后路椎管減壓復位固定植骨融合治療腰椎滑脫42例

周建中，王長峰

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后路椎管減壓復位固定植骨融合治療腰椎滑脫42例

周建中，王長峰

腰椎滑脫；后路減壓；釘棒復位固定；椎間融合器；打壓植骨

腰椎滑脫癥是造成患者腰(腿)痛的常見病癥之一，發病原因包括先天性腰椎滑脫、外傷和勞損等，人群中的發病率約為5%[1]。臨床表現主要為腰骶部疼痛伴下肢放射痛、間歇性跛行，滑脫嚴重時馬尾神經受累，可出現鞍區麻木及尿便功能障礙等癥狀。雖然臨床上大多數患者經非手術治療可緩解，但仍有10%左右的患者經非手術治療無效而行手術治療。自2008-12至2014-10，筆者共收治腰椎滑脫者42例，行后路椎管減壓釘棒復位固定椎間融合器聯合打壓植骨融合手術，術后癥狀改善明顯，獲較高的融合率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中，男16例，女26例；年齡46～75歲，平均58.2歲。退變性滑脫18例，峽部裂性滑脫19例，創傷性滑脫5例。L3椎體滑脫2例，L4椎體滑脫23例，L5椎體滑脫15例，L3、4雙椎體滑脫1例，L4、5雙椎體滑脫1例。按Meyerding滑脫程度分級標準[2]：Ⅰ度滑脫25例，Ⅱ度滑脫16例，Ⅲ度滑脫1例。對所有患者進行腰椎正側位，左右斜位以及站立過伸過屈側位X線片檢查，以及CT或MRI檢查顯示：合并椎間盤膨出14例，合并椎間盤突出28例，合并椎管狹窄9例。創傷性滑脫5例中合并腰4椎體骨折1例，合并頸椎骨折及右橈骨骨折1例，合并右髖關節脫位1例，合并腦外傷1例。42例中合并高血壓病10例，合并糖尿病2例，合并類風濕性關節炎1例。患者均腰背部疼痛明顯，伴或不伴下肢放射痛及麻木等癥狀，其中雙下肢疼痛、麻木者13例，一側下肢疼痛、麻木者18例。術前常規完善相關檢查，調整好血糖、血壓等，排除其他系統疾病對手術過程的影響。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 氣管插管全麻生效后取俯臥位，術中透視定位，后路正中切口，顯露兩側關節突，在腰椎滑脫的相應節段置入4～6枚椎弓根螺釘，C形臂X線機確認位置良好。切除棘突、椎板、下關節突及1/3左右的上關節突，擴大神經根管和側隱窩，顯露側硬膜及神經根，兩側神經根管擴大減壓后，松解神經根周圍瘢痕組織，充分顯露并保護好硬膜囊和神經根，十字切開纖維環，摘除滑脫椎體間椎間盤，從兩側椎間隙用絞刀和刮匙進行上下椎體軟骨終板刮除，沖洗，徹底清除椎間盤纖維環及髓核組織，制作植骨床。利用融合器試模逐步擴大撐開椎間隙(撐開過程中注意檢查雙側神經根的松緊度)，并將大小合適的融合器試模放置在椎間隙內，測量融合器的大小，安放預彎好的固定棒，雙側交替適當提拉復位滑脫節段，并臨時固定，使滑脫椎體盡可能達到解剖復位，但并不追求滑脫椎的完全解剖復位。C形臂X線機確認滑脫椎體復位滿意，取出椎間隙里試模，將取出椎板、棘突減壓時獲得(剔除軟組織后)的顆粒骨，行椎體間隙植骨，植入顆粒骨同時用小號融合器試模對植入椎間隙的顆粒骨進行多方向打壓、夯實，使植入骨與上下終板之間形成最大面積的緊密接觸。再將1枚椎間融合器填充自體骨粒后傾斜45°植入椎間隙，融合器后緣距離椎體后緣約0.5cm。固定各螺帽，檢查神經根松弛，止血，沖洗，逐層縫合傷口，常規留置流管接引流袋。1.2.2 術后處理 保持切口敷料干燥、清潔，麻醉清醒后，協助患者翻身，活動雙下肢，防止深靜脈血栓形成。術后48～72h內拔除引流管，預防性使用抗生素，適當給予20%甘露醇或地塞米松予以脫水治療，連用3d，切口術后12～14d拆線，術后1周患者可在腰圍保護下起床適度活動，并由醫護人員指導患者行腰背肌功能鍛煉。

1.2.3 觀察指標 (1)影像學檢查：通過術前、術后影像學對比。術后2～3d、1個月、3個月、6個月、1年，以后每隔1年常規行X線片，必要時CT檢查，了解滑脫椎體復位情況，腰椎序列、椎間隙高度有無變化，融合器位置、椎間融合情況，椎弓根螺釘有無松動、斷裂等現象。(2)臨床療效評價：根據腰椎JOA療效評定標準記錄患者手術前及手術后6個月(JOA評分)、植骨融合率等進行評估。臨床療效以改善率為評定標準：改善率(%)=[(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)]×100%。X線腰椎融合標準[3]：①融合椎體間或融合器內有連續骨小梁形成；②融合器無位移，周圍無透光區(帶)；③腰椎過伸過屈動力位片椎間相對位移<4mm，椎間角度<5°。

1.3 結果 42例均手術順利完成，無一例發生神經根損傷，術后無一例發生切口感染。發生腦脊液漏1例，經過延長引流管留置時間及加強切口換藥、局部加壓等處理后順利愈合。腰痛3例，下肢一過性神經癥狀(下肢麻木、酸脹及肌力下降等)5例，經過非甾體類藥物、短期激素及營養神經等治療后獲得緩解。42例全部獲得隨訪，隨訪時間8個月至5年，平均18個月。滑脫椎體完全復位37例(Ⅰ度滑脫25例+Ⅱ度滑脫12例)，不完全復位5例(Ⅱ度滑脫4例+Ⅲ度滑脫1例)。癥狀明顯改善，采用腰椎JOA療效評定標準，由術前JOA評分8～16(11.8±3.1)分改善至術后6月JOA評分18～25(21.6±4.4)分；改善率54%～86%，平均改善率(70.5±5.2)%。末次隨訪時42例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合時間7個月。椎體間高度恢復，融合器位置正常，椎弓根螺釘無松動及斷裂。典型病例見圖1。

2 討 論

2.1 腰椎滑脫的手術治療 腰椎滑脫的治療，目前仍存在較大爭議。對于癥狀輕微及病程較短者多可經非手術治療得到緩解。但病情發展到一定程度，非手術治療難以控制，需經手術治療緩解病癥[4]。一般認為，手術適應證主要為[5]：(1)經非手術治療后腰腿痛癥狀無明顯改善或癥狀復發者；(2)非手術治療后腘繩肌痙攣、步態異常無法改善者；(3)出現馬尾神經受壓癥狀或神經損害進展性加重者；(4)成年患者滑脫>50%者等。

手術治療腰椎滑脫目的在于減輕疼痛，解除神經壓迫，矯正脊柱畸形，加強脊柱穩定性。通過滑脫椎體復位、神經根松解、椎間盤摘除、椎間融合，使滑脫椎體恢復到正常解剖位置，再次重建脊柱正常的生物力學環境，從而獲得遠期臨床療效。在本組手術中，我們采取以下步驟進行，即先固定撐開、椎管及神經根管減壓(根據下肢放射痛的臨床癥狀，確定是否進行單側或雙側神經根減壓)、提拉復位及椎間融合。

2.2 雙側椎弓根螺釘固定及充分減壓的作用 椎弓根螺釘內固定系統在手術中的作用主要包括：(1)保證椎管減壓后所需要融合節段的穩定性；(2)矯正腰椎的滑脫、側突等畸形；(3)通過螺釘間的撐開作用，恢復椎間隙的高度、調整生理曲度。滑脫椎體的復位應在充分減壓的基礎上進行，減壓后神經根無壓迫、椎間結構松弛，使滑脫復位更容易進行。在本組研究中，我們采用雙側的椎弓根螺釘固定及充分的椎管、神經根管減壓，對Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫基本上都達到了預期復位，尤其是Ⅰ度滑脫及部分Ⅱ度滑脫基本上能達到解剖復位。

2.3 椎間融合器聯合椎間隙顆粒骨打壓植骨保證融合率 植骨融合是腰椎滑脫癥手術成敗的關鍵[6]。目前臨床上，后路椎間植骨融合的主要方法有椎間隙單純植骨、椎間隙植骨加單枚椎間融合器或雙枚椎間融合器。但單純椎間隙植骨因為部分骨吸收易導致椎間隙高度丟失，導致椎間不穩，甚至會出現假關節形成，內固定斷裂、松動等并發癥[7]。椎間隙植骨聯合椎間融合器可以提高腰椎前柱的即刻穩定性，且需要的植骨量小，無需取髂骨移植，避免取骨區的并發癥[8]。賀瑞等[9]發現，采用單枚椎間融合器完全能滿足手術需要，與雙枚椎間融合器比較，既能縮短手術時間，又能減少術中出血量及手術并發癥。本組所有患者的植骨融合方式均采取椎間隙顆粒骨打壓植骨聯合單枚椎間融合器植骨融合，主要優點是：(1)充分減壓所得松質骨顆粒能夠滿足椎間融合對骨量的要求，不需另外取骨，避免了取骨相關并發癥；(2)顆粒骨在椎間隙內通過夯實、打壓，增大了與上下椎體終板間的接觸面積，骨量多，且顆粒骨間的小空隙使血管床容易長入，促進新骨爬行替代，富含血管的顆粒骨易融合，術后融合所需時間短，提高植骨融合率；(3)植入的顆粒骨應力平均分配，及融合器自身的支撐作用，消除了因單純植骨，術后椎間隙高度再丟失、下陷的可能；(4)單枚融合器相對雙枚融合器而言，其費用減半，減輕了患者的經濟負擔；(5)本組所采用的椎間植骨方式聯合后路釘棒固定系統，可以起到三維矯正及穩定的固定，使滑脫較好復位，能達到術后恢復即刻穩定性，可防止融合器移位和塌陷，提高融合成功率；同時融合器替釘棒分擔了主要壓應力，避免釘棒系統發生松動、拔出或斷裂，融合后保證椎體間長期處于穩定狀態，為術后的遠期療效提供了保證[10]。

2.4 體會 (1)滑脫椎體不必強求完全復位，患者臨床癥狀的緩解與椎體復位程度的關聯性較小，手術治療腰椎滑脫癥的療效主要取決于減壓是否徹底及植骨融合是否牢靠，如果減壓不徹底，患者癥狀往往得不到有效緩解，而植骨融合不牢靠則影響遠期療效，因此，徹底減壓和植骨融合才是手術成功的關鍵，所以術中減壓一定要充分，在復位前切除肥厚的黃韌帶、峽部瘢痕組織、增生內聚的關節突及椎體后緣骨贅等，進行徹底減壓椎管和神經根管；手術復位應在充分減壓的基礎上進行，減壓后神經根無壓迫、椎間結構松弛，使復位更容易進行。(2)應盡可能清除椎間盤、纖維環以及纖維軟骨等軟組織，充分準備椎體間植骨床，但是要保留終板。研究證明[11]，保留終板可以有效的預防融合器的下沉移位，增加融合率；(3)行側隱窩減壓及植入椎間融合器時均需牽開保護神經根，尤其是注意保護好滑脫椎體的上位神經根；(4)術中滑脫椎體復位主要依靠椎間隙的撐開，尤其是通過融合器試模的使用，由小到大逐步撐開，為融合器植入留下足夠的空間；椎弓根螺釘的提拉復位操作應兩側同時均勻用力，并密切注意觀察螺釘是否移位以及雙側神經根張力，避免張力過大；(5) 選擇合適大小的椎間融合器，融合器內植骨應充分，在置入椎間融合器前，先于椎體前方植入部分松質骨，并夯實，以適當撐開椎間隙，可增大松質骨的骨面與骨床接觸面積，促進椎體間植入物骨化的進程，提高融合率[12]。椎間融合器應傾斜45°植入，距離椎體后緣約0.5cm，這樣可以有效避免早期下床時腰椎局部受力不均勻而發生融合器移位；(6) 筆者認為椎間融合器植入后一般不需要壓縮椎間隙，來防止融合器的向后移位。尤其是對于骨質疏松患者，因為這樣會導致椎弓根的松動和切割，且對于萬向椎弓根螺釘也較難起到所謂的壓縮靠攏椎間隙的作用；(7)本組病例均在治療后1周內在腰圍保護下適當下床鍛煉，從治療后的臨床和影像學隨訪結果觀察無明顯的內固定松動、斷釘斷棒及融合器移位、椎間隙高度丟失等并發癥的發生，而且早期下床活動可以提高患者術后治療的滿意度，日常生活(吃飯、穿衣及大小便等)自理，避免長期臥床的相關并發癥及相關護理、心理問題。

[1] 楊思振，馬進峰，王德春.融合修復雙節段腰椎滑脫：椎間高度與骨盆傾斜角及骶骨傾斜角的隨訪[J].中國組織工程研究，2015,19(9):1382-1387.

[2] 劉 杰，楊 舒，李 寧.骨科疾病診斷分類與功能評定[M]. 北京：人民軍醫出版社，2012:161.

[3] 王成貴，李開南，姚 豹.腰椎椎間融合的影像學評價進展[J].中國醫學創新，2012,9(26):163-164.

[4] 楊振建，馬東弟，宋錦旭，等.后路椎間植骨融合術治療腰椎滑脫的臨床療效及并發癥預防[J].山西醫藥雜志，2014,43(21):2502-2505.

[5] 邱貴興.骨科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2010:426-431.

[6] 覃勇志，冉學軍，蒲川成，等.椎弓根釘棒系統治療腰椎滑脫的置釘技巧[J].中國骨與關節損傷雜志，2014,29(3):281-282.

[7] 姜德紅，肖東民，陸 建，等.椎弓根螺釘復位內固定后兩種融合手術治療腰椎滑脫癥的臨床療效比較[J].中國現代手術學雜志，2010,14(4):270-273.

[8] 呂廷灼，王文志，馮世慶.腰椎融合術的治療進展[J].中國矯形外科雜志，2011,19(9):747-749.

[9] 賀 瑞，尚希福，張文志，等.單枚與雙枚椎間融合器植骨融合聯合椎弓根釘棒系統內固定治療腰椎滑脫的對比研究[J].中醫正骨，2014,26(10):20-24.

[10] 夏世銀，王全美，薛治宇.后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合治療32例腰椎滑脫[J].重慶醫學，2010,39(5):601-602.

[11] 徐亦農，張 靖，王玉海.終板的應用解剖[J].南通大學學報(醫學版)，2013,33(4):302-304.

[12] 俞偉楊，何登偉，黃文君. 后路椎體間隙顆粒骨打壓植骨治療腰椎滑脫癥61例效果[J].中國鄉村醫藥雜志， 2015,22(1):27-29.

(2016-07-20收稿 2016-10-11修回)

(責任編輯 張 楠)

周建中，碩士研究生，主治醫師。

225003 揚州，武警江蘇省總隊醫院骨科

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