參附注射液在重癥疾患的臨床應用

牟婭琴 秦志均

參附注射液在重癥疾患的臨床應用

牟婭琴 秦志均

參附注射液在臨床領域的應用幾乎涉及全身各系統，尤其在呼吸、心血管以及各型休克疾患中應用廣泛，隨著其藥理作用的逐漸深入研究，該制劑的臨床適用逐漸規范。本研究將近年來參附注射液在心功能不全，呼吸功能不全，休克以及相繼發生的多器官功能障礙綜合征中的臨床應用進行綜述，以期為其在重癥患者中的深入研究與臨床應用提供參考。

參附注射液；重癥疾患；器官功能

參附注射液是由紅參、黑附片提取物制成的復方制劑，屬于溫里劑中的回陽救逆劑，已廣泛應用于全身多系統的各類疾患。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，其適用范圍不斷拓展，尤其救治急危重癥疾患的有效性和安全性不斷得到肯定。本文針對參附注射液在急慢性心功能不全、呼吸功能不全以及休克和多器官功能不全中應用的文獻作一綜述，為臨床提供參考。

1 心功能不全

參附注射液對心血管系統的保護作用在諸多動物實驗中均得到證實[1]。主要通過增加心排血量，提高冠脈灌注壓，改善微循環，抗心肌缺血再灌注損傷，抑制心肌細胞凋亡，促進心肌能量代謝，保護血管內皮細胞以及改善血液流變學等機制發揮作用。

急性心力功能不全是常見的心血管內科危急癥，在快速補液和腎上腺素誘導的急性心功能不全動物模型中，參附注射液大劑量組（6.0 mL/kg）和小劑量組（1.5 mL/kg）均能夠降低異常上升的左室舒張末期壓，且不同程度減緩腎上腺素升高血壓的效應，以高劑量者作用更強。并且認為參附注射液的治療效應存在劑量相關性，其藥理學效應除與每天總給藥劑量相關，尚與一次給藥所達到的血藥峰值濃度密切相關，不宜通過幾次間歇用藥達到“高劑量給藥”[2]。在臨床對照研究中參附注射液聯合硝酸甘油改善急性心力功能不全患者中醫證候的有效率為90%，高于單用硝酸甘油組（80%），且降低N末端B型利鈉肽原更為明顯[3]。

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是以心排血量不足，組織血液灌注減少以及肺循環或體循環靜脈系統淤血為特征的一組臨床綜合癥，屬于傳統醫學的“喘癥”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”范疇[4]。目前，西醫治療以減輕循環負荷、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統、改善心肌氧供需平衡、增強正性肌力為主要手段。西醫治療基礎上加用參附注射液溫陽益氣、回陽救逆固脫可以顯著改善CHF的療效和預后。在利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等抗心力衰竭治療的基礎上給予參附注射40 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d，療程2周，采用心臟彩色多普勒超聲評價患者的心搏量，心排出量，射血分數，左室短軸縮短率，聯合參附治療的CHF患者上述指標較標準治療組更優[5]。同時楊曉霞等[6]研究表明：與常規治療組比較，參附注射液可改善CHF患者血清B型腦利鈉肽、腫瘤壞死因子-α、白介素6及C反應蛋白水平，且對于心功能較差的患者作用更為明顯。心力衰竭、心源性休克等是急性心肌梗塞（acute myocardial infarction，AMI）常見的并發癥，積極處理并發癥，降低死亡率，改善患者心臟功能，提高患者遠期生存質量是AMI治療的目標。常規西醫治療基礎上聯合靜脈注射參附注射液能夠顯著改善心肌梗塞合并心力衰竭患者的左心室舒張末期內徑和左室射血分數[7-8]。參附注射液對血壓、心率具有雙向調節作用，在合并心源性休克的AMI患者中采用大劑量參附注射液靜脈滴注（100 mL/d）對糾正患者泵衰竭導致的循環不穩定狀態非常有效[9]。同時由于其抗心肌缺血再灌注損傷效應，實施急診冠脈介入的AMI患者圍手術期應用參射液后，血清肌鈣蛋白T較對照組顯著降低，對心肌缺血再灌注損傷起到保護作用[10]。

2 呼吸功能不全

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）屬傳統醫學“喘證”、“肺脹”范疇，急性加重期多表現為低氧和嚴重高碳酸血癥，重癥患者表現為不省人事、脈微欲絕，屬中醫“喘脫”證候。參附注射液通過其回陽救逆、益氣固脫之功達到恢復肺主氣司呼吸之效，研究表明參附注射液50 mL，2次/d，連續7 d，能顯著優化II型呼吸衰竭患者低氧和高碳酸血癥并且同時改善血流動力學指標[11]。在合并甲狀腺功能不全的老年COPD患者中采用參附注射液連續治療14 d，不僅能較對照組更明顯糾正患者動脈血氣分析指標、肺通氣功能指標、心臟功能指標，同時顯著提高患者血清甲狀腺素水平[12]。對于合并肺源性心臟病的COPD患者，參附注射液通過降低全血黏度（低切、高切）、血漿黏度，改善缺氧導致的紅細胞增多，血液粘度增加等血液流變學改變，提高心臟左室射血分數、每搏輸出量[13-14]。

已行機械通氣的重癥呼吸功能不全患者在病情達到相對穩定后須盡早從機械控制/輔助通氣模式過渡到自主通氣模式并脫離人工氣道。患者機械通氣和人工氣道依賴時間與醫院感染發生率、ICU住院時間、總住院時間甚至疾病總體預后密切相關。參附注射液通過其抑菌、抗炎、增強非特異性免疫力、增強膈肌收縮力等效應顯著縮短撤離呼吸機時間，提高撤機成功率，改善患者氣道峰壓、平臺壓、動態順應性等呼吸力學指標和撤機后血氣分析指標[15-16]。

3 各型休克

循環不穩定、低心排出量、低血壓、低灌注及相繼發生的器官功能異障礙是休克患者常見的臨床病理過程，液體復蘇和血管活性藥物應用是改善該類患者重要器官功能狀態的首要措施。然而，液體復蘇和大劑量血管活性藥物仍然不能糾正低血壓和低灌注的情況并非少見，最終出現從多器官功能不全到多器官功能衰竭甚至死亡的惡性轉折。以延緩或逆轉上述過程為目的的臨床診療策略一直是重癥醫學領域的重要課題，中醫辨證論治仍然占有較為重要地位，休克屬于中醫“厥脫證”范疇，行氣回陽固脫為救治關鍵，參附注射液在各型休克中的有效性已得到較多肯定[17]。

嚴重膿毒癥屬“瘀毒內盛，損傷正氣，耗氣，傷陰，損陽”導致“虛實互存”的一種病理狀態，參附注射液100 mL，1次/d，是目前推薦的中藥治療嚴重膿毒癥和膿毒休克的方案之一[18]。參附注射液治療膿毒休克和防治MODS的機制可能是通過提高組織灌注壓、促進氧釋放和攝取利用、清除自由基等“多靶作用”減輕組織細胞損傷，保護組織細胞結構，從而維護器官功能[19]。對于已存在低心排出量的膿毒休克，參附注射液改善心排指數、全身血管阻力指數、平均動脈壓等血流動力學指標的效果更明顯，同時能夠減少去甲腎上腺素使用量[20]。通過對照兩組膿毒休克患者的組織灌注和氧代謝指標發現，在液體復蘇早期加用參附注射液

100 mL能改善用藥24 h后患者中心靜脈血氧飽和度、尿量、血乳酸水平和氧輸送[21]。李春玲等認為：參附注射液不僅優化膿毒休克患者的血流動力學和組織灌注指標，同時顯著降低多器官功能不全綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發生率，但對患者住院時間和死亡率沒有顯著影響[22]。而在梁宇等[23]的研究中，參附注射液減少膿毒休克患者受累器官數目和降低死亡率的效果同時得到肯定。動物實驗證實：膿毒癥模型組大鼠外周血CD 3+和γδT細胞比例顯著降低，參附注射液可顯著提高CD 3+和γδT細胞百分率，提示其可促進機體細胞免疫反應，一定程度上糾正膿毒休克和MODS患者免疫妥協狀態[24]。失血性休克患者中，參附注射液穩定循環，改善組織灌注，減少血管活性藥物使用劑量，縮短ICU住院時間的效應同樣得到證實，同時能糾正大量輸血、輸液導致的凝血功能異常[25]。在98例創傷失血性休克的研究中認為，參附注射液可改善該類患者凝血功能和炎性因子水平，糾正休克后期凝血功能紊亂，以減少休克后期彌散性血管內凝血、急性呼吸窘迫綜合征、MODS發生[26]。對失血性休克患者炎性因子的監測和對照發現，參附注射液通過降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL-1、IL-6等）等炎性因子水平，延緩創傷導致的全身炎癥反應綜合征，降低器官功能障礙發生率，降低住院死亡率[27-28]。可見參附注射液可以在疾病發展的不同環節延緩或減輕重癥患者器官功能障礙發生的程度和數量。王月等[29]通過17篇參附注射液在各型休克患者中應用文獻的Meta分析顯示：參附注射液配合西醫常規治療休克在提高臨床綜合療效、改善心率、增加左室射血分數、升高收縮壓等方面較單純西醫治療更具有優勢，同時可能有改善腎功能、增加排尿量和改善血氧飽和度的作用。

4 MODS

MODS可繼發于嚴重感染、出血、創傷等多種病理過程，在

ICU患者中約有54%并發MODS，且病死率高達50%～70%，中國每年約300萬例膿毒癥患者中近1/3死于MODS[30]。參附注射液不僅延緩MODS的形成過程，減少受損器官的數量，并且通過對呼吸、循環、消化、腎臟、免疫、神經以及血液等多系統功能的改善和促進作用體現其在MODS救治領域中的價值和前景[31]。動物實驗表明：丹參與參附注射液聯合應用可以顯著改善

MODS大鼠血液丙氨酸轉移酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐、肌酸磷酸激酶等生化指標異常，降低肺、心、肝、腎組織異常增高的腫瘤壞死因子-α含量[32]。對于心肺復蘇后MODS，缺血再灌注損傷在其病理過程中發揮重要作用，參附注射液可降低心肺復蘇后大鼠血液腫瘤壞死因子-α、細胞間黏附分子-1等炎性介質水平；滅活家兔缺血再灌注后產生的黃嘌呤氧化酶并抗氧自由基、抑制脂質過氧化反應，從而減輕缺血再灌注損傷后的炎癥反應綜合征[33]。在已經發生厥脫證的MODS患者中，注射參附注射液后心輸出量、每搏輸出量、中心靜脈氧飽和度均迅速改善，心輸出量和每搏輸出量增加可達30%，但這種效應持續時間較短，是否可以通過增加給藥頻率或加大給藥劑量持續改善上述指標尚有待進一步研究[34]。參附注射液通過其獨特“多靶作用”針對老年MODS患者的病機特點發揮多方面、多環節的治療作用，縮短老年MODS病程及預防其發展為多臟器功能衰竭[35]。

綜上所述，參附注射液已在重癥疾患中廣泛應用，能顯著改善臟器功能障礙患者的臨床預后，具有較高的應用前景和價值。盡管參附注射液的有效性得到較多肯定，但其不良反應相關報道和安全性相關研究相對較少，其藥理作用方面的基礎研究仍有待繼續深入。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.005

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