急性闌尾炎的影像檢查和治療進展

李 路， 劉冰熔

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院消化內科，黑龍江 哈爾濱 150086

急性闌尾炎的影像檢查和治療進展

李 路， 劉冰熔

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院消化內科，黑龍江 哈爾濱 150086

急性闌尾炎是急腹癥最常見的原因之一。除了臨床表現、實驗室檢查，合理選用影像學檢查也能夠迅速、準確地診斷急性闌尾炎。作為治療急性闌尾炎的經典術式，開腹手術在臨床被廣泛使用。腹腔鏡闌尾切除術作為一種微創手術，已逐漸被人們接受。近期，內鏡下逆行闌尾炎治療術作為一種創新性手術引起了人們的廣泛關注，有望成為治療急性單純性闌尾炎的“金標準”。本文就急性闌尾炎的影像檢查和治療進展作一概述。

急性闌尾炎；影像檢查；治療

急性闌尾炎是全球最常見需要緊急手術的疾病之一，通常發生在年輕人、青少年和兒童[1]。該病發病較急、發展較快，若不及時診治將會導致嚴重的并發癥，甚至危及患者生命。為了避免穿孔、腹膜炎等嚴重并發癥及不必要的手術，臨床醫師所面臨的挑戰是能夠迅速、準確地診斷急性闌尾炎。臨床上診斷急性闌尾炎主要根據轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛及反跳痛等體征，也可有發熱、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，并結合白細胞增高尤以中性粒細胞增高為主[2]、C-反應蛋白增高[3]等實驗室檢查結果。但仍有20%～33%的患者具有非典型的臨床表現和實驗室結果，易造成臨床上的漏診及誤診。近年來，影像檢查越來越多的應用于急性闌尾炎的臨床診斷，并發揮著越來越重要的作用。疑似急性闌尾炎患者術前使用影像檢查能減少陰性闌尾切除并節約成本[4]。近百年來，急性闌尾炎的治療仍以闌尾炎切除術為主，術中及術后并發癥仍是人們關注的重點。隨著醫療技術的發展，急性闌尾炎的治療方案不斷得到改進，本文就急性闌尾炎的影像檢查和治療進展作一概述。

1 急性闌尾炎的影像檢查

1.1 超聲檢查(ultrasound，US) 1986年,Puylaert[5]第一次使用超聲波技術檢查闌尾炎，并描述了使用“分級壓縮”技術能夠更好地觀察到發炎的闌尾。急性闌尾炎的超聲掃描結果示：闌尾增粗，直徑>6 mm，管壁增厚，呈不可壓縮性，周圍炎性脂肪回聲增強，闌尾壁血流增加。Pinto等[6]對使用超聲波技術診斷成人患者急性闌尾炎的準確性的文獻進行搜索和分析，結果顯示由于缺乏操作技能、腸道氣體含量增加、肥胖、解剖變異和剖腹術后等，超聲檢查診斷急性闌尾炎的靈敏度為44%～100%,特異度為47%～99%。Pastore等[7]研究進一步表明，針對疑似闌尾炎的兒童患者，常規使用US檢查有助于降低陰性闌尾切除率和穿孔率，若超聲檢查示陰性，并不立即行CT檢查，而應根據臨床情況再次進行US檢查。與CT相比，US檢查具有無創性、可重復性、無放射性損害、費用低、前期準備簡單、實時等優點。臨床診斷疑似急性闌尾炎患者時，使用分級壓縮的US檢查仍是我們的一線方法。臨床上常常采用低頻聯合高頻US檢查方法以提高急性闌尾炎的診斷確診率，但若要排除其他診斷，CT較US檢查更敏感。

1.2 CT檢查 與US檢查相比，CT檢查簡單易操作，較少受操作技能的影響，且更容易看到盲腸后的闌尾，其圖像質量不受腸脹氣、肥胖、患者疼痛的影響。在US檢查結果不明確時推薦CT檢查。常規使用CT評估闌尾炎能夠使陰性闌尾切除率從24%降到3%[8]。螺旋CT具有高靈敏度、特異性、診斷準確性(分別為87%～100%、83%～99%和94%～98%)。CT檢查表現為陽性可診斷為急性闌尾炎,但CT檢查表現為陰性則不能排除急性闌尾炎，也不應該取代臨床判斷[9]。若CT檢查結果不明確，根據CT掃描的幾個特點(闌尾直徑≥6.0 mm、闌尾壁增厚≥2.0 mm、闌尾周圍脂肪條紋征、管腔內沒有氣體)可以將闌尾炎的診斷準確性提高6.8倍[10]。CT檢查的主要缺點是有輻射和使用對比劑，因此兒童、孕婦使用CT檢查有一定的局限性。使用低劑量的CT評估疑似闌尾炎患者能夠減少輻射[11]。此外，CT掃描的診斷依賴于有經驗的放射科醫師，約1%的上級醫師會修改之前的診斷，不準確的診斷可能會延誤治療。

1.3 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 檢查 MRI也可用于腹部成像，其優勢是避免患者完全暴露于輻射，但因其成本高和缺乏普遍性限制了其應用[12]。MRI已被證明診斷孕婦闌尾炎具有良好的敏感性和特異性，同時也可評估其他原因造成的腹痛[13-15]。疑似闌尾炎的孕婦患者使用MRI檢查是安全的，在US檢查結果不明確時應使用MRI檢查[16]。Aggenbach等[17]研究進一步表明，疑似闌尾炎的孕婦患者應當把MRI當做第一輔助檢查，以提高診斷準確性和減少陰性闌尾切除率。Aspelund等[18]認為MRI結合US檢查對成人闌尾炎的診斷具有高靈敏度和特異性，并對陰性闌尾切除率或穿孔率無影響。此外，MRI已被證明能夠有效地診斷兒童急性闌尾炎,但缺乏大量臨床數據報道。

1.4 內鏡逆行性闌尾造影術(endoscopic retrograde appendicography, ERA) 為了提高急性闌尾炎的診斷準確性，劉冰熔團隊進行了ERA操作[19]，即在闌尾插管成功后，在放射線下向闌尾腔內注入造影劑，可觀察到闌尾的形狀、長度、位置及腔內情況，若觀察到有造影劑外溢則可判斷為闌尾穿孔。ERA能夠迅速、有效地區分急性闌尾炎的類型，并排除陰性闌尾炎，有助于臨床醫師及時、有效地制定治療方案。但ERA屬于一種侵入性檢查，可能存在一定的風險；同時放射線對人體有一定的危害，這可能會限制ERA在臨床中的應用。

2 急性闌尾炎的治療進展

2.1 開腹闌尾切除術(open appendectomy, OA) 1894年,McBurney首次描述了經右下象限切口進行開腹闌尾切除術。由于其安全有效，100年來開腹手術已成為治療急性闌尾炎的“金標準”，并在臨床上廣泛使用。雖然一些研究表明相比開腹手術，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy, LA) 具有痛苦少、恢復快、術后并發癥少、無手術疤痕等優勢，但是其他研究并沒有發現這些優勢，甚至更青睞于傳統的開腹手術[20]。Casarotto等[21]對進行闌尾切除術(OA或LA)的6～91歲女性的術后住院時間、30 d后再住院、住院費用、手術操作時間、陰性闌尾切除等分析結果表明：LA的術后并發癥發生率并不比OA低，最重要的是LA比OA費用更高，因此研究人員認為腹腔鏡應該只適用于不明腹痛的情況，而不適用明確的急性單純性闌尾炎。也有研究[22]認為兩者術后結果差異較小，手術方式的選擇應取決于當地的情況、外科醫師的經驗和患者的偏好。一項有關兒童闌尾炎切除術所需費用的研究結果進一步表明與OA相比，LA相關成本和費用明顯增高，且術后效果無明顯改善[23]。此外，開腹手術也可作為腹腔鏡手術的一種保證，當患者出現腹腔鏡手術操作困難時，可中轉為開腹手術。

2.2 LA LA使外科醫師避免了傳統的麥氏點的肌切開切口。由于不受切口大小的限制，腹腔鏡的視野更為廣闊，不易造成急性闌尾炎的誤診、漏診。對于疑似急性闌尾炎患者，腹腔鏡技術既可用于診斷又可用于治療，還可以避免患者二次手術的損害。使用腹腔鏡技術早期確診急性闌尾炎，能夠減少闌尾穿孔，并減少年輕女性腹部和骨盆的輻射[24]。與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石不同的是，LA不是一個治療急性闌尾炎的首選方法。相關研究比較了OA和LA治療闌尾炎的方法，并注意到了腹腔鏡檢查的優勢,如止痛劑使用減少、住院時間縮短、傷口和腹內的并發癥發病率低等。Oravsky等[25]研究表明，兩者治療急性闌尾炎具有相同的結果。OA治療急性闌尾炎容易導致彌漫性腹膜炎，而LA具有更多優點，尤其對肥胖的患者更有優勢。Dimitriou等[26]研究進一步表明，LA不僅適用于急性單純性闌尾炎，也適用于復雜性闌尾炎。另外，相關研究結果示：對于疑似闌尾炎的孕婦患者，LA比OA術后并發癥少且安全有效[27-28]。因此，有學者認為LA應該被認為急性闌尾炎外科治療的“金標準”[29]。然而，這種微創手術也有一定的缺陷，如手術時間長且成本偏高；術后腹腔內膿腫仍然是關注的重點[30]，尤其是在復雜的闌尾炎病例中，可能需要再次干預和再住院；患者如果出現闌尾粘連癥狀反而加大了治療難度；對于闌尾穿孔患者，腹腔鏡轉開腹手術將大大增加患者術后感染發生率。

2.3 內鏡下逆行闌尾炎治療(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT) 雖然有研究[31]表明，不管術中所見如何，對于臨床疑似闌尾炎患者仍應進行闌尾切除術，但是闌尾現在被認為具有分泌和免疫功能，對腸道黏膜免疫和腸道菌群的調整起著不可替代的作用。早先就有報道，當闌尾炎切除術不可避免時，可以采用內鏡暫時治療急性闌尾炎[32-33]。受內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)技術治療急性化膿性梗阻性膽管炎的啟發，Liu等[34]創新性地提出了ERAT，即在結腸鏡和X線配合下，對急性闌尾炎的闌尾腔進行闌尾插管、闌尾減壓、內鏡逆行性闌尾造影術、支架引流、清洗闌尾腔等操作。ERAT技術主要針對急性單純性闌尾炎的患者，然而對疑似患有闌尾穿孔、壞疽等復雜性闌尾炎的患者仍建議其采用手術切除治療。在急性闌尾炎的臨床治療方面，ERAT已表現出明顯的優勢：(1)內鏡下闌尾插管進行闌尾腔減壓后，能夠迅速緩解疼痛；(2)ERAT術創傷小、無疤痕，手術相關并發癥少，手術操作時間短；(3)避免了陰性闌尾切除，并保留了其潛在的生理功能；(4)醫療費用較低，可以減輕患者經濟負擔。最近的臨床治療結果進一步表明，ERAT能夠迅速緩解患者腹痛，患者術后恢復快，且能夠減少陰性闌尾切除等[35]。因為保留了闌尾，ERAT術后最大的風險就是闌尾炎復發。目前仍需大量的臨床實驗研究ERAT技術的優點和缺點，以便進一步完善ERAT技術。

總之，面對一個急性腹痛的患者，如何及時、正確地識別急性闌尾炎是臨床醫生面臨的挑戰。合理地使用影像檢查有助于提高急性闌尾炎的確診率，并降低陰性闌尾切除。在治療急性闌尾炎方面，OA仍在臨床上廣泛使用，然而LA也在臨床上表現了不容小覷的優勢。作為一種新興術式，ERAT 技術越來越受到人們的關注，且在全國多家醫院大范圍開展。ERAT術有可能成為治療急性單純性闌尾炎的首選方法。

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(責任編輯：陳香宇)

Progress of imaging checking and treatment for acute appendicitis

LI Lu， LIU Bingrong

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Acute appendicitis is one of the most common causes of acute abdominal pain. In addition to the clinical presentation, laboratory examinations, reasonable selection of imaging modalities can quickly and accurately diagnose acute appendicitis. As a classical operation of acute appendicitis, laparotomy is widely used in clinic. As a kind of minimally invasive surgery, laparoscopic appendectomy has been gradually accepted. Recently, endoscopic retrograde appendicitis therapy, an innovative operation attracting widespread attention, is expected to become the "gold standard" for the treatment of acute uncomplicated appendicitis. The progress of imaging checking and treatment for acute appendicitis will be clarified in this essay.

Acute appendicitis; Imaging checking; Treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.033

李路，在讀碩士研究生，研究方向：ALDH在人結腸癌組織中的表達及臨床意義。E-mail: shdill@163.com

劉冰熔，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：消化系統疾病的內鏡下診斷及治療。E-mail：liubingrong@medmail.com.cn

R574.6

A

1006-5709(2016)03-0352-04

2015-04-02