腹腔鏡聯合子宮動脈栓塞術治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的療效

顧玉嬋，趙　蓉，田　彪，楊菲菲，王利麗，陳　敏，王樹鶴

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腹腔鏡聯合子宮動脈栓塞術治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的療效

顧玉嬋1,4，趙蓉1，田彪2，楊菲菲3，王利麗4，陳敏4，王樹鶴1

目的探討腹腔鏡聯合子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)用于治療外生型剖宮產術后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的應用價值。方法回顧性分析了北京軍區總醫院2010-01至2015-07收治的14例應用腹腔鏡聯合UAE治療的外生型CSP患者的臨床表現、診斷、治療及療效。結果術前行UAE的13例患者腹腔鏡下首次治療成功，術后2～5 d復查血HCG，HCG檢測結果為25.9～5657.0 mU/L，平均為2094.5 mU/L；同術前相比，平均下降89.64%±11.55%。術前未行UAE的1例患者術中因出現大出血而急診輸血+中轉開腹行瘢痕病灶切除術+子宮動脈栓塞術。14例均治愈出院且無復發。結論腹腔鏡聯合UAE治療外生型CSP較直觀、安全、有效，術前應用UAE能有效減少術中出血，術中應用UAE能有效控制出血。

外生型剖宮產瘢痕妊娠；腹腔鏡；子宮動脈栓塞術

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種少見的剖宮產術后遠期并發癥之一，是一種異位妊娠，指妊娠囊種植在前次剖宮產瘢痕部位。而外生型CSP為種植于瘢痕處的妊娠囊種植部位較深，并逐漸向肌層及子宮漿膜面生長。隨著妊娠囊的生長，隨時面臨著大出血、子宮破裂，甚至切除子宮、喪失患者生命等嚴重并發癥，因此早期診斷及合理治療極其重要。外生型CSP有效的治療方法主要為手術治療，傳統的手術方法包括經腹或經陰道瘢痕病灶切除術，其存在很多弊端，比如經腹手術創面大，術后容易造成腸粘連、子宮和內膜的損傷；經陰道手術術中容易損傷膀胱等。筆者收集了14例外生型CSP采用子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)聯合腹腔鏡下瘢痕病灶切除術的病例，探討該種治療方法的有效性及安全性，雖然病例數較少，但這為臨床上外生型CSP的治療提供了參考意見。

1　對象與方法

1.1對象2010-01至2015-07北京軍區總醫院收治的外生型CSP患者，且均采用腹腔鏡聯合UAE治療的患者14例。其中3例(3/14)外院初診誤診為早孕給予人工流產、藥物流產及清宮術等其他治療，術后發現異常情況入院。年齡23～43歲，平均32.1歲，孕次2～7次，產次1～2次，既往人流次數為1～4次，剖宮產次數1～2次，此次妊娠距前次剖宮產時間0.5～13年，平均4.5年。血β-HCG均升高，為70.6～148 410.0 mU/L，平均36 695.9 mU/L。14例中,6例主訴陰道流血，3例表現為陰道出血伴腹痛，5例無明顯癥狀。14例入院時均通過超聲確診：表現為超聲下可見孕囊或于宮腔下段與剖宮產切口處可見稍高回聲或不勻質回聲；其中4例超聲下可見卵黃囊,4例可見胎心及胎芽,8例可見豐富的血流信號。

病例選擇標準：(1)有前次剖宮產史；(2)停經史；(3)尿或血HCG(+)；(4)超聲下診斷外生型CSP；(5)腹痛或陰道出血的表現。其中前四項為必備條件。超聲下外生型CSP的診斷標準采用1997年Godin等[1]提出的超聲下CSP的診斷標準、2003年Jurkovic等[2]補充的CSP診斷標準及2000年Vial等[3]提出的CSP分型標準: (1)宮腔內沒有妊娠囊；(2)宮頸管內沒有妊娠物；(3)孕囊著床于子宮前壁下段瘢痕處；(4)妊娠物與膀胱間的肌層較薄或缺陷;(5)CSP患者超聲下孕囊種植部位的血流較豐富;(6)臟器滑動征陰性, 即經陰道探針在宮頸內口水平輕輕加壓時胎囊位置不發生移動;(7)外生型CSP為種植于瘢痕處的妊娠囊種植部位較深，并逐漸向肌層及子宮漿膜面生長。病例排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)此次入院合并其他治療疾病；(3)術后病理檢查結果不是剖宮產瘢痕妊娠。

1.2治療方法

1.2.1UAE本研究中13例術前行UAE，造影結果均提示，雙側子宮動脈迂曲增粗，子宮體增大，細小血管分支增多，可伴有少許造影劑外溢。于主動脈處注入地塞米松10 mg，然后分別于雙側子宮動脈開口處注入明膠海綿顆粒直至子宮動脈血流停滯及雙側子宮動脈分支閉塞完全。剩余1例術前未行UAE而術中發生大出血的患者，給予緊急輸血+中轉開腹行子宮瘢痕病灶切除術后急診行雙側UAE+右側卵巢動脈栓塞術。造影結果示：雙側子宮動脈變細呈痙攣狀態，其中左側子宮動脈遠端可見造影劑露出血管進入宮腔；右側卵巢動脈增粗，并參與子宮供血。使用明膠海綿顆粒栓塞直至造影示栓塞效果良好。術后給予局部加壓包扎、右下肢制動，常規抗生素預防感染等處理。

1.2.2腹腔鏡手術13例UAE后0.5～73 h(平均37.1 h)，在腹腔鏡下常規行瘢痕病灶切除術，手術過程順利，術中出血不多。1例曾于外院先行清宮術患者因清宮術后HCG:70.62 mU/L，術前未予UAE，直接行腹腔鏡下病灶切除術，術中見子宮下段呈紫藍色明顯突出，范圍約6 cm，與膀胱界限不清，手術過程中出血洶涌，短時間內達2000 ml，立即啟動搶救機制，給予抗休克及中轉開腹行瘢痕病灶切除術等處理。隨后聯系導管室行急診栓塞術，過程順利，累計出血達4200 ml,術后轉ICU繼續治療。術后定期復查婦科超聲、化驗血HCG下降情況等。

2　結　　果

2.1手術效果先行UAE治療13例手術均一次性成功，手術時間為1.5～4.0 h，平均2.6 h，術中出血量為10～200 ml,平均80.0 ml,常規預防性抗生素應用3 d，術后住院時間為4～7 d，平均5.8 d。先期未行UAE的患者術中出現大出血給予緊急輸血、中轉開腹及栓塞術等處理后轉入ICU。

2.2HCG值手術前后變化先行UAE治療13例術后2～5 d復查血HCG，HCG檢測結果為25.9～5657.0 mU/L，平均2094.5 mU/L。同術前相比，平均下降89.64%±11.55%。上述患者出院后每周復查HCG直至正常，降至正常的時間平均為術后2～3周，剩余1例術前未行UAE，直接行腹腔鏡下病灶切除術且術中發生大出血，術后轉ICU繼續治療后未定期復查血HCG，再次轉入婦科后(術后第6天)復查血HCG值降至正常(2.0 mU/L)。

2.3隨訪情況14例患者定期復查婦科超聲，觀察術后超聲完全恢復正常的最長時間為2個月。術后隨訪到的患者月經恢復時間為36～68 d，其中有3例早孕并再次行人工流產術，1例發生輸卵管異位妊娠，無一例再次發生CSP。

3　討　　論

3.1UAE聯合腹腔鏡治療的優勢目前，對于CSP尚無規范化的治療方案，臨床上對于外生型CSP常采用手術治療。傳統的手術方案主要有經陰道瘢痕病灶切除術[4]、經腹瘢痕病灶切除術。傳統的手術方案弊端很多，比如經腹手術創面大，術后容易造成腸粘連、子宮和內膜的損傷，因此，一般只有在腹腔鏡設備不齊全、醫師技術不嫻熟的情況才把開腹手術作為首選，當腹腔鏡手術中懷疑子宮破裂或大出血需要急診行子宮切除時往往需要中轉開腹手術。經陰道手術雖然損傷小、恢復快，但因患者有前次剖宮產史，術中可能存在盆腔粘連，容易造成術中損傷膀胱，且目前其相關報道較少，有效及安全性尚需要大樣本、多中心的臨床試驗研究。而腹腔鏡手術為一種微創手術，不僅能快速除去妊娠組織，縮短HCG降至正常的時間，而且手術創傷小、術后恢復快、保留了患者的生育功能，瘢痕病灶切除后重建子宮下段的結構，能降低再次發生CSP的風險。腹腔鏡下視野清晰，直視下分離盆腔粘連，盡量減少副損傷。UAE能通過阻斷種植于剖宮產瘢痕處胎盤組織的血供使妊娠病灶壞死吸收；術前應用能減少術中出血量，提高手術成功率；對于術中發生的大出血，UAE能迅速發現出血部位并迅速阻斷供血動脈達到迅速止血的作用。而且，因栓塞所用材料明膠海綿顆粒在2～3周會溶解吸收[5,6]，從而恢復子宮的功能，保留患者的生育功能[7]。總之，目前UAE聯合腹腔鏡下病灶剔除術對于外生型CSP為較佳的治療方案。

3.2治療時機選擇目前，栓塞最常用的材料為明膠海綿顆粒，它為暫時性中效栓塞劑，其進入血管后繼發性引起血小板的聚集[8]，3 d后栓塞形成較為完全。但栓塞術后1周側支循環開始建立，因此，不建議手術在栓塞后超過1周進行。也有學者認為栓塞后24～48 h應及時手術，若延緩去除病灶時間，會因血流阻斷后瘢痕組織越發脆弱而增加穿孔和大出血的危險。栓塞術后24～48 h行手術治療，且均取得了令人滿意的治療效果[9,10]。本研究中，術前應用UAE的13例患者，UAE后聯合腹腔鏡手術的時間間隔為0.5～73 h(平均為37.1 h)，術中出血量為10～200 ml,平均為80.0 ml,無一例出現術中大出血，栓塞后效果滿意。

3.3手術要點及術后常規監測指標因前次剖宮產術后可能形成盆腔廣泛粘連，行病灶切除前應常規分離粘連及下推子宮膀胱返折腹膜，分離過程中注意勿損傷重要血管，并且在分離膀胱子宮粘連的過程中避免損傷膀胱。術中為減少出血，可以于子宮下段注射稀釋的垂體后葉素，術中用超聲刀或單極電刀沿瘢痕處妊娠組織邊緣切除病灶，電凝止血，然后用可吸收線連續雙層縫合子宮缺損，可以降低再次發生CSP的風險。關腹前用生理鹽水沖洗盆腹腔并觀察有無活動性出血，可以于創面局部覆以止血及防粘連材料等以達到止血及防粘連的作用，切除組織送病理。術后應密切監測患者腹痛及陰道出血情況，隔日復查血清HCG下降情況及每周復查超聲，若HCG不下降甚至上升或超聲結果持續異常，提示治療失敗，應給予二次治療。

3.4主要經驗及教訓為了達到預期的手術效果，常在栓塞動脈前，經雙側子宮動脈灌注化療藥物(MTX等)而達到止血、殺胚的雙重目的。考慮到MTX使用后會出現惡心、嘔吐、口腔炎、肺炎、骨髓抑制等不良反應，本研究中14例患者栓塞過程中均未結合MTX灌注化療。先行UAE治療的13例術中出血量平均為80.0 ml,出血量較少，術后住院時間及HCG下降速度等也較為滿意，驗證了UAE過程中應用化療藥物與單獨行UAE治療在治療效果上無顯著差異的相關報道[6]。剩余1例因于外院行清宮術后HCG(70.62 mU/L)低，術前未予UAE，直接行腹腔鏡下病灶切除術，術中出現大出血，從而得到以下教訓：血清HCG值的高低在一定程度上并不能準確反映胚胎的活性及患者的病情，即使HCG值較低，仍有術中發生大出血的可能，這充分說明術前應用UAE對于手術成功的重要性。

3.5術后對生育的影響目前尚缺乏足夠的隨診資料來提示CSP患者術后再次妊娠的結局。有相關報道顯示了術后較高的成功再生育率和較低的再次CSP發生率[11,12]。但這些資料有限，而且CSP再次妊娠后應注意再次CSP、胎盤植入及子宮破裂的可能。本研究中14例術后有3例早孕并再次行人工流產術，1例發生輸卵管異位妊娠，無一例再次發生CSP。

本研究結果提示，腹腔鏡聯合UAE對于外生型CSP是一種相對安全、有效的治療方法，術前應用UAE能減少術中出血，術中應用UAE能有效控制出血，腹腔鏡下病灶切除術能迅速切除妊娠物，并且手術時間短、創傷小，恢復快，但術后對患者遠期再次妊娠的結局尚缺乏充足的數據。

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(2015-10-12收稿2016-01-16修回)

(責任編輯張楠)

Therapeutic effect of laparoscopy combined with uterine artery embolization in treatment of exogenous cesarean scar pregnancy

GU Yuchan1,4，ZHAO Rong1，TIAN Biao2, YANG Feifei3, WANG Lili4，CHEN Min4, and WANG Shuhe1.

1.Department of Gynecology and Obstetrics，Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China；2. Graduate School, North China University of Science and Technology,Tangshan 063000，China；3. Department of Medicine,The People’s Hospital of Yanshan County, Cangzhou 061300, China；4. Graduate School, Dalian Medical University, Dalian 116044, China

ObjectiveTo analyze the application value of laparoscopy combined uterine artery embolization (UAE) for the treatment of exogenous cesarean scar pregnancy.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical manifestations, diagnosis, treatment and curative effect in the 14 cases of exogenous cesarean scar pregnancy treated by laparoscopy combined with uterine artery embolization，admitted in Beijing Military General Hospital from January 2010 to July 2015.ResultsOf the 14 cases, 13 cases of laparoscopic treatment ended up success fully for the first time who underwent were operated UAE before the operation. The blood HCG test result 2-5 d postoperative on was 25.9-5657.0 mU/L with an average of 2094.5 mU/L, on average lower by 89.64%±11.55% compared with the preoperative HCG test results. One patient without preoperative UAE had massive hemorrhage received emergent blood and transferred to transfusion laparotomic scar lesion resection + uterine artery embolization. All the 14 patients were cured and discharged, and none of them was re-admitted.ConclusionsLaparoscopy combined with uterine artery embolization (UAE) for the treatment of exogenous CSP is intuitive,safe,effective, and preoperative application of UAE can effectively reduce the intraoperative bleeding. Intraoperative application of UAE can effectively control the bleeding.

exogenous cesarean scar pregnancy;laparoscopy;uterine artery embolization

顧玉嬋，碩士，醫師。

1.100700,北京軍區總醫院婦產科；2.063000唐山，華北理工大學研究生院；3.061300滄州，鹽山縣人民醫院內科；4.116044，大連醫科大學研究生院

王樹鶴，E-mail: haotongzhi8@ sina.com

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