內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變的預(yù)后及隨訪

朱順其，梁 浩，盧忠生，溫 靜

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變的預(yù)后及隨訪

朱順其，梁 浩，盧忠生，溫 靜

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療食管早癌及癌前病變的預(yù)后及隨訪情況。方法 回顧性分析2008年1月-2013年6月因食管早癌及癌前病變在中國人民解放軍消化內(nèi)鏡中心行ESD治療的177例(切除病灶186個)患者的臨床資料。結(jié)果 治愈性切除者147例，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥者4例，經(jīng)治療均痊愈，147例均進(jìn)入隨訪組；非治愈性切除23例，其中5例補充外科手術(shù)治療，2例行術(shù)后放療，余跟蹤隨訪；無法評估7例，全部進(jìn)入隨訪組。共計隨訪160例，其中門診內(nèi)鏡隨訪116例，電話隨訪44例，失訪17例，總隨訪時間1～64個月，中位隨訪時間39個月；隨訪<6個月者15例，6～12個月者28例，12～36個月者68例，>36個月者49例；術(shù)后食管狹窄11例，病變復(fù)發(fā)6例，其中2例接受外科手術(shù)，4例再次行ESD術(shù)；3～5年生存率為100%。結(jié)論 ESD治療食管早期癌及癌前病變遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低、生存率高，預(yù)后及遠(yuǎn)期效果良好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

食管早癌；癌前病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；隨訪

近10年發(fā)展起來的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可對大面積早癌或癌前病變實行治愈性切除[1]，其治療效果和價值已逐漸被臨床證實，但對于ESD治療的遠(yuǎn)期療效，國內(nèi)報道不一，缺乏大宗病例的長期跟蹤觀察和驗證。本研究通過對中國人民解放軍總醫(yī)院行ESD治療的177例(186個病灶)食管早癌及癌前病變患者的臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，旨在評價ESD的預(yù)后及遠(yuǎn)期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月-2013年6月中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行ESD治療的食管早癌及癌前病變患者的臨床及隨訪資料。共177例患者，切除病灶186個，其中9例患者同時剝離2處病灶，男122例，女55例，年齡30～81歲，平均年齡(61±15)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 隨訪安排：以術(shù)后病理診斷作為食管黏膜病變性質(zhì)的最終診斷結(jié)果，符合組織治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)的病例可以進(jìn)入隨訪組；符合非治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)的病例根據(jù)患者的臨床癥狀和病理評估決定接受外科手術(shù)或進(jìn)行ESD，術(shù)后行放化療治療，進(jìn)入隨訪組觀察；無法評估病例未出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的全部進(jìn)入隨訪組。隨訪截止日期為2013年6月。

1.2.2 隨訪方式：術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查內(nèi)鏡及相關(guān)生化指標(biāo)，對于食管早期癌及高級別內(nèi)瘤變患者1年后每6個月復(fù)查1次，其他病變患者1年復(fù)查1次，隨訪的患者一律由主治及以上內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，常規(guī)行Lugol氏液碘染內(nèi)鏡觀察，必要時取組織活檢病理學(xué)檢查和窄帶成像技術(shù)(NBI)、內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查。對于在外地或其他原因不能復(fù)查的患者可以在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院進(jìn)行檢查，內(nèi)鏡中心安排醫(yī)務(wù)人員定期電話隨訪。

1.2.3 隨訪內(nèi)容:包括創(chuàng)面愈合情況、有無瘢痕形成、金屬支架是否脫落、病灶有無復(fù)發(fā)、是否出現(xiàn)食管狹窄、是否接受進(jìn)一步治療、是否淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否生存等。將所有的臨床資料及隨訪信息進(jìn)行歸納總結(jié)，分析其復(fù)發(fā)、生存、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、后續(xù)治療等情況。

1.3 相關(guān)指標(biāo)及定義[2-3]治愈性切除：整塊切除，病理所見病變浸及深度未達(dá)到黏膜肌層下200 μm，且切緣和基底均無癌細(xì)胞累及，脈無浸潤;非治愈性切除：癌變深度突破黏膜下層淺層或深度超過(sm2)、有脈管和淋巴管浸潤、邊界或基底暴露癌變組織；無法評估：內(nèi)鏡切除腫瘤，但標(biāo)本切緣由于治療時燒灼效應(yīng)、機械性損傷或多塊切除難以復(fù)原腫瘤原貌而無法作出組織學(xué)評估；復(fù)發(fā)：在原手術(shù)疤痕部位，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)碘染色異常區(qū)域，且活檢提示與原手術(shù)病理類型一致或進(jìn)展的病變；術(shù)后食管狹窄:術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，內(nèi)鏡檢查提示食管狹窄致內(nèi)鏡勉強或無法通過。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 177例患者共切除病灶186個，全部位于胸段食管，胸上段8個，胸中段123個，胸下段55個。切除病變平均最大直徑(2.9±0.8) cm(1.0～6.0 cm)，平均切除面積(2.9×2.1)cm2[(1.0×0.8) cm2～(6.0×5.0)cm2]，平均手術(shù)時間(77±12)min(20～448 min)。治愈性切除病灶153個(147例)(82.26%，153/186)；非治愈性切除病灶25個(23例)(13.44%，25/186)，其中5個(5例)補充外科手術(shù)，2個(2例)行術(shù)后放療，余跟蹤隨訪；8個(7例)病灶(4.30%，8/186)無法評估，全部進(jìn)入隨訪組。術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥4例，其中出血1例，穿孔3例，經(jīng)治療均痊愈，147例患者均進(jìn)入隨訪組。

2.2 隨訪 共計隨訪160例患者，包括166個病灶(89.25%，166/186)，其中門診內(nèi)鏡隨訪116例(120個)，電話隨訪44例(46個)，失訪17例(20個)，總隨訪時間1～64個月，中位隨訪時間39個月。隨訪<6個月者15例(16個)，6～12個月者28例(29個)，12～36個月68例(71個)，>36個月49例(50個)。術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄11例(11個)，經(jīng)球囊擴(kuò)張并可回收金屬支架置入術(shù)后均緩解；病變復(fù)發(fā)6例(6個)(3.23%，6/166)，其中2例(高級別上皮內(nèi)瘤變)接受外科手術(shù)，術(shù)后行常規(guī)放化療，隨訪期間無復(fù)發(fā)，另外4例(3例高級別上皮內(nèi)瘤變、1例高分化鱗狀細(xì)胞癌)再次行ESD術(shù)，3例達(dá)到治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)，1例無法評估，其中1例術(shù)后出現(xiàn)縱膈集氣及滲出，經(jīng)保守治療緩解；160例(166個病灶)患者隨訪3～5年生存率達(dá)100%，均未發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

食管癌是一種惡性程度很高的疾病，其發(fā)病隱匿、進(jìn)展快、預(yù)后差，5年生存率低于10%，而早期食管癌經(jīng)綜合治療5年生存率高達(dá)90%，因此，早診斷和早治療是降低死亡率的關(guān)鍵。ESD作為一項內(nèi)鏡下治療消化道早癌及癌前病變的微創(chuàng)技術(shù)，在國內(nèi)經(jīng)過六、七年的發(fā)展，其技術(shù)已日漸成熟，開始廣泛應(yīng)用于消化道早期病變的治療。ESD創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量好，其治療效果與外科手術(shù)效果相同[3]，ESD能實現(xiàn)較大病變的一次性剝離，剝離的病變能提供完整的病理診斷資料，能實現(xiàn)病變更高的切除率和較低的復(fù)發(fā)率[4]，這對患者的預(yù)后具有重要臨床意義。因為對于治愈性切除的病例可以直接進(jìn)入隨訪組進(jìn)行定期內(nèi)鏡復(fù)查，而非治愈性切除的病例則根據(jù)患者的臨床情況和病理評估決定是否需要接受外科手術(shù)或放化療補充治療。本組研究切除的186個病灶，治愈性切除153個(82.26%，147例)，進(jìn)入隨訪組，并定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，與國外報道[5-6]相比，處于較高水平。術(shù)中并發(fā)癥4例(2.15%)，并發(fā)癥的發(fā)生率比文獻(xiàn)報道[7-8]低很多。非治愈性切除25個病灶(23例)，其中5個因腫瘤組織邊界殘留或侵犯基底過深或脈管浸潤進(jìn)行外科補充手術(shù)治療，2個術(shù)后放療，其余患者根據(jù)病理評估系邊界殘留組織為低級別上皮內(nèi)瘤變，基底切緣凈，按標(biāo)準(zhǔn)隨訪處理。

隨訪是評價ESD治療消化道早癌及癌前病變療效的一個重要環(huán)節(jié)，也最能反映一項技術(shù)的長期效果和應(yīng)用前景。本研究系統(tǒng)地回顧總結(jié)了中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心5年多時間所有食管早期病變行ESD術(shù)后的隨訪情況，隨訪時間最長達(dá)64個月，平均36個月，隨訪率達(dá)89.25%(166/186)。

目前，ESD的隨訪評價一般涉及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及生存率等。術(shù)后食管狹窄是內(nèi)鏡治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，食管狹窄一般出現(xiàn)在術(shù)后1個月，部分患者由于剝離后食管黏膜充血水腫還未吸收消退或組織修復(fù)還未完全出現(xiàn)吞咽困難，大部分患者的狹窄與病灶剝離的范圍有關(guān)。Mizuta等[9]研究顯示，ESD治療超過管壁周徑1/2，發(fā)生食管狹窄風(fēng)險高。本組隨訪的病例中有11個病灶出現(xiàn)術(shù)后狹窄，發(fā)生的時間都是在術(shù)后1個月以后，其中3個為環(huán)周剝離，8個超過半周剝離，出現(xiàn)狹窄患者經(jīng)過球囊擴(kuò)張并可回收金屬支架置入治療后均緩解。分析顯示，切除病灶累及食管范圍越大，發(fā)生食管狹窄的風(fēng)險越高。

復(fù)發(fā)率和生存率是衡量ESD術(shù)與外科手術(shù)或其他治療手段優(yōu)劣的一個重要指標(biāo)，引起復(fù)發(fā)的原因可能與以下幾個方面有關(guān)：(1)切緣距離病變組織過近，造成病變組織剝離的不徹底；(2)切緣殘留的低級別上皮內(nèi)瘤變隨著時間的推移不斷地蔓延、發(fā)展升級，最后癌變；(3)嚴(yán)重的反流及吻合口的反復(fù)狹窄，使局部黏膜組織受損、抵御力下降易導(dǎo)致復(fù)發(fā)；(4)與食管癌存在多中心起源、壁內(nèi)浸潤及跳躍式轉(zhuǎn)移病灶有關(guān)[10-11]；(5)與自然環(huán)境、生活習(xí)慣、遺傳因素、食物機械刺激等因素相關(guān)。而生存率與復(fù)發(fā)有密不可分的關(guān)系，本組隨訪共計166個(160例)病灶，有6個復(fù)發(fā)，其中2個行外科手術(shù)，4個再行ESD術(shù)，均治愈，隨訪情況良好，所有隨訪的病例均生存，生存率達(dá)到100%，未有發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ono等[12]對107例早期食管癌病灶行ESD治療，黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌分5年生存率分別為100%、85%，僅1例復(fù)發(fā)，2例發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。Toyonaga等[13]研究報道的1 635例行ESD治療消化道病變隨訪4.4年的結(jié)果中，食管剝離后3、5年生存率分別是89.3%、81.6%。本研究得到的生存率要明顯高于國外報道的水平，這應(yīng)該得益于我們術(shù)前和術(shù)后對病情的認(rèn)真評估及后續(xù)治療和隨訪的跟進(jìn)。

綜上所述，ESD治療食管早癌及癌前病變遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低、生存率高、預(yù)后及遠(yuǎn)期效果良好，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：李健)

The prognosis and follow-up of endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer and precancerous lesions

ZHU Shunqi, LIANG Hao, LU Zhongsheng, WEN Jing

Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To investigate the prognosis and follow-up of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early esophageal cancer and precancerous lesions.Methods The clinical data of 177 patients (186 lesions) who had been diagnosed as early esophageal cancer or precancerous lesions by preoperative biopsy from Jan. 2008 to Jun. 2013 by ESD in Digestive Endoscopy Center of Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed.Results There were 147 curative resection patients. Intraoperative complication occurred in 4 cases which were recovered after aggressive treatment and they all entered the follow-up group. There were 23 non-curative resection patients, in which 5 cases were treated with surgical operation, 2 cases were given postoperative radiotherapy and the rest were for follow-up. The 7 cases were unable to evaluate, all entered the follow-up group. A total of follow-up was 160 cases, in which 116 cases were through outpatient follow-up endoscopy, 44 cases were through telephone follow-up and 17 cases were lost to follow-up. The follow-up duration ranged from 1 to 64 months. The follow-up time less than 6 months was 15 cases, 28 cases from 6 to 12 months, 68 cases from 12 to 36 months, more than 36 months were 49 cases. Postoperative esophageal stricture was 11 cases and the recurrence of lesions was 6 cases, among them, 2 cases underwent surgical operation, 4 cases were treated with ESD again. Survival rate of 3～5 years was 100%.Conclusion ESD as one treatment method of early esophageal cancer and precancerous lesions, has long-term low complication rates, low recurrence rate, and low survival rate which is worthy of further popularization and application in clinical practice.

Early esophageal cancer; Precancerous lesions; Endoscopic submucosal dissection; Follow-up

朱順其，在讀碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化道早癌。E-mail：zsq807907@163.com

梁浩，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：消化道幽門螺旋桿菌的診治。E-mail：lianghao301@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.009

R735.1

A

1006-5709(2016)03-0273-03

2015-06-16