微創內鏡保膽術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊息肉療效比較

王輝華，陳勇，李江華

(1.龍川縣鐵場鎮衛生院普外科，廣東 河源 517367；2.龍川縣中醫院普外科，廣東 河源 517300)

微創內鏡保膽術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊息肉療效比較

王輝華1，陳勇2，李江華1

(1.龍川縣鐵場鎮衛生院普外科，廣東 河源 517367；2.龍川縣中醫院普外科，廣東 河源 517300)

目的 比較微創內鏡保膽手術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊息肉的臨床療效。方法 2010年9月至2011年8月我院及協作單位共收治膽囊息肉患者98例，根據手術方式的不同分組，A組49例行微創內鏡保膽術，B組49例行腹腔鏡膽囊切除術。比較兩組患者的術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、住院費用、術后疼痛發生率、惡心嘔吐發生率、中轉開腹率。術后隨訪4年以上，觀察兩組患者的復發及遠期并發癥發生情況。結果 A組患者的手術時間、術后肛門排氣時間分別為(48.7±10.9)min、(17.9±3.7)h，均明顯短于B組的(63.3±17.2)min、(26.3±4.4)h，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組患者的術中出血量為(10.3±3.1)mL，明顯少于B組的(20.8±4.7)mL，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的住院費用比較差異無統計學意義(P＞0.05)；A組患者術后的疼痛發生率為26.53% (13/49)，明顯低于B組的71.43%(35/49)，術后并發癥總發生率為16.33%(8/49)，也明顯低于B組的59.18%(29/49)，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；A組患者術后的遠期并發癥發生率為10.20%(5/49)，明顯低于B組的20.41% (10/49)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 與腹腔鏡膽囊切除術比較，微創內鏡保膽術治療膽囊息肉對機體的損傷更小，患者痛苦更小，術后并發癥發生率更低，是治療膽囊息肉的理想術式。

膽囊息肉；腹腔鏡膽囊切除術；微創內鏡保膽術；療效

膽囊息肉是臨床較為常見的一種消化系統疾病，其臨床發病率為3%～7%[1]。目前，關于膽囊息肉是否需要行手術切除治療仍存在不少爭議，有學者認為應當在膽囊息肉符合一定手術指征的情況下才需行膽囊切除術，但也有學者認為不論息肉性質和大小都應行膽囊切除術，以降低息肉惡變風險[2]。隨著醫學界對膽囊息肉性質、膽囊功能認識的不斷深入和外科手術的不斷發展，出現了內鏡微創保膽術，該術式治療膽囊息肉具有創傷小、可保膽、并發癥少等優點。本研究旨在明確微創內鏡保膽術和腹腔鏡膽囊切除術在膽囊息肉治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2011年8月在我院及協作單位行手術治療的98例膽囊息肉患者。根據手術方式的不同分組，A組49例行微創內鏡保膽術，B組49例行腹腔鏡膽囊切除術。A組患者中男性17例，女性32例；年齡19～68歲，平均(44.2±7.7)歲；單發性息肉9例，多發性息肉40例；合并膽囊結石5例。B組患者中男性19例，女性30例；年齡22～67歲，平均(45.0±7.9)歲；單發性息肉8例，多發性息肉41例；合并膽囊結石7例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有入組患者術前均經影像學檢查確診為膽囊息肉，息肉直徑0.5～1.5 cm，年齡均＜70歲，并排除無臨床癥狀未合并結石的單純非腫瘤性膽囊息肉樣病變者，合并膽道疾病者、腹腔粘連明顯者、有手術禁忌證者。臨床表現主要為反酸、食欲下降、呃逆、肩背部放射性疼痛、上腹脹痛等。

1.2 方法

1.2.1 微創內鏡保膽術 手術在全麻下進行，麻醉后在臍部下緣戳孔，置入10 mm的套管針，建立人工氣腹(10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，經套管針置入腹腔鏡，在腹腔鏡下仔細觀察膽囊及其周圍情況。若膽囊光滑、形態正常，周圍無粘連，則可根據術前的影像學檢查結果行保膽取息肉手術。腹腔鏡監視下分別在右腋前線肋緣下2 mm、右鎖骨中線、劍突下戳孔，分別置入套管針和操作器械。經腹腔鏡探查后提起膽囊底，選擇血管分布較少的區域做一長0.5 cm的膽囊壁切口，插入纖維膽道鏡，將膽汁吸盡后，以生理鹽水沖洗直至膽囊腔內的液體清亮。注意觀察膽囊腔內息肉的大小、性狀、數量，然后使用活檢鉗夾持息肉蒂根部，將其摘除，若息肉位于膽囊底部，可部分切除膽囊壁。術中若出現活動性出血，可局部噴灑腎上腺素溶液或電凝止血。息肉摘除后行常規病病理檢查，檢查結果為惡性者需中轉行根治手術，檢查結果為良性者在確定無息肉殘留，創面無活動性出血，膽囊管開口有膽汁噴出后將纖維膽道鏡退出，關閉膽囊切口，置管引流。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術 手術在全麻下進行，在臍部下緣戳孔，置入10 mm的套管針，建立人工氣腹(10～15 mmHg)，置入腹腔鏡，探查膽囊及周圍情況，然后在右腋前線肋緣下2 mm、右鎖骨中線、劍突下分別戳孔，置入套管針和操作器械。對膽囊和腹壁分離開來，提起膽囊后將其切除。對于膽囊解剖位置不清者，要先剝離膽囊再切除，對于壺腹部膨大者要對三角區做頓性分離，再行切除術。

1.3 觀察指標(1)術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、住院費用；(2)術后疼痛發生率、惡心嘔吐發生率、中轉開腹率；(3)術后隨訪4年以上，記錄兩組的復發情況及遠期并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中和術后各項觀察指標比較 A組的手術時間、術后肛門排氣時間明顯比B組更短，術中出血量明顯比B組更少，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但住院總費用兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中和術后各項觀察指標比較(±s)

表1 兩組患者術中和術后各項觀察指標比較(±s)

組別 術中出血量(mL)手術時間(min)術后肛門排氣時間(h)住院費用(千元) A組(n=49) B組(n=49) t值P值10.3±3.1 20.8±4.7 13.054＜0.05 48.7±10.9 63.3±17.2 5.019＜0.05 17.9±3.7 26.3±4.4 10.228＜0.05 8.12±0.79 8.06±0.82 0.369＞0.05

2.2 兩組患者術后疼痛及并發癥比較 兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。A組術后的疼痛發生率、腹瀉、惡心嘔吐等并發癥發生率均明顯低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后疼痛及并發癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者遠期并發癥和復發情況比較 兩組患者術后均獲隨訪，隨訪結果顯示兩組患者均無復發。A組術后有5例發生遠期并發癥(慢性腹瀉2例、反流性胃炎1例，消化不良1例、右上腹不適1例)，發生率為10.20%(5/49)，B組的遠期并發癥發生率為20.41% (10/49)，其中慢性腹瀉3例、反流性胃炎1例、消化不良3例、精神不振1例、右上腹不適2例。兩組的遠期并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.021，P＜0.05)。

3 討論

膽囊息肉即膽囊息肉樣變，其形態可能為球形，也可能為半球形，可有蒂也可無蒂?！赌懩伊夹约膊≈委煕Q策的專家共識》[3]指出，絕大部分的膽囊息肉都為良性病變，膽囊息肉的惡變率較低。但有人認為對良性膽囊息肉行膽囊切除術能夠避免膽囊息肉惡變的風險，同時也是解決膽囊疾病最為徹底的方法。從臨床實踐經驗來看，不少行膽囊切除術的患者，在術后都發生了一系列的并發癥，如手術引起的膽道損傷、反流性胃炎、腹瀉、消化不良等消化道并發癥，術后膽總管代償性擴張增加了膽總管結石的發病風險，結腸癌發病率明顯上升，Oddi括約肌狹窄等等[4]。膽囊切除術后并發癥的發生會給患者術后的生活質量造成嚴重影響。為此，近年來有學者提出應當盡可能地保留膽囊，維持其正常的形態與功能。

微創內鏡保膽手術配合使用了腹腔鏡和纖維膽道鏡，由于纖維膽道鏡的鏡頭可隨意彎曲，方便觀察膽囊內息肉的形態、數量、大小及位置，避免了術中的觀察盲區，從而降低了息肉殘留風險。微創內鏡保膽手術中及時使用腎上腺素鹽水或止血藥對創面進行止血，能夠有效減少膽囊壁出血，從而提高了保膽成功率[5]。另一方面，微創保膽手術的大部分操作都在密閉的膽囊內部進行，不會造成膽囊床創面，對腹腔內部的器官影響較小，所以術后不易發生腹腔粘連或副損傷，胃腸功能恢復更快。本次研究結果顯示A組的手術時間、術后肛門排氣時間明顯比B組更短，術中出血量明顯比B組更少，術后的疼痛發生率、術后并發癥及遠期并發癥發生率都明顯低于B組(P＜0.05)。兩組的治療總費用比較差異無統計學意義(P＞0.05)，這一結果與任培土等[6]的研究結果一致。說明微創保膽術治療膽囊息肉的術中出血量少、手術用時短，術后并發癥及遠期并發癥發生率低，胃腸功能恢復快，同時還不會增加治療費用，經濟性好。更為重要的是，在微創保膽術中可對膽囊息肉標本進行快速冷凍切片，做病理學檢查，然后根據病理學檢查結果迅速判定膽囊息肉的性質，以指導臨床選擇恰當的手術方式，這也讓膽囊癌早期行根治性手術成為了可能[7]。微創保膽手術在切除良性膽囊息肉的同時又完整地保留了膽囊功能，滿足了術后機體的生理消化功能需求，對于消除患者的心理負擔、預防膽囊切除后一些遠期并發癥的發生具有重大意義[8]。微創內鏡保膽術治療膽囊息肉后有一定的復發風險，但在術后對患者采取科學的干預措施，已能夠將術后的膽囊息肉復發率控制到一個非常低的水平。另一方面，臨床醫師在術后也可通過B超復查來了解患者術后膽囊的變化，以便于早期發現膽囊息肉復發。本次研究結果顯示，兩組患者在隨訪期間均未出現復發。這一結果與李之令等[9]的文獻報道結果相符，這提示微創內鏡保膽術治療膽囊息肉并不會增加復發風險。微創內鏡保膽術在膽囊息肉的臨床治療中擁有眾多優勢，但臨床應用仍要嚴格把握手術的適應證，對于息肉直徑超過1.5 cm、年齡超過70歲、膽囊壁增厚明顯且有不規則隆起，息肉增長速度較快、存在嚴重合并癥等病例則不宜選用該術式[10]。

綜上所述，比起腹腔鏡膽囊切除術，微創內鏡保膽術治療膽囊息肉對機體的損傷更小，患者痛苦更小，術后并發癥發生率更低，術后恢復更快，其是治療膽囊息肉的理想術式，值得推廣應用。

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[6]任培土,魯葆春,許煥建,等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊息肉樣病變670例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(9):779-780.

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R575.6

B

1003—6350（2016）15—2526—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.040

2016-01-07)

王輝華。E-mail：wanghuihua2008@163.com