腹腔鏡肝規則性切除術在肝內膽管結石患者中的應用效果觀察

陳劍雄，許馬川，林良輝

（陽江市人民醫院外二科，廣東 陽江 529500）

腹腔鏡肝規則性切除術在肝內膽管結石患者中的應用效果觀察

陳劍雄，許馬川，林良輝

（陽江市人民醫院外二科，廣東 陽江 529500）

目的 觀察肝內膽管結石應用腹腔鏡肝規則性切除術治療的可行性和效果。方法 回顧性分析我院外二科2011年1月至2013年12月收治的97例肝內膽管結石患者的手術治療情況，其中行腹腔鏡肝規則性切除術42例為觀察組，傳統開腹肝規則切除術55例為對照組，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間、結石清除率等?；颊呔S訪19～60個月，比較兩組患者的結石復發率。結果 觀察組患者術后下床活動時間、術后恢復飲食時間、術后平均住院時間較對照組短，但手術時間較對照組長，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組結石即時清除率和最終清除率分別為92.86%(39/42)和100.00% (42/42)；對照組為94.54%和100.00%(42/42)，差異均無統計學意義(P＞0.05)；97例患者平均隨訪47.9個月，觀察組患者的優秀率和復發率分別為76.19%(32/42)、4.76%(2/42)，對照組為76.36%(42/55)、5.45%(3/55)，差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論 腹腔鏡肝規則性切除術治療肝內膽管結石具有可行性，而且安全微創，可達到開腹手術同樣的效果。

腹腔鏡；肝切除術；肝內膽管結石；可行性；效果

肝內膽管結石的外科治療由于存在復發率高、結石殘余率高、并發癥多等問題，治療難度較大，目前仍是肝膽外科極具挑戰的手術之一[1]。隨著腔鏡技術的發展，其也逐步在肝內膽管結石中應用并取得較好的治療效果。我院近年來對42例肝內膽管結石患者行腹腔鏡肝規則性切除術，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院外二科2011年1月至2013年12月收治的97例肝內膽管結石患者，肝功能Child分級均為A級，患者術前均經超聲、CT檢查確診。其中左肝內膽管合并右肝一、二級肝管及膽總管結石28例，左肝內膽管結石30例，左肝內膽管合并膽總管結石36例，左肝內膽管結石3例，同時合并膽囊結石32例。入院時32例患者合并急性膽管炎，24例合并梗阻性黃疸，17例合并膽囊炎。根據患者手術方法不同分組，行腹腔鏡肝規則性切除術42例為觀察組，其中男性19例，女性23例，年齡32～69歲，平均(46.3±11.2)歲；傳統開腹肝規則切除術55例患者為對照組，其中男性25例，女性30例，年齡33～69歲，平均(47.8±12.6)歲。所有患者肝內膽管結石局限于肝段和肝葉，無法經肝門膽管取凈結石；排除有肝門部膽管狹窄，不需要肝門膽管整形，不伴門脈高壓患者。兩組患者在年齡、性別、結成部位及合并癥等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 32例合并急性膽管炎患者和17例合并膽囊炎患者入院后先給予抗生素治療1周，消除急性炎癥后行手術。

1.2.1 觀察組 本組患者均行腹腔鏡肝規則性切除術，其中40例行左半肝或左肝外葉切除術，手術步驟如下：采用全身麻醉，術前常規腸道準備和胃腸減壓，患者呈頭高腳低仰臥位。不需要肝門阻斷的37例患者采用5孔法操作：①于臍環下10 mm Trocar放置300腔鏡頭，左右鎖骨中線肋緣下約3 cm處分別置入10 mm、5 mm Trocar各1只為主副操作孔，左右腋肋緣下分別置入5 mm Trocar各1只為助手操作孔。5例需行肝門阻斷的患者于劍突下2 cm處置入l0 mm Trocar置入肝門阻斷器。②腹腔鏡下觀察肝臟、膽囊情況，包括有無惡變轉移、膽囊情況及是否合并膽囊結石，并決定是否切除膽囊。③超聲刀離斷肝圓韌帶、左肝三角韌帶，解剖第一肝門。40例左半肝切除患者，游離出肝左門靜脈和動脈左支，鈦夾夾閉后切斷，游離左肝管：12例左外肝切除患者將需要切除的肝段脈于矢狀部解剖分離離清楚后，直接用鈦夾夾閉后離斷。④分離第二肝門，采用頓銳結合分離法，有27例患者在肝左靜脈于肝外分離，用Hemolock夾閉行第二肝門阻斷，13例不能分離的患者則在左肝上緣，鐮狀朝帶左側，將肝組織和左肝靜脈以針線縫扎，如果分離困難，可先不處理，待斷肝時在肝斷面顯露后再用Hemolock夾閉后離斷。⑤切除患肝，留置T管，病肝切除后沖洗肝創面，肝斷面處放置2根JP引流管，切除標本于經擴大左上腹穿刺口取出，縫合切口。2例患者行右半肝切除術，主要步驟同左半肝切除術?；颊咝g后10～13 d T管造影和超聲復查,無結石殘留者拔除T管，有結石殘留的行CT檢查確認，帶T管出院，3個月后再行經T管竇道膽道鏡探查取石。

1.2.2 對照組 采用右上腹“反L”切口，切口長度15～25 cm。電刀常規游離肝葉、肝段，紅色導尿管行肝門血流阻斷，行規則性左(右)半肝切除或規則性肝左(右)外葉切除術。取石和沖洗引流的方法同觀察組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間、結石清除率等。兩組患者均隨訪36～60個月，評價結石復發率。

1.4 療效判定 優：所有癥狀消失，恢復正常工作；良：偶有輕度膽管炎癥狀，但不影響工作；差：癥狀發作頻繁，有時需住院治療，對工作和生活有較多影響[2]。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療相關指標比較 觀察組患者術后下床活動時間、術后恢復飲食時間、術后平均住院時間較對照組短，但手術時間較對照組長，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術中平均出血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療相關指標比較(±s)

表1 兩組患者治療相關指標比較(±s)

組別觀察組(n=42)對照組(n=55) t值P值平均手術時間(min) 206.5±23.4 157.8±20.7 5.251＜0.05術中平均出血量(mL) 92.5±17.6 85.3±14.7 0.820＞0.05術后下床活動時間(d) 1.5±0.3 3.7±0.8 7.281＜0.05術后恢復飲食時間(d) 2.5±0.7 4.2±1.1 5.117＜0.05術后平均住院時間(d) 11.8±2.2 15.9±3.1 9.296＜0.05

2.2 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后均無圍手術期死亡，觀察組發生膽漏2例，并發癥發生率為4.76%，對照組膽漏2例，切口感染1例，并發癥發生率為5.45%，差異無統計學意義(χ2=0.518，P＞0.05)。

2.3 兩組患者結石治療效果和復發率比較 術后檢查結果顯示，觀察組3例有肝內結石殘留，術后3個月經T管竇道膽道鏡探查取石術取凈，結石即時清除率和最終清除率分別為92.86%和100.00%；對照組結石即時清除率和最終清除率分別為94.54%(52/55)和100.00%(χ2=0.738、0.000，P＞0.05)。97例患者隨訪時間19～60個月，平均隨訪47.9個月。療效評價顯示，兩組患者的優秀率和復發率相當，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果和復發率比較[例（%）]

3 討論

膽石病在我國發病率為0.9%～10.1%，其中20%～30%為肝內膽管結石，是良性膽道疾病死亡的重要原因之一[3]。肝內膽管結石的治療方法較多，包括膽管切開取石、膽道鏡、經皮經肝內鏡聯合取石及肝部分切除術等[4]。以上方法均可全部或部分清除肝內膽管結石，特別是經皮經肝膽道鏡取石術，具有非侵襲性的優點，患者樂于接受，應用于臨床后得以迅速推廣。但無論是膽管切開取石還是經皮經肝內鏡聯合取石，由于未切除引起膽道結石的病變膽管，術后復發率較高。黃志強院士提出的肝內膽管結石治療原則是取凈結石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流[5]。這16個字也是臨床治療肝內膽管結石公認的治療原則。肝切除是去除病灶的有效手段，不但消除了結石及引起結石的狹窄，去除慢性炎癥毀損的肝實質，還可消除發生膽管癌隱患[6]。

傳統的手術方法為開腹肝規則性切除術，但創傷大，術后恢復慢，患者術后要承受著右上腹部較大的手術切口的痛苦，而且易發生膽汁污染和切口感染，過長的切口還可能裂開，讓患者忍受二期縫合之苦，延長住院時間[7]。腹腔鏡肝規則性切除術近年來在國內已有報道，可切除引起膽道結石的病灶，徹底解除梗阻，而且與傳統開腹術相比，具有創傷小，視野清晰的優點。俞海蛟等[8]對103肝內膽管結石患者采用腹腔鏡下肝規則性切除術，其中97例獲得成功，術后出現膽漏等并發癥29例，并發癥發生率為26.16%，無圍手術期死亡病例，患者平均手術時間為225.5 min，術后平均住院時間11.4 d。但俞海蛟等[8]未與傳統開腹手術患者作對比研究，缺乏說服力。本研究對42例肝內膽管結石患者行腹腔鏡下肝規則性切除術，并與同期55例行開腹術的患者比較，觀察組除手術時間較對外，術后下床活動時間、恢復飲食時間、術后平均住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術中平均出血量、并發癥發生率、結石清除率、復發率差異均無統計學意義。本研究中腹腔鏡組平均手術時間為(206.5±23.4)min，較俞海蛟等[8]所需時間短，并發癥發生率為4.76%，低于俞海蛟等[8]報道的并發癥發生率?？赡苁潜狙芯克x擇病例中無肝門部膽管狹窄，術中無需肝門膽管整形，而且患者不伴門脈高壓。

傳統開腹手術存在諸如切口長，部分患者會出現切口疝，同時術中為了暴露，需對內臟、組織進行牽拉、擠壓等不足，對內環境干擾大，術后疼痛發生率高。腹腔鏡外科手術的優點已眾所周知，目前膽道外科已經進入微創時代，但腔鏡技術多應用在下段膽總管、肝外膽管、壺腹部中，而在肝內膽管等的應用仍較少。本研究結果顯示，腹腔鏡下肝規則性切除術安全可行，可使眾多肝內膽管結石患者從微創術式中獲益。

[1]阮小蛟,蔣飛照,朱恒梁,等.完全腹腔鏡規則性左肝外葉切除術治療肝內外膽管結石的療效分析和手術體會(附32例分析)[J].中國內鏡雜志,2010,16(4):362-366.

[2]鄭志海,阮小蛟,蔣飛照,等.腹腔鏡規則性左半肝切除術治療左肝內膽管結石[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):110-113.

[3]陳雪葉.腹腔鏡下肝規則性切除治療肝內膽管結石的護理[J].中國基層醫藥,2014,(21):3356-3357.

[4]陳武強,何友釗,李建平,等.腹腔鏡規則性左半肝切除聯合膽道鏡取石治療肝內外膽管結石[J].中國普通外科雜志,2014,23(8): 1034-1037.

[5]秦鳴放,趙宏志.肝內外膽管結石的微創治療[J].腹腔鏡外科雜志, 2012,17(3):166-168.

[6]孫強,常曉健,胡澤民,等.腹腔鏡下規則性肝切除術聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(6):447-450.

[7]徐玉振,薛坤,高毅,等.腹腔鏡肝切除術25例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2011,17(2):199-201.

[8]俞海蛟,王海彪,胡元達,等.腹腔鏡肝規則性切除術治療肝內膽管結石103例[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(3):201-204.

Feasibility and effect of regular laparoscopic hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.

CHEN Jian-xiong,XU Ma-chuan,LIN Liang-hui.Second Department of Surgery,the People's Hospital of Yangjiang City, Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

Objective To observe the feasibility and effect of regular laparoscopic hepatectomy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stones.Methods Retrospective analysis was performed in 97 patients of intrahepatic bile duct stones treated in the Second Department of Surgery in our hospital from January 2011 to December 2013,including 42 patients undergoing regular laparoscopic hepatectomy(observation group)and 55 patients undergoing traditional laparotomy(control group).Operation time,intraoperative blood loss,postoperative off-bed time,length of postoperative hospital stay,stone clearance rate were compared between the two groups.The patients were followed up for 19～60 months,and the recurrence rate were compared.Results The postoperative off-bed time,postoperative di-et recovery time,the average length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group,but the operation time was significantly longer(P＜0.05).The incidence of complications showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The real-time calculi clearance rate,final clearance rate were 92.86%,100.00%in the observation group and 94.54%,100.00%in the control group,with no statistically significant difference(P＞0.05).The patients were followed up for 47.9 months in average,and the excellence rate and recurrence rate showed no statistically significant difference between the observation group and the control group(76.19% vs76.36%,4.76%vs 5.45%,P＞0.05).Conclusion Regular laparoscopic hepatectomy is feasible and safe for treatment of intrahepatic bile duct stones,which can obtain similar effect with traditional laparotomy.

Laparoscopic;Hepatectomy;Intrahepatic bile duct stones;Feasibility;Effect

R657.4+2

A

1003—6350（2016）15—2468—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.019

2016-03-07)

陳劍雄。E-mail：cjx7530@163.com