日注入3～5次。

1.3 觀察指標 采用上述兩種營養支持方式，對危重癥患者連續治療2周后，分別記錄治療前后兩組患者的體質量指數(BMI)，白細胞，血紅蛋白，血清前白蛋白，白蛋白，淋巴細胞計數，CD3+，CD4+，CD8+，并發癥等指標，并對各組指標進行對比分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者治療前的營養指標和免疫指標比較 兩組患者治療前的BMI、血紅蛋白、血清前白蛋白、白蛋白等營養指標和白細胞、淋巴細胞計數，CD3+，CD4+，CD8+免疫指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療后的營養指標和免疫指標比較 治療后，觀察組患者的BMI、血紅細胞、血清前白蛋白及白蛋白共4項營養指標均明顯優于對照組，白細胞、淋巴細胞、CD3+、CD4+及CD8+共5項免疫指標均顯著優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前的營養指標和免疫指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前的營養指標和免疫指標比較(±s)

組別觀察組(n=79)對照組(n=81) t值P值BMI (kg/m2) 18.3±1.56 18.34±1.42 2.48 0.47血紅細胞(個/L) 90.7±13.9 90.2±15.3 3.48 0.54血清前白蛋白(g/L) 190.5±34.1 187.5±35.4 12.74 0.25白蛋白(g/L) 31.2±2.8 30.8±3.3 2.87 0.34白細胞(個/L) 8.97±1.53 9.01±1.45 2.25 0.74淋巴細胞(個/L) 1.48±0.51 1.52±0.48 1.44 0.42 CD3+(個/μL) 61.44±6.01 62.84±6.23 3.47 0.57 CD4+(個/μL) 34.12±5.03 34.47±4.28 1.36 0.52 CD8+(個/μL) 30.91±3.43 31.05±3.57 2.08 0.37

表3 兩組患者治療后的營養指標和免疫指標比較(±s)

表3 兩組患者治療后的營養指標和免疫指標比較(±s)

組別觀察組(n=79)對照組(n=81) t值P值BMI (kg/m2) 19.33±1.84 18.67±1.56 2.17＜0.05血紅細胞(個/L) 99.5±12.4 92.4±12.7 6.74＜0.05血清前白蛋白(g/L) 246.2±26.3 225.7±29.9 11.47＜0.05白蛋白(g/L) 38.7±4.1 36.1±3.8 3.73＜0.05白細胞(個/L) 7.32±1.32 8.45±1.84 1.76＜0.05淋巴細胞(個/L) 2.92±0.57 2.32±0.62 0.87＜0.05 CD3+(個/μL) 67.84±8.33 62.17±5.48 5.58＜0.05 CD4+(個/μL) 42.36±6.11 36.18±4.92 8.54＜0.05 CD8+(個/μL) 24.84±4.08 28.44±4.07 3.53＜0.05

2.4 兩組患者的并發癥比較 兩組患者均未出現導管阻塞、腹膜炎、導管泄漏等情況。并發癥主要局限于腹瀉、嘔吐、吸入性肺炎和鼻黏膜損傷等，且觀察組并發癥發生率為20.3%(16/79)，明顯低于對照組的50.6%(41/81)，差異有統計學意義(χ2=12.54，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

腸內營養對無法正常進食的危重癥患者來說是維持營養供應的主要治療方法，可為患者提供蛋白質、脂質、糖類和必要維生素等，使患者增強抵抗力，促進機能恢復以縮短康復時間。傳統常用鼻飼胃腸內營養方式，該方法雖然簡便、有效，費用低廉，但該方法造成鼻黏膜損傷、上消化道潰瘍、吸入性肺炎和醫源性損傷的概率較高，對患者健康造成的二次損傷較大，不利于危重癥患者快速脫離危險[4]。因此，探尋一種更為有效且安全性更高的腸內營養治療手段具有重要意義。PEG已廣泛應用于國外營養支持領域，Hirao等[5]對重度顱腦損傷患者使用PEG僅10 d后，患者血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白等指標即可取得明顯改善。Oterdoom等[6]研究發現PEG療法較之單純鼻飼營養支持來說，可明顯提高患者淋巴細胞數目，免疫蛋白含量，進而提高患者免疫能力。

本研究中，與鼻飼法相比，接受PEG療法的患者在BMI、血紅蛋白、血清前白蛋白、白蛋白方面具有明顯改善。尤其是血清前白蛋白方面，觀察組比對照組高9%左右，對危重癥患者來說具有重要意義。至于免疫力改善方面，PEG組在淋巴細胞計數，CD3+，CD4+，CD8+方面較鼻飼法均具有明顯改善，與Oterdoom等[6]研究結果相似。PEG療法明顯的原因可能為胃造瘺法使用的管腔較粗，可以接受富含纖維素等相關食物，營養更為均衡；其次胃造瘺術實施過程中為定點精確操作，減少了對消化道黏膜的損傷，更加有利于相關食物的消化與吸收[7]。在PEG安全性方面，本研究發現經內鏡胃造瘺術胃腸內營養支持的并發癥概率僅為20.3%，且多局限于誤吸、腹瀉和嘔吐等方面。此不良反應多為營養液輸入速率和配備比例不適于患者有關，經簡單的調整即可治愈，具有較高的安全性。

本研究尚有幾點局限性：(1)納入病例相對較少。(2)本研究仍為單中心調查，具有較強的地域性，下一步應進行多中心調查，降低各種偏倚。(3)本研究所納入的觀察指標仍不夠全面，例如血漿脂多糖、D-乳酸濃度和尿乳果糖/甘露醇比值等尚未納入研究，下一步的研究中將對上述指標進行精確比較，以便對PEG療法進行更為科學的評估。

綜上所述，與傳統鼻飼管胃腸內營養支持方式相比，內鏡下胃造瘺術胃腸內營養支持對改善危重患者營養狀況的有效性和安全性更為顯著，值得臨床廣泛推廣。

[1]郭宏興,高珂,陳曦,等.經皮內鏡下胃造瘺在鼻咽癌患者腸內營養的應用[J].廣州醫藥,2014,45(2):29-31.

[2]于劍鋒,郝建宇,郎海波,等.經皮內鏡下胃造瘺術患者早期喂養的臨床探討[J/CD].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(20): 9103-9106.

[3]盧杰夫,黎波,彭卓崳,等.經皮內鏡下胃造瘺術后的腸內營養62例[J].世界華人消化雜志,2010,18(29):3140-3143.

[4]陳春香.經皮內鏡下胃造瘺術在危重患者腸內營養中的應用及護理[J].南華大學學報(醫學版),2009,37(5):616-617.

[5]Hirao A,Abe K,Takayama K,et al.Heterogeneity of patients receiving artificial nutrition in Japanese psychiatric hospitals:a cross-sectional study[J].Psychogeriatrics,2016,doi:10.1111/psyg.12173 [Epub ahead of print].

[6]Oterdoom LH,Goet JC,Jacobs MA,et al.Ultra-thin caliber endoscopes in daily practice:uses for therapeutic application and beyond on the basis of review of 1028 procedures[J].Endosc Int Open, 2015,3(5):E400-E404.

[7]陳澤英,陳芳.腸內營養對食管癌同期放化療患者營養狀況及不良反應的影響[J].海南醫學,2012,23(20):50-52.

Improving effect of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on nutritional status of critically illpatients.

LIAO Li-chun1,LUO Guo-cai2,LI Hui-xia1.1.Department of Internal Medicine,Shenzhen Pingshan New District Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen 518122,Guangdong,CHINA;2.Department of Internal Medicine, the Pingdi People's Hospital of Longgang District,Shenzhen 518121,Guangdong,CHINA

Objective To discuss the effect of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on improving nutritional status,and provide theoretical basis for clinical work.Methods A total of 160 cases of critically ill patients hospitalized from December 2012 to December 2014 in our department,were selected as the study objects.According to the random number table,these patients were divided into experimental group(n=79)and control group(n=81), and respectively received enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy and nasogastric tube intestinal nutrition support.After continuous treatment for two weeks,body mass index(BMI),white blood cell,hemoglobin,serum albumin,albumin,lymphocyte count,CD3+，CD4+，CD8+and complication indexes of each group were observed and compared.Results After the treatment,BMI,red blood cell,serum pre albumin,albumin in the experimental group[(19.33± 1.84)kg/m2,(99.5±12.4)/L,(246.2±26.3)g/L,(38.7±4.1)g/L,respectively]were significantly higher than those in the control group[(18.67±1.56 kg/m2,(92.4±12.7)/L,(225.7±29.9)g/L,(36.1±3.8)g/L,respectively](P＜0.05).However, white blood cells and CD8+in the experimental group[(7.32±1.32)/L and(24.84±4.08)/μL]were significantly lower than those in the control group[(8.45±1.84)/L and(28.44±4.07)/μL](P＜0.05).Lymphocyte,CD3+and CD4+in the experimental group[(2.92±0.57)/L,(67.84±8.33)/μL,(42.36±6.11)/μL,respectively]were significantly higher than those in the control group[(2.32±0.62)/L,(62.17±5.48)/μL,(36.18±4.92)/μL,respectively](P＜0.05).The incidence rate of complications in the observation group and control group were respectively 20.3%(16/79)and 50.6%(41/81),and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Compared with the traditional nasogastric tube enteral nutrition support mode,the effectiveness and safety of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on improving nutritional status of critically ill patients are more significant,which is worth widely using in clinical practices.

Endoscopic gastrostomy;Enteral nutrition;Critically ill;Nutrition

R459.3

A

1003—6350（2016）15—2460—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.016

2016-02-20)

廣東省深圳市龍崗區科技創新局2013年度資助項目(編號：YS2013207)

廖利春。E-mail：2013207ys@126.com