封堵器聯合輸尿管鏡治療輸尿管結石尿路感染的臨床應用

馮偉 莫乃新 呂忠 吳斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰

封堵器聯合輸尿管鏡治療輸尿管結石尿路感染的臨床應用

馮偉 莫乃新 呂忠 吳斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰

目的 觀察封堵器聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石尿路感染，評價其安全性和有效性。方法 回顧性分析應用英諾偉TMIVX-SC 10輸尿管封堵器聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石合并尿路感染患者32例。結果 32例患者中順利完成碎石的31例，成功率96.9%，手術時間20～60 min，平均（45.5±11.9）min，術后住院時間平均（4.3±0.8）d。其中術后發熱6例，2～3 d降至正常。未出現輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、感染性休克、漏尿等并發癥。結論 封堵器聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石合并尿路感染，在抗感染的條件下，可減少嚴重感染的發生，療效確切、可靠。

封堵器；輸尿管鏡；輸尿管結石；尿路感染

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，常合并泌尿系統感染，大多數患者通過去除結石，梗阻解除后，結石伴隨的感染癥狀得以控制，但仍有術后感染加重，甚至發生全身炎癥反應綜合征、感染性休克的報道[1]。本院泌尿外科采用輸尿管封堵器聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石取得良好的效果。本文通過回顧性分析32例輸尿管結石合并尿路感染患者，應用輸尿管封堵器聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，評價其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月～2015年4月江蘇大學附屬武進醫院收治的患者32例，均診斷為輸尿管結石合并尿路感染。其中男15例，女17例；年齡24～64歲，平均（48.3±9.9）歲；病史3 d～12個月。26例患者術前藥物保守治療無效，6例患者術前曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療1～2次；4例中段尿培養陽性，3例為大腸埃希氏菌，1例為屎腸球菌。結石大小約0.6 cm×0.5 cm～1.9 cm×1.0 cm，平均大小約（1.1±0.3）cm×（0.7±0.2）cm。所有患者均行泌尿系超聲、腹部平片+靜脈腎盂造影檢查，部分患者行CTU檢查確診。

1.2 方法 術前予抗感染治療，中段尿培養陰性頭孢二代抗生素抗感染治療；中段尿培養陽性，選用敏感抗生素抗感染治療至尿培養陰性。術中硬脊膜外腔阻滯麻醉成功后，患者取截石位，調節手術床采用頭高臀低位。采用手推注式生理鹽水灌注同時攝像系統直視下，在斑馬導絲引導下置入Wolf F 8/9.8 硬性輸尿管鏡。若輸尿管口相對狹窄進鏡困難，可使用Teflon錐形頭擴張器擴張輸尿管口[2]。在保持視野清晰前提下低壓灌注。順斑馬導絲繼續進鏡，直至窺見結石。英諾偉TMIVX-SC 10輸尿管封堵器葉片展開后浸入生理鹽水5～10 s，在輸尿管鏡直視下封堵器葉片從結石側面置入到結石上方，拉緊手柄連接帽，使葉片成球狀，形成封堵。封堵器通過結石有困難時可先用氣壓彈道在結石邊緣鑿出一通道，使封堵器頭端越過結石后形成封堵。其后置入EMS氣壓彈道，盡可能將結石擊碎成＜3 mm以便排出。術后留置F 4.7-6雙“J”管2～4周內引流。

1.3 診斷標準 泌尿道感染診斷標準按照2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[3]。

2 結果

32例患者均順利完成手術，其中術后發熱6例，體溫37.5℃～38.2℃，2～3 d降至正常。未出現輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、感染性休克、漏尿等并發癥。術后KUB片觀察雙“J”管及結石殘留情況。雙“J”管位置均正常。1例患者有直徑超過0.3 cm結石上移到腎中下盞，術后行體外沖擊波碎石治療后結石排出。故總碎石取石成功率96.9%(31/32)。手術時間20～60 min，平均（45.5±11.9）min。術后住院時間3～5 d，平均（4.3±0.8）d。2例術后反復肉眼血尿，拔除雙“J”管后血尿消失。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病對于滯留超過1個月以及直徑＞10 mm的結石常需接受外科手術治療。隨著腔內技術和碎石設備的發展，輸尿管鏡已成為治療輸尿管結石的主要手段，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術已成為越來越普遍的常規技術。然而梗阻解除后，結石伴隨的感染癥狀得以控制，但仍有部分患者感染癥狀術后加重，甚至發生全身炎癥反應綜合征及感染性休克嚴重并發癥，其發病率0.97%～4.70%[4]，病情兇險，死亡率高達20%～42%[5]。治療輸尿管結石合并尿路感染的患者讓醫生倍感壓力，如何在提高清石率的基礎上減少重癥感染的發生成為重中之重。

究其原因主要有以下三個方面：(1)35%的泌尿系結石患者術前存在尿路感染，但由于結石導致的梗阻不能解除，感染很難完全控制，在輸尿管鏡碎石手術過程中，術前泌尿系統內已經存在的細菌及其內外毒素會返流至腎周或血液，加重感染。(2)腎盂內壓力過高及灌注液吸收，碎石過程中腎盂內壓力過高會 加重術后感染[6]。完好無損的腎盂腎盞黏膜是細菌進入人體內環境主要屏障，生理狀況下的腎盂內壓力約7.35 mmHg[7]，含菌的尿液不能進入。然而在內鏡操作過程中，常采用高壓灌注泵保持 腎盂內高壓灌注以獲得清晰的工作視野和高效的沖石效果，灌注泵壓力最高可達生理狀況下的腎盂內壓力的數十倍，約平均每分鐘約1 mL灌注液被吸收[8]。(3)手術時間，手術創傷破壞人體正常防御機制，使無菌的內環境和有菌的外界環境相通，隨著創面暴露于外界時間延長，更多的細菌進入人體，術后感染的幾率會增加。另一方面，隨著手術時間延長，位于泌尿系感染灶內的細菌會隨灌注液進入血液循環。Schuster TG認為輸尿管鏡碎石術后并發癥的發生與手術時間呈顯著的相關性[9]。

本研究對于治療輸尿管結石合并尿路感染的患者，常規術前常規抗感染治療，術中封堵器聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石。本組病人全部完成碎石，碎石取石成功率96.9%(31/32)，未出現輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、漏尿等并發癥，這與其他中心統計的結果相當[10]。術后出現6例發熱，在2～3 d體溫降至正常，未發生全身炎癥反應綜合征及感染性休克。在使用中我們發現，英諾偉TMIVX-SC 10輸尿管封堵器雖然是一種減少結石漂移的裝置，但在完成碎石的過程中，有以下優勢可減少重癥感染的發生：(1)封堵器葉片質地柔軟、親水性好對輸尿管壁損傷小，碎石時能很好地封堵輸尿管防止結石上移，快速完成原位碎石，縮短了手術時間。(2)封堵器在封堵時葉片折疊成球，減小了輸尿管管腔，增加了沖洗液向膀胱的回流速率，減輕了對腎盂的壓力。在未采用高壓灌注泵的同時即可保持術野清晰，緩沖了灌注液對腎盂壓力，減少腎盂對灌注液、細菌及毒素的吸收。(3)在碎石結束后將結石碎片直接拖出輸尿管腔道能快速、即時清除結石避免反復鉗取碎石的來回刺激縮短手術時間，提高輸尿管鏡下碎石的清石率。

封堵器聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石合并尿路感染，有效減少術中結石上移，減輕了腎盂壓力，提高結石清除率，同時縮短手術時間，療效確切、可靠。在抗感染的條件下，可以減少嚴重感染的發生。

[1] 宋紹福，陳述華，田仁會，等，輸尿管鏡下鈥激光碎石術后并發感染性休克的診治體會[J].現代泌尿外科雜志，2013，18（2）：151.

[2] 史紅雷，莫乃新，呂忠，等，輸尿管鏡下Teflon錐形頭擴張器聯合氣壓彈道碎石處理輸尿管下段狹窄伴結石28例[J].江蘇醫藥，2015，41（16）：1312-1313.

[3] 中華人民共和國衛生部醫院感染診斷標準［S］.北京，2001.

[4] Michel Ms,Trojan L,Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol,2007,51(4):899-906.

[5] Martin GS,Mannino DM,EatonS,et al．The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].New Engl J Med,2003,348 (16):1546-1554.

[6] Negrete-Pulido O,Gutierrez-Aceves J.Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Endourol,2009,23 (10):1757-1762.

[7] Holst U,Dissing T,Rawashdeh YF,et al．Nor epinephrine inhibits the pelvic pressure increase in response to flow perfusion[J]. Urol,2003,170(5):268-271．

[8] Cybulski P,Honey RJ，Pace K，et al.Fluid absorption during ureterorenoscopy[J].Endourol,2004,18(8):739-742.

[9] Schuster TG,Hollenbeck BK,Faerber GJ,et al.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].Urol,2001，166:538. [10] 汪群鋒，梁朝朝，朱勁松，等，輸尿管結石封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用[J].江蘇醫藥，2015，41（11）：1283-1288.

Objective To evaluate the safety and eff i cacy of the occluder in ureteroscopic pneumatic lithotripsy for ureteral calculi in urinary tract infection. Methods Retrospective analysis of 32 cases of patients with occluder (TMIVX-SC 10) combined with ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi complicated with urinary tract infection. Results In 32 cases, 31 cases were successfully completed, the success rate was 96.9%. The operation time was 20-60 min, the average was (45.5±11.9) min, the average length of hospital stay was (4.3±0.8)d. Conclusion Occluder combined with ureteroscopic pneumatic lithotripsy treatment of ureteral calculi complicated with urinary tract infection, under the conditions of anti infection, can reduce the incidence of serious infection, the treatment effect is exact and reliable.

Occluder; Ureteroscopy; Ureteral calculi; Urinary tract infection

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.043

江蘇 213002 江蘇大學附屬武進醫院泌尿外科 （馮偉 莫乃新呂忠 吳斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰）