雙胎輸血綜合征13例臨床分析

呂彥興，韋義軍，韋拔，蔣永江

(柳州市婦幼保健院新生兒科，廣西 柳州 545001)

雙胎輸血綜合征13例臨床分析

呂彥興，韋義軍，韋拔，蔣永江

(柳州市婦幼保健院新生兒科，廣西 柳州 545001)

目的 了解雙胎輸血綜合征患兒的臨床特點、并發(fā)癥及預(yù)后。方法 回顧性分析本科2008年至2015年收治的13例雙胎輸血綜合征患兒的臨床診治資料。結(jié)果 雙胎輸血綜合征在雙胎妊娠中的發(fā)生率為0.9%；死亡率為3.8%；平均胎齡(33.96±1.87）周；平均體質(zhì)量(1 908.27±390.14)g；受血兒的平均體質(zhì)量(2 112.96± 310.44)g，平均血紅蛋白(215.53±36.61)g/L；供血兒的平均體質(zhì)量(1 703.84±360.82)g，平均血紅蛋白(131.76± 39.95)g/L；體質(zhì)量相差＞20%者占46.2%；血紅蛋白相差50～80 g/L者占69.2%，血紅蛋白相差＞80 g/L者占30.8%；受血兒發(fā)生紅細胞增多癥者占23.1%，進行部分換血者3例，占23.1%；供血兒發(fā)生貧血者占69.2%，需輸血治療者占23.1%；受血兒并發(fā)癥中早產(chǎn)、高膽紅素血癥、肺炎排前三位；供血兒并發(fā)癥中早產(chǎn)、肺炎、呼吸衰竭排前三位；在受血兒與供血兒兩者并發(fā)癥的比較中除高膽紅素血癥存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)外，其余均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 雙胎輸血綜合征是單卵單絨毛膜雙胎特有的死亡率較高的嚴重并發(fā)癥，診斷主要依據(jù)產(chǎn)前的B超檢查，對于生后的單卵單絨毛膜雙胎，應(yīng)注意其胎盤情況、體重差異、血紅蛋白檢查結(jié)果等，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極采取治療措施，可減少并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

雙胎輸血綜合征；并發(fā)癥；新生兒；臨床特點；預(yù)后

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，雙胎妊娠發(fā)生率有所上升，在雙胎妊娠中約有2/3為雙卵雙胎，有1/3為單卵雙胎，而大約2/3的單卵雙胎為單卵單絨毛膜，1/3的單卵雙胎為單卵雙絨毛膜，單卵單絨毛膜雙胎中98%為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(mono-chrionic diamniotic，MCDA)。雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)是MCDA中最常見且嚴重的一種并發(fā)癥?，F(xiàn)對本科室2008-2015年收治的雙胎妊娠中并發(fā)TTTS的13例患兒的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-2015年我院新生兒科共收治1 407例雙胎患兒，其中13例為TTTS患兒。13例TTTS患兒中剖腹產(chǎn)6例(46.2%)，順產(chǎn)7例(53.8%)；男-男9例(69.2%)，女-女4例(30.8%)，男女比例為2.25:1；胎齡＞37周1例(7.7%)，胎齡＜37周12例(92.3%)，見表1。

1.2 TTTS診斷標準[1](1)胎盤檢查：供血兒的胎盤蒼白、萎縮(絨毛有水腫及血管收縮)，羊水過少，羊膜上有羊膜結(jié)節(jié)，而受血兒的胎盤色澤紅、充血；(2)新生兒生后血紅蛋白水平相差≥50 g/L，以及受血兒和供血兒有生長差異、貧血和多血質(zhì)的臨床表現(xiàn)。

表1 13例TTTS患兒臨床資料

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料樣本的構(gòu)成比或率采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 TTTS在雙胎妊娠中的發(fā)生率為0.9%；平均胎齡為(33.96±1.87)周；平均體質(zhì)量(1 908.27±390.14)g；受血兒的平均體質(zhì)量(2 112.96± 310.44)g，平均血紅蛋白(215.53±36.61)g/L，供血兒的平均體質(zhì)量(1 703.84±360.82)g，平均血紅蛋白(131.76±39.95)g/L；體質(zhì)量相差＞20%者6例(46.2%)；血紅蛋白相差50～80 g/L者9例(69.2%)，血紅蛋白相差＞80 g/L者4例(30.8%)；受血兒發(fā)生紅細胞增多癥者3例(23.1%)，部分換血者3例(23.1%)；供血兒發(fā)生貧血者9例(69.2%)，需輸血治療者3例(23.1%)。

2.2 TTTS受血兒與供血兒并發(fā)癥情況 受血兒并發(fā)癥中早產(chǎn)、高膽紅素血癥、肺炎排前三位；供血兒并發(fā)癥中早產(chǎn)、肺炎、呼吸衰竭排前三位；兩者并發(fā)癥的比較中高膽紅素血癥的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 TTTS受血兒與供血兒并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 預(yù)后情況 除1例受血患兒因病情危重，家長放棄治療后死亡外，25例患兒均治愈出院，死亡率為3.8%(1/26)。

3 討論

TTTS是由Herlitz在1941年首先發(fā)現(xiàn)并命名，它是指單卵單絨毛膜雙胎時一胎的血液通過胎盤吻合血管輸給另一胎兒，雙胎之間發(fā)生血流動力學差異，胎盤中的血管吻合支是TTTS患兒胎盤的解剖學特征。TTTS僅發(fā)生于單卵單絨毛膜雙胎，因為雙絨毛膜雙胎中是不存在血管吻合的。胎盤灌注研究證實，單卵單絨毛膜雙胎妊娠的胎盤中有近96%的血管相吻合[2]。TTTS的診斷主要包括產(chǎn)前和產(chǎn)后診斷，產(chǎn)前診斷標準是：單絨毛膜雙胎超聲檢查中，一胎出現(xiàn)羊水過多(孕20周前羊水最大深度＞8 cm，孕20周后羊水最大深度＞10 cm)，同時另一胎兒出現(xiàn)羊水減少(羊水最大深度＜2 cm)。產(chǎn)后診斷主要是依據(jù)“兩個胎兒體重相差20%，血紅蛋白相差50 g/L”，但產(chǎn)后的診斷標準現(xiàn)已被逐漸摒棄[3]，故不能以“生后血紅蛋白水平相差≥50 g/L”來確診。雙絨毛膜雙胎之間的血紅蛋白有時亦可有此差異，但供血兒亦可因代償性造血而使兩者血紅蛋白無明顯差異。本組資料所采用的TTTS診斷標準仍為產(chǎn)后標準，主要是因為患兒除從本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入外，還有部分由外院轉(zhuǎn)入，產(chǎn)前資料多不全或無，更缺少相關(guān)的產(chǎn)前B超診斷資料，因此主要還是依靠患兒母親產(chǎn)后的胎盤情況、患兒的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果等來確診。

TTTS的主要臨床表現(xiàn)為供血者生長發(fā)育遲緩，體重較輕，生后可發(fā)生貧血甚至休克，而受血者體重較重，可發(fā)生紅細胞增多癥、循環(huán)血量過多，嚴重者可發(fā)生心力衰竭、高血壓、血栓形成、呼吸暫停等。對于TTTS患兒新生兒期的治療主要是針對供血兒的重度貧血進行輸血，受血兒因為紅細胞增多癥需要進行部分換血治療，并根據(jù)患兒各系統(tǒng)的并發(fā)癥進行對癥支持等治療。本組資料中，所有受血兒的體重均較供血兒的體重重，受血兒平均體質(zhì)量(2 112.96±310.44)g，較供血兒的(1 703.84±360.82)g明顯重，其中體質(zhì)量相差＞20%者達46.2%；受血兒中有23.1%的患兒發(fā)生紅細胞增多癥，均需部分換血治療，供血兒中有69.2%的患兒發(fā)生貧血，因貧血嚴重需輸血治療的占23.1%。有研究認為，TTTS的雙胎之間的血紅蛋白的差異可能與雙胎分娩順序有關(guān)，雙胎小毛的血紅蛋白含量明顯較大毛高[4-5]，但在本組資料中，大毛的血紅蛋白含量較小毛的高(有8例大毛的血紅蛋白含量高于小毛)，與研究不一致，考慮與本組資料病例數(shù)較少有關(guān)。

相關(guān)資料顯示，雙胎妊娠中TTTS的發(fā)生率在5%～30%，圍產(chǎn)兒死亡率可高達40%～80%[6]，本組資料中的雙胎患兒中TTTS發(fā)生率為0.9%，死亡率為3.8%，較其明顯低，考慮原因為：①本組資料的患兒均為轉(zhuǎn)入我科住院治療的新生兒，診斷TTTS的依據(jù)為產(chǎn)后標準，并未包含產(chǎn)前診斷的且未轉(zhuǎn)入新生兒科的正常新生兒；死亡的患兒是因病情危重，家長放棄治療而死亡，并不包括在宮內(nèi)、產(chǎn)房等入院前已死亡的圍產(chǎn)兒，因此，本組資料中TTTS的發(fā)生率和死亡率均較低。②TTTS的死亡率高的主要原因也與TTTS患兒中超未成熟兒、極低體質(zhì)量兒及嚴重腦損傷比例高有關(guān)[7]。本組資料中患兒的平均胎齡為(33.96±1.87)周，平均體質(zhì)量(1 908.27±390.14)g，胎齡及體重均較高，且無超未成熟兒，極低體重兒所占比例低，這也是死亡率較資料低的原因之一。

TTTS患兒有一般雙胎兒的常見并發(fā)癥如早產(chǎn)低體重、足月小樣、肺炎、窒息、高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征、低血糖癥等，也會因供血與受血者之間的血供不平衡而出現(xiàn)的供血與受血者特有并發(fā)癥。本組資料中TTTS的主要并發(fā)癥為：早產(chǎn)、高膽紅素血癥、肺炎、呼吸暫停、窒息、腦損傷、消化道出血、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、足月小樣、低血糖癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等。受血兒并發(fā)癥中早產(chǎn)、高膽紅素血癥、肺炎排在前三位；供血兒并發(fā)癥中早產(chǎn)、肺炎、呼吸衰竭排在前三位；兩者并發(fā)癥的發(fā)病率存在著差異，但除高膽紅素血癥的差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)外，其余的均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，考慮原因為受血兒由于紅細胞增多而增加了膽紅素的生成，而供血患兒由于血容量的減少，紅細胞破壞減少，從而膽紅素生成也就相應(yīng)減少。TTTS的并發(fā)癥情況與鄒紅梅等[8]所報道的存在一定的差異，有待擴大樣本量進一步研究比較。

總之，TTTS是單卵單絨毛膜雙胎特有的死亡率較高的嚴重并發(fā)癥，診斷主要依據(jù)產(chǎn)前的B超檢查，對于生后的單卵單絨毛膜雙胎，應(yīng)注意其胎盤情況、體重差異、血紅蛋白檢查結(jié)果等，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極采取相應(yīng)的治療措施，減少并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生，降低新生兒死亡率。

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[8]鄒紅梅,宋燕燕.雙胎輸血綜合征新生兒的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(9):641-647.

R442.8

B

1003—6350（2016）15—2539—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.046

2016-02-15)

呂彥興。E-mail：liuzhoulyx@163.com