經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤36例療效分析

崔晟華 梁日初 廖勇仕 周敏

經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤36例療效分析

崔晟華 梁日初 廖勇仕 周敏

目的 分析經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療效果。方法 選擇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者36例、共40個(gè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤均采用經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路夾閉，術(shù)前均行腰穿置管引流,術(shù)后均行影像學(xué)復(fù)查。結(jié)果 36例、共40個(gè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤全部一次成功夾閉，無術(shù)中死亡及手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥，隨訪未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤可行、安全、微創(chuàng)。

前循環(huán)動(dòng)脈瘤；額外側(cè)入路；鎖孔技術(shù)；微創(chuàng)神經(jīng)外科

自20世紀(jì)末以來，世界神經(jīng)外科發(fā)展進(jìn)入了微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)階段（minimally invasive）。鎖孔手術(shù)入路（keyhole approach）正是微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的代表性技術(shù)平臺(tái)之一[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位是Willis環(huán)前循環(huán)，常規(guī)使用翼點(diǎn)入路，額外側(cè)鎖孔入路由于其切口小，開關(guān)顱時(shí)間短，出血少，對(duì)顳肌影響小等優(yōu)點(diǎn)，用于夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用逐漸推廣，本研究采用額外側(cè)鎖孔入路完成了36例共40個(gè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤開顱夾閉手術(shù),取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月～2014年10月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者221例，全部患者均經(jīng)CTA/MRA/DSA檢查，證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤235個(gè)，其中開顱夾閉者158例，血管內(nèi)治療者47例，保守治療者16例。選取其中36例共40個(gè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤采用額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療。36例患者中，男20例，女16例。年齡37～75歲，平均（50.5±9.4）歲。術(shù)前均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血1次33例，2次及2次以上3例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)情況:Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)14例。手術(shù)距出血時(shí)間：＜24 h 9例，24～72 h 21例，＞72 h 6例。動(dòng)脈瘤部位：前交通動(dòng)脈瘤13例，頸內(nèi)-后交通段動(dòng)脈瘤15例，頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤4例，多發(fā)動(dòng)脈瘤4例（其中1例為雙側(cè)頸內(nèi)-后交通段鏡像動(dòng)脈瘤）。動(dòng)脈瘤直徑3～16 mm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉成功后，首先行腰穿置管外引流，后均經(jīng)單側(cè)額外側(cè)鎖孔入路夾閉動(dòng)脈瘤。

經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路的操作步驟:（1）額顳發(fā)際內(nèi)的弧形切口（起自中線旁發(fā)際緣，止于額骨顴突水平，切口長約8 cm）；（2）額底外側(cè)小骨瓣（骨窗下緣平前顱窩底，骨窗內(nèi)側(cè)緣于額骨顴突內(nèi)3.0 cm，上緣距前顱窩底約2.5 cm，顳側(cè)位于外側(cè)裂投影線上0.5 cm）；（3）硬膜剪開前腰穿置管釋放約60～100 mL腦脊液；打開硬膜后，顯微鏡下解剖各腦池以進(jìn)一步釋放腦脊液，增加操作空間；（4）顯露載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤頸及其周圍結(jié)構(gòu)，選擇合適鈦夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，必要時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀察；（5）術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位,鈦片及鈦釘固定，不留置引流，分層關(guān)顱。

1.2.2 隨訪 對(duì)36例患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 對(duì)36例患者均進(jìn)行了手術(shù)，共成功夾閉40個(gè)動(dòng)脈瘤，其中1例雙側(cè)頸內(nèi)-后交通段鏡像動(dòng)脈瘤亦通過單側(cè)入路一期夾閉。無與手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥。無術(shù)中死亡病例。7例患者發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，經(jīng)處理后成功夾閉。10例患者在術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡輔助觀察。36例術(shù)后均復(fù)查CTA/DSA，證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全。1例因血管痙攣、大面積腦梗再次手術(shù)行去骨瓣減壓，4例因腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月10例GOS評(píng)分5分，25例GOS評(píng)分4分，1例GOS評(píng)分3分。

3 討論

3.1 額外側(cè)入路與鎖孔技術(shù) 鎖孔技術(shù)是指利用一個(gè)損傷腦組織及其重要結(jié)構(gòu)可能性最小的手術(shù)通道，同時(shí)擁有足夠的空間用以處理病變。其原理為門鏡效應(yīng)：從一孔可見遠(yuǎn)處較大的空間。使得在腦的深部離孔越遠(yuǎn)操作空間越大，盡量利用顱內(nèi)的自然間隙。同樣的骨窗也許不能滿足淺部病變的暴露需要，但對(duì)于深部的病變它可以更好地觀察、解剖和處理[2]。

而額外側(cè)入路正是利用了鎖孔技術(shù)的原理，其在顯微鏡下利用顱底與額葉底面間的自然解剖間隙進(jìn)入顱內(nèi)深部，位置越深，空間越大。從而在理論與解剖上能夠滿足動(dòng)脈瘤夾閉的手術(shù)要求。

3.2 額外側(cè)入路開顱注意事項(xiàng)及手術(shù)技巧 開顱注意事項(xiàng)：（1）標(biāo)記正中矢狀線、切口發(fā)際內(nèi)、兩端點(diǎn)連線滿足眉弓上緣顯露；（2）基本不需要切開顳肌；（3）筋膜間/下入路，保護(hù)面神經(jīng)額支；（4）注意眶上神經(jīng)保護(hù)；（5）磨鉆磨除前顱底部分骨質(zhì)，不留骨檐,能夠向下增加大約11度的視角，使得能以更低的角度達(dá)到前交通動(dòng)脈復(fù)合體,減少了對(duì)腦組織的牽拉,從而能夠避免或較少地切除額葉直回，在那些位置較高的前交通動(dòng)脈病例中，更能突出其優(yōu)點(diǎn)[3]。

手術(shù)技巧：（1）術(shù)前腰穿置管，打開硬膜前釋放腦脊液約60～100 mL，可以很好地降低腦組織壓力；（2）充分而有效的蛛網(wǎng)膜下腔解剖，以銳性分離為主；（3）打開終板池對(duì)于腦脊液的釋放可以起到立竿見影的作用；因超早期處理破裂動(dòng)脈瘤能顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[4]，前3點(diǎn)在處理超早期破裂動(dòng)脈瘤的腦松弛技術(shù)中尤其重要；（4）盡量采用無牽拉手術(shù)原則；（5）動(dòng)脈瘤探針應(yīng)向盡量遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤方向探查及分離；（6）麻醉醫(yī)生的良好配合，夾閉時(shí)盡量降低血壓至高壓60～90 mmHg左右；（7）臨時(shí)阻斷過程中的電生理監(jiān)測、夾閉后的多普勒超聲血管探查非常重要；（8）術(shù)前各種類型鈦夾、尤其是一些特殊鈦夾的充分準(zhǔn)備以及長頸夾持器的準(zhǔn)備；（9）神經(jīng)內(nèi)鏡的使用能從多角度、近距離、廣角視野觀察動(dòng)脈瘤及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而有效地補(bǔ)充了顯微鏡下筒狀視野的死角，減少了對(duì)腦組織的牽拉和對(duì)瘤頸周圍結(jié)構(gòu)過多的探查，降低了瘤體術(shù)中破裂、誤夾閉、狹窄及動(dòng)脈瘤頸夾閉不全的機(jī)會(huì)和副損傷，提高手術(shù)質(zhì)量。本組10例患者在術(shù)中應(yīng)用了內(nèi)鏡輔助觀察，取得了良好的效果[5-7]。

3.3 額外側(cè)鎖孔入路與其他常規(guī)前循環(huán)動(dòng)脈瘤入路的比較與翼點(diǎn)入路相比優(yōu)點(diǎn)：（1）切口相對(duì)較小，骨窗范圍小；（2）基本不需切開顳肌；（3）保留蝶骨嵴，減少因損傷腦膜中動(dòng)脈引起的出血；（4）僅需解剖外側(cè)裂近端，減少不必要損傷；距離前交通動(dòng)脈復(fù)合體更近；（5）節(jié)約開、關(guān)顱時(shí)間。

與額下入路相比優(yōu)點(diǎn)：（1）開顱范圍顯著縮小，手術(shù)步驟明顯簡化；（2）因遠(yuǎn)離中線，故減少了額竇開放的機(jī)會(huì)，從而減少了感染機(jī)會(huì)；（3）能較好地顯露外側(cè)裂，便于放液，減輕因腦牽拉而引起的手術(shù)副損傷。

與眉弓眶上入路比較：（1）后者不易顯露側(cè)裂池,故不適合大腦中動(dòng)脈瘤的夾閉；（2）需要極為熟練的顯微操作技巧，特殊的顯微器械，適合大型神經(jīng)外科醫(yī)療中心。

3.4 額外側(cè)鎖孔入路適應(yīng)癥與缺點(diǎn) 適應(yīng)癥：（1）用于治療各類前循環(huán)動(dòng)脈瘤，特別是前交通動(dòng)脈瘤；骨窗向顳側(cè)適當(dāng)移位后適用于對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤的處理；因角度問題，部分病例中頸內(nèi)動(dòng)脈可能會(huì)阻擋后交通動(dòng)脈瘤頸，從而導(dǎo)致手術(shù)夾閉過程中誤夾血管或者夾閉不全，利用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，可明顯提高手術(shù)安全性；（2）多選擇Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)的患者，術(shù)中良好的腦松弛技術(shù)使得手術(shù)距出血時(shí)間并不作為決定因素；（3）對(duì)于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)，巨大、復(fù)雜動(dòng)脈瘤，可能需要去骨瓣減壓者可根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整并擴(kuò)大入路。

缺點(diǎn)：（1）對(duì)術(shù)者顯微操作技術(shù)要求高；（2）手術(shù)路徑狹窄，術(shù)中大出血處理相對(duì)困難；（3）需要良好的腦松弛技術(shù)以及理念，因動(dòng)脈瘤破裂出血急性期，腦水腫嚴(yán)重，手術(shù)操作空間小；（4）嗅溝前部、外側(cè)裂遠(yuǎn)端的顯露因骨窗的限制從而暴露有限，鞍區(qū)后部存在死角，可通過適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍，并配合神經(jīng)內(nèi)鏡獲得更好的暴露和視野[8]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤可行、安全、微創(chuàng)。但本組病例均為Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)的患者，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A 2段遠(yuǎn)端及后循環(huán)動(dòng)脈瘤均未入組，提示動(dòng)脈瘤患者的治療應(yīng)該個(gè)體化、多樣化，不能生搬硬套某種手術(shù)方式，也不能為了鎖孔而鎖孔。

[1] 趙繼宗.微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的進(jìn)展與前瞻[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2002(11):14-15.

[2] 趙繼宗.向顯微神經(jīng)外科新高度─—“鎖孔”技術(shù)邁進(jìn)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2000,5(1):1-2.

[3] Andaluz N,Van Loveren HR,Keller JT,et al.Anatomic and clinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms[J].Neurosurgery,2003,52(5):1140-1149.

[4] 段永紅,梁日初,廖勇仕,等.超早期顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的療效及可行性探討[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(8): 368-369.

[5] 趙繼宗,王永剛,王碩,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(2):111-114.

[6] Fischer G,Oertel J,Perneczky A.Endoscopy in aneurysm surgery[J]. Neurosurgery,2012,70(2 Suppl Operative):184-190.

[7] 李儲(chǔ)忠,張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用進(jìn)展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2009, 35(2):67-68.

[8] 江曉春,朱風(fēng)儀,張亞卓,等.額外側(cè)鎖孔入路的顯微與神經(jīng)內(nèi)鏡解剖[J].中華顯微外科雜志,2007,30(5):370-372.

Objective To evaluate the curative effects of frontolateral approach for cerebral anterior circulation aneurysms. Methods Thirtysix patients with forty aneurysms underwent frontolateral approach. Adjuvant lumbar continous drainage of CSF were used before all the operations, imaging reviews were proceeded after all the operations. Results All the 40 aneurysms in 36 patients were successfully clipped and no one expired. No approach-related severe complications occurred. The follow-up visits showed no relapse. Conclusion It is feasible,safe and minimally invasive for the application of frontal lateral approach in the clipping of cerebral anterior circulating aneurysms.

Cerebral anterior circulation aneurysms; Frontolateral approach; Keyhole approach; Minimally invasive neurosurgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.041

湖南 421001 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 （崔晟華 梁日初廖勇仕 周敏）