完全胸腹腔鏡聯合McKeown根治術治療食管癌的近期療效觀察

高炳玉，吳毓優，劉玉，鄭立平

(海南醫學院附屬醫院腫瘤研究所，海南 海口 570102)

完全胸腹腔鏡聯合McKeown根治術治療食管癌的近期療效觀察

高炳玉，吳毓優，劉玉，鄭立平

(海南醫學院附屬醫院腫瘤研究所，海南 海口 570102)

目的 評價完全胸腹腔鏡聯合McKeown根治術治療食管癌的近期療效。方法 2014年10月至2015年10月我院收治的80例食管癌患者按照隨機數表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組患者行完全胸腹腔鏡聯合McKeown食管癌根治術治療，對照組患者行腹腔鏡聯合上腹、左頸切口McKeown食管癌根治術治療，比較兩組患者的手術情況、住院費用以及近期治療效果。結果 觀察組患者腹部手術術中出血量和術后24 h VAS評分分別為(101.2±35.6)mL、(1.0±0.8)分，對照組為(132.5±46.7)mL、(2.5±1.5)分，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組住院費用為(58 422.0±16 143.6)元，對照組為(52 142.2±11 002.3)元，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術后合并癥發生率和呼吸系統并發癥發生率分別為30.0%(12/40)、12.5%(5/40)，較對照組的52.5% (21/40)、37.5%(15/40)顯著降低，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 完全胸腹腔鏡聯合McKeown根治術治療食管癌安全可行，近期效果滿意。

胸腔鏡；食管癌；腹腔鏡；McKeown食管癌根治術；近期療效

食管癌是腫瘤科常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率位居全球腫瘤的第八位和第六位，全世界每年新發的食管癌患者約30萬，其中我國食管癌的發病率約占1/3，其死亡率僅次于肺癌[1]。目前手術治療仍是食管癌的主要治療手段，傳統開胸或開腹手術治療對機體結構破壞大，恢復慢，嚴重影響患者預后。研究指出，微創McKeown食管癌根治術可有效減少患者手術創傷，改善患者預后[2]。本研究將其應用于食管癌患者治療，觀察其在食管癌患者治療中的近期效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月在我院住院行手術治療的80例食管癌患者。(1)納入標準：均經病理學證實為食管癌；胸腹部增強CT掃描顯示，腫瘤無明顯外侵，無遠處轉移無法手術根治患者；術前ASA分期Ⅰ～Ⅲ期；KPS評分≥60分；(2)排除標準：術前檢查提示腫瘤遠處轉移患者；合并凝血功能障礙者。將80例患者按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各40例，觀察組中男性26例，女性14例；年齡28～72歲，平均(58.35±10.72)歲；病變部位：上段6例，中斷25例，下段9例；ASA分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期6例。對照組中男性25例，女性15例；年齡31～75歲，平均(59.83±11.75)歲；病變部位：上段5例，中斷24例，下段11例；ASA分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。組間患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者行完全胸腹腔鏡聯合McKeown食管癌根治術。患者取左側臥位前傾30°，給予單肺通氣。選擇腋前線第4肋間約1.5 cm切口作為主操作孔，第7肋間1 cm切口作為鏡孔，置入套管針，充入二氧化碳建立人工氣腹(7～8 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)，肩胛線與腋后線之間的第8肋間作1.5 cm切口為輔助操作孔。在內鏡下，用超聲刀和電鉤對胸段食管游離，游離從奇靜脈弓處開始，一直游離到食管至食管裂孔處，游離完成后，繼續游離食管上段并行縱膈淋巴清掃。完成胸部手術后，患者取仰臥位，頭部偏向右方充分暴露左頸，建立人工氣腹，臍下1 cm處作長為1 cm左右的切口作為觀察孔，探查腹部有無粘連，將床頭抬高，取頭高腳低位，選擇劍突下做長度為0.5 cm的切口，肋弓交界外側1 cm左右做0.5 cm切口，臍水平線與右側肋弓中間腹直肌外緣處做長度為1 cm切口作為主操作孔，用超聲刀游離胃部，包括胃大小彎、賁門旁以及胃左血管旁淋巴結，用HEMLOCK將胃左血管進行結扎處理，并離斷，游離完成后將沿胃小彎將胃裁成管狀胃，在腹腔鏡直視下完成空腸造瘺后關閉副操作孔。游離食管和胃后，經頸部切口將其拉出，手工全層間斷行端側吻合。

1.2.2 對照組 本組患者行腹腔鏡聯合上腹、左頸切口McKeown食管癌根治術，胸部操作和頸部操作同觀察組，腹部操作時，取上腹部正中作長度為10～12 cm切口，游離胃和淋巴清掃同觀察組，管狀胃采用CIA100 mm，并放置空腸營養管。

1.3 觀察指標 在患者術后6 h、24 h，應用VAS評分法(視覺模擬評分法)評估患者的疼痛程度，評分為0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重。觀察、記錄兩組患者的術中腹部出血量、腹部手術時間、術后ICU時間、腹腔引流時間、術后住院時間、住院費用、淋巴結清掃數量、術后淋巴結轉移率以及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組患者術中腹部出血量較對照組明顯減少，住院費用較對照組明顯提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組淋巴結轉移率為40.00%，與對照組的45.00%比較差異無統計學意義(χ2=0.5115，P＞0.05)；兩組腹部手術時間、術后ICU時間、腹腔引流時間、術后住院時間以及淋巴結清掃數量與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 合并癥發生情況 觀察組患者的呼吸系統并發癥為12.5%(5/40)，明顯低于對照組的37.5% (15/40)，差異有統計學意義(χ2=16.666 7，P＜0.05)；術后合并癥發生率為30.0%，明顯低于對照組的52.5%，差異有統計學意義(χ2=10.444 9，P＜0.05)，見表2。

2.3 術后VAS評分 兩組患者術后6 h的VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組術后24 h的VAS評分與對照組比較明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的一般手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般手術情況比較(±s)

組別觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值術中腹部出血量(mL) 101.2±35.6 132.5±46.7 3.371 1 0.001 2腹部手術時間(min) 65.3±40.5 70.8±42.5 0.592 5 0.555 2術后ICU時間(d) 2.1±2.3 2.0±2.6 0.182 2 0.855 9腹腔引流時間(d) 9.3±6.4 11.5±7.5 1.411 2 0.162 2術后住院時間(d) 11.5±7.3 13.5±7.3 1.225 2 0.224 2住院費用(元) 58 422.0±16 143.6 52 142.2±11 002.3 3.027 1 0.002 4淋巴結清掃數量(枚) 30.4±5.2 31.4±5.5 0.825 6 0.405 9

表2 兩組患者的合并癥發生情況比較[例（%）]

表3 兩組患者術后VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者術后VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值術后6 h 2.5±0.8 2.3±0.9 1.0504 0.2968術后24 h 1.0±0.8 2.5±1.5 5.5805 0.0000

3 討論

對于食管癌患者，完整的食管癌根治術需要行食管次全切除，并行三野淋巴結清掃，可以提高患者5年生存率[3]。當前關于食管癌的手術治療方式主要包括三種，即左側開胸、右側開胸和不開胸三種。不同開胸途徑的具體手術方法也不同。2000年Fernando等[4]對50例食管癌患者首次應用了腹腔鏡聯合食管癌切除手術治療，近期效果滿意。近年來，關于微創腹腔鏡食管癌切除術的安全性和遠期療效也得到證實，并被大多胸外科醫師接受。當前在胸腔鏡輔助食管癌切除術治療中，國內外報道的食管游離和縱膈淋巴結清掃方法差異不大，但是在管狀胃的制作方式和腹部手術路徑的選擇上存在一定差異[5]。當前臨床中對腹腔手術入路的選擇主要有三種方式，包括完全腹腔鏡胃游離、上腹部常規切口胃游離以及手輔助腹腔鏡胃游離[6]。

本研究中，觀察組給予完全胸腹腔鏡聯合McKeown食管癌根治術治療，對照組給予胸腔鏡聯合上腹、左頸切口McKeown食管癌根治術治療，發現觀察組術中腹部出血量較對照組顯著減少，在腹部手術時間上與對照組相當。吳漢然等[7]對46例患者行MILE手術治療，給予42例患者行TLME手術治療，亦發現兩組腹腔鏡手術時間差異不大，MILE組腹中出血量較對照組顯著降低。提示給予完全腹腔鏡聯合McKeown食管癌根治術治療食管癌可顯著降低腹部手術出血量。其原因可能在于腹腔鏡有放大作用，在手術中，手術者可清晰的看到食管和胃周圍的血管，再加上微創手術治療避免開腹，因此腹部手術出血量明顯減少。

當前關于食管癌的腹野淋巴清掃范圍，國內外均公認為以胃癌分級第二站淋巴結的清掃并保留胃右動脈為標準[8]。在本研究中，觀察組在術中對患者的胃大小彎、賁門旁以及胃左血管旁淋巴結進行全面清掃，觀察組淋巴結清掃數目為(30.4±5.2)枚，與對照組的(31.4±5.5)枚比較差異無統計學意義，這與蔡華榮等[9]報道結果一致，提示給予食管癌患者經腹腔鏡腹野淋巴結清掃也可以達到與傳統開放手術相同的效果。

在合并癥的發生率上，觀察組患者在呼吸系統合并癥和總合并癥發生率上均顯著低于對照組。張志鋒等[10]報道開腹手術合并癥發生也較傳統開腹手術治療降低。可能是完全胸腹鏡手術避免了開腹手術和開胸手術，較好的保持的腹壁和胸壁的完整性，因此術后呼吸的影響也較傳統開腹、開胸手術減少。同時，觀察組在術后24 h消失VAS疼痛評分上也較對照組顯著減少，手術切口疼痛減輕后，對患者咳嗽排痰影響小，減少患者術后鎮痛劑的使用量，因此肺功能影響也相應減少。此外，腹腔鏡手術較傳統手術對腹壁和胸壁影響小，也減少了術后腹式呼吸的影響，因此患者術后VAS評分也較傳統開腹手術減少，二者相互影響。

綜上所述，在食管癌的手術治療中，完全胸腹腔鏡聯合McKeown食管癌根治術治療安全可行，其具有腹部出血量少、合并癥發生少以及疼痛輕的優點，近期效果滿意。

[1]陳保富,孔敏,朱成楚,等.腔鏡輔助下McKeown術式切除食管癌507例臨床體會[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(6):334-338.

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[4]Fernando HC,Christie NA,Luketich JD.Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2000,12 (3):195-200.

[5]Willer BL,Worrell SG,Fitzgibbons RJ,et al.Incidence of diaphragmatic hernias following minimally invasive versus open transthoracic Ivor Lewis McKeown esophagectomy[J].Hernia:The Journal of Hernias andAbdominal Wall Surgery,2012,16(2):185-190.

[6]吳漢然,解明然,柳常青,等.完全胸腹腔鏡聯合McKeown術治療食管癌近期結果的回顧性研究[J].中國腫瘤臨床,2014,35(20): 1301-1306.

[7]吳漢然,解明然,柳常青,等.微創Ivor-Lewis術與McKeown術治療胸中下段食管癌近期療效比較[J].中華胸心血管外科雜志,2014, 30(11):649-652.

[8]黃榮惠,丁玉輝,李海英,等.胸腹腔鏡聯合行食管癌切除術的手術護理配合[J].海南醫學,2012,23(1):146-147.

[9]蔡華榮,羽平,周洪,等.胸腹腔鏡聯合食管癌根治術與傳統食管癌根治術同期臨床對照研究[J].第三軍醫大學學報,2014,36(20): 2142-2144.

[10]張志鋒,洪祎純,黃豪達,等.食管癌患者微創與開胸切除術的臨床療效比較[J].海南醫學,2015,26(15):2288-2290.

Short-term curative efficacy of complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy in thetreatment of esophageal carcinoma.

GAO Bing-yu,WU Yu-you,LIU Yu,ZHENG Li-ping.Institute of Oncology,Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the short-term efficacy of complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy in the treatment of esophageal carcinoma.Methods A total of 80 cases of esophageal cancer patients,who admitted to our hospital from October 2014 to October 2015,were divided into the observation group and the control group according to the random number table,with 40 cases in each group.The observation group was treated with complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy,and the control group underwent laparoscopy combined with abdominal,left cervical incision McKeown,esophageal cancer root curettage treatment.The patient's surgery situations,hospitalization expenses and short-term therapeutic efficacy of the two groups were compared.Results There were significant differences between the observation group[(101.2±35.6)mL,(1.0±0.8)]and the control group[(132.5±46.7)mL,(2.5±1.5)]in the abdominal surgery hemorrhage volume and postoperative 24 hours VAS score(P＜0.05);There was significant difference between the observation group[(58 422±16 143.6)yuan]and the control group[(52 142.2±11 002.3)yuan]in the hospitalization expenses(P＜0.05);The postoperative complications incidence rate and respiratory system complication rates of the observation group[30.0%(12/40),12.5%(5/40)],respectively)were significantly lower than those of the control group[52.5%(21/40),37.5%(15/40),respectively],P＜0.05. Conclusion Complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy for the treatment of esophageal cancer is safe and feasible,and its short-term effect is satisfactory.

Thoracocope;Esophageal cancer;Laparoscopy;McKeown esophagectomy;Short-term curative efficacy

R735.1

A

1003—6350（2016）15—2463—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.017

2016-04-05)

吳毓優。E-mail：15218046@qq.com