生物型人工硬腦膜與自體膜在顱腦損傷硬膜修補術中的應用效果比較

楊金理，歐小晶，馮志鐵，黃開讓，申隆

(陽江市人民醫院綜合神經外科1、內三科2，廣東 陽江 529500)

生物型人工硬腦膜與自體膜
在顱腦損傷硬膜修補術中的應用效果比較

楊金理1，歐小晶2，馮志鐵1，黃開讓1，申隆1

(陽江市人民醫院綜合神經外科1、內三科2，廣東 陽江 529500)

目的 比較生物型人工硬腦膜與自體膜在顱腦損傷硬膜修補術患者中的應用效果。方法 選取2012年3月至2015年2月在我院行硬腦膜修補術的126例顱腦損傷患者，按隨機數表法分為甲組和乙組，每組各63例。所有患者均采用硬膜修補術進行治療，其中甲組使用生物型人工硬腦膜，乙組使用自體膜。比較兩組患者的并發癥發生率、二期手術時間、二期手術出血量、硬膜外總引流量及預后。結果 甲組患者的并發癥發生率為6.35%，明顯低于乙組的23.81%，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)；甲組患者的二期手術時間為(75.89±21.53)min，明顯短于乙組的(91.62±24.09)min，術中出血量為(70.85±17.36)mL，少于乙組的(83.64±20.89)mL，差異均統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的硬膜外總引流量相當，差異無統計學意義(P＞0.05)；甲組患者的GOS評分Ⅰ級5例，Ⅱ級1例，Ⅲ級12例，Ⅳ級10例，Ⅴ級35例；乙組GOS評分Ⅰ級7例，Ⅱ級0例，Ⅲ級13例，Ⅳ級11例，Ⅴ級32例，兩組GOS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論 與自體膜相比較，生物型人工硬腦膜在顱腦損傷硬膜修補術患者中應用能有效的降低并發癥發生率，并為二期手術創造良好條件，但遠期療效則相差無異。

生物型人工硬腦膜；自體膜；顱腦損傷；硬膜修補術；療效

顱腦損傷在臨床具有較高的發病率，硬膜修補術是目前常用的治療方法之一[1]。術中使用替代材料以修補缺損的硬腦膜對于維持顱腦解剖結構的完整和保護腦組織是極為必要的，人工硬腦膜和自體膜都是使用較多的替代材料[2]。本研究對兩種替代材料在顱腦損傷硬膜修補術患者中的應用效果做出了比較，旨在為該類患者的尋求更加合適的修補材料，現將獲得的有關情況報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年2月在我院行硬腦膜修補術的126例顱腦損傷患者，按隨機數表法分成甲組和乙組，每組各63例。甲組中男性35例，女性28例；年齡21～73歲，平均(50.16±10.27)歲；跌倒傷5例，墜落傷12例，車禍傷36例，打擊傷10例；入院時GCS評分4～14分，平均(9.38±1.29)分；單側瞳孔擴大4例，雙側瞳孔擴大2例；術前CT檢測結果顯示：顱內血腫15例，單純硬膜下血腫15例，廣泛性挫裂傷12例，混合型顱腦損傷21例。乙組中男性36例，女性27例；年齡20～72歲，平均(49.83±10.84)歲；跌倒傷6例，墜落傷13例，車禍傷35例，打擊傷9例；入院時GCS評分4～15分，平均(9.51±1.32)分；單側瞳孔擴大3例，雙側瞳孔擴大1例；術前CT檢測結果顯示：顱內血腫16例，單純硬膜下血腫17例，廣泛性挫裂傷10例，混合型顱腦損傷20例。所有患者均具備開顱手術指征且需行硬腦膜修補術，排除腦疝晚期、生命體征不穩定、術中發生惡性腦膨出、合并其他臟器損傷或嚴重器質性疾病、預計無法完成二期修補術或隨訪患者。家屬及患者對本次研究均知曉同意。兩組患者的年齡、性別等臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有入選患者均采用硬膜修補術進行治療。患者行氣管插管全麻，麻醉成功后，按常規操作對大骨瓣進行減壓，根據情況選擇弧型或十字型切口將硬腦膜打開，并沿骨窗邊緣進行懸吊，仔細將顱內的血腫或壞死組織清除后，行電凝止血。根據骨窗及硬腦膜缺損范圍的大小，選擇相應的材料進行修補。甲組使用的修補材料為陜西陸洋醫療器械公司生產的生物型人工硬腦膜：先將腦膜補片直接黏貼在腦組織皮層上，以補片完全覆蓋缺損范圍并超出缺損邊緣0.5 cm以上為宜，無需對補片進行縫合，但應做到補片與腦組織間無縫隙且無腦脊液流出。乙組使用的材料為自體膜，材料來源于手術區的肌肉筋膜、帽狀腱膜或顱骨骨膜，使用4～0可吸收絲線對硬腦膜進行嚴密的縫合修補，以無空隙和無腦脊液漏出為原則，牽拉修補周圍4點，以有2 cm左右的緩沖空間為宜。兩組患者術后均常規給予止血、降低顱內壓、糾正酸堿平衡和電解質紊亂，同時行亞低溫護腦、預防感染、營養腦神經、改善腦循環等治療措施，并密切觀察病情，若引流量＜20 mL時則應拔出引流，復查CT，看是否有腦膨出、皮下積液等。兩組二期手術均為顱骨修補術：術前行顱腦CT三維重建，術中小心、仔細對皮下間隙和硬膜外間隙進行分離，注意止血。期間若發現硬腦膜破漏則使用4-0可吸收絲線進行縫合。縫合結束后使用鈦板對骨窗進行修補，鈦板需超出骨窗邊緣1 cm左右。術后常規行止血、預防感染及防止癲癇處理，引流液＜5 mL時拔管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者并發癥發生率、二期手術時間、術中出血量、硬膜外總引流量及預后。

1.4 療效判定標準 預后采用GOS預后評分標準[3]于二期手術后6個月進行評價。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾，日常生活需完全借助他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾，大部分日常生活能自理；Ⅴ級：恢復良好，能正常的進行學習和工作。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥比較 甲組患者的并發癥發生率為6.35%，明顯低于對照組的23.81%，差異具有顯著統計學意義(χ2=7.50，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的并發癥比較[例（%）]

2.2 兩組患者的二期手術情況比較 與乙組比較，甲組患者的手術時間較短，術中出血量較少，差異具有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的硬膜外總引流量相當，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的二期手術情況比較(±s)

表2 兩組患者的二期手術情況比較(±s)

組別甲組(n=63)乙組(n=63) t值P值手術時間(min) 75.89±21.53 91.62±24.09 3.864 3＜0.05術中出血量(mL) 70.85±17.36 83.64±20.89 3.737 5＜0.05硬膜外總引流量(mL) 56.29±10.25 57.13±10.84 0.4469 0＞0.05

2.3 兩組患者的預后比較 甲組GOS評分Ⅰ級5例，Ⅱ級1例，Ⅲ級12例，Ⅳ級10例，Ⅴ級35例；乙組GOS評分Ⅰ級7例，Ⅱ級0例，Ⅲ級13例，Ⅳ級11例，Ⅴ級32例。兩組患者的GOS評分中Ⅴ級所占比例相當，差異無統計學意義(χ2=0.29，P＜0.05)。

3 討論

硬膜外修補術是顱腦損傷患者手術救治中維護人體解剖學完整及保護腦組織的主要手段[4]。該術式可有效的重塑顱腔的結構，從而對腦脊液漏和顱內感染進行預防，且還可有效的減少腦組織的瘢痕，預防癲癇的發生，并減輕患者術后發熱、疼痛等癥狀。

目前，硬膜修補術術中所用的材料常見的有自體組織材料、同種異體材料、異種生物材料、人工合成材料，其中后面三種材料均為人工硬腦膜[5]。生物型人工硬腦膜為異種生物材料，與人體腦組織極為相似，能有效的幫助纖維細胞再生，對腦膜細胞的爬行替代起到“支架”作用。自體膜為自體組織材料，其優點在于不會發生異物排斥反應，故在臨床使用較多。本組資料中的兩組顱腦損傷患者均經硬膜修補術進行治療，所用的材料分別為生物型人工硬腦膜和自體膜，經比較顯示，使用生物型人工硬腦膜的一組術后并發癥的發生率明顯更低，同時二期手術所用時間更短，術中出血量更少，而兩組硬膜外總引流量及半年后GOS評分Ⅴ級所占比例均無明顯差別。

自體膜雖有較好的生物相容性，但在使用過程中取材時會給患者造成新的損傷，增加患者的痛苦，同時在硬腦膜缺損范圍較大時難以達到完整的修復效果，當患者軟腦膜有破損時，容易出現與腦組織相粘連的情況，增加了二期手術的難度，且術后癲癇等并發癥發生率也明顯更高。生物型人工硬腦膜主要成份為新鮮牛跟腱提煉的膠原蛋白，其含有豐富的海綿狀組織，對腦組織具有較好的保護和營養作用，可有效的減少材料與腦組織之間粘連發生的幾率，既可降低術后癲癇的發生率，又可維持清晰的解剖結構，故在二期手術時分離創面所需時間和出血都更少。同時其與腦組織聯系極為緊密，故具有隔絕液體的良好作用，有效的預防了腦脊液滲漏的發生，加上其極具韌性，可承擔部分張力，對腦組織的膨出具有一定的緩沖作用[6]。有研究資料證實，當顱內新的硬腦膜組織生成后，生物型人工硬腦膜會逐漸降解，不會導致機體任何免疫排斥反應的發生[7]。

綜上所述，生物型人工硬腦膜能有效的降低顱腦損傷硬膜修補術患者并發癥的發生率，為二期手術創造充分的條件，相對自體膜更具優勢，值得推廣應用。

[1]楊健,楊金星,梅佩冬,等.生物型人工硬腦膜在外傷大骨瓣減壓術中應用安全性觀察[J].中外醫學研究,2013,11(24):12-13.

[2]鄒興軍.顱腦創傷手術中人工硬腦膜的應用臨床分析[J].中國民康醫學,2012,24(20):2437-2438.

[3]劉德亮,區學明,劉平文.重型顱腦損傷大骨瓣開顱硬腦膜修補的體會[J].吉林醫學,2014,35(22):4841-4842.

[4]鐘寶,周波,羅赤星,等.生物型人工硬腦膜在硬腦膜缺損中的實驗研究[J].長江大學學報(自科版),2014,11(36):116-117.

[5]姜金榮,馬慶防,劉俊國.人工硬膜聯合耳腦膠在硬腦膜缺損修補術中的可行性研究[J].濟寧醫學院學報,2012,35(4):254-256.

[6]程新富,張志強,陳紅慶,等.人工硬膜在重型顱腦損傷患者手術中的運用體會[J].臨床神經外科雜志,2013,10(1):48-49.

[7]司文,王鐵軍,牛國盛,等.硬腦膜量化減張縫合在去骨瓣減壓術中的應用[J].皖南醫學院學報,2011,30(1):28-30.

R651.1+5

B

1003—6350（2016）15—2521—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.038

2016-03-17)

楊金理。E-mail：93720734@qq.com