缺氧性肝炎的研究進展

邱梅紅， 袁 捷

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)消化內科，江蘇 南京 210006

缺氧性肝炎的研究進展

邱梅紅， 袁 捷

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)消化內科，江蘇 南京 210006

缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)又稱缺血性肝炎(ischemic hepatitis)和休克肝(shock liver)。其主要病理特征為肝臟肝小葉中央區細胞變性、壞死，臨床特征主要表現為血清轉氨酶急劇升高，治療好轉后快速下降。它通常繼發于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度膿毒癥等基礎疾病，死亡率較高，已引起人們重視。現對其研究也越來越多，本文就缺氧性肝炎的發病機制、病理特征、臨床表現、診斷、治療等作一概述。

缺氧性肝炎；發病機制；病理特征；臨床表現；診斷；治療

缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)又稱缺血性肝炎(ischemic hepatitis)和休克肝(shock liver)，它通常并發于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度膿毒癥等疾病，是以肝臟肝小葉中央區細胞變性、壞死為主要病理特征的重癥肝炎。1901年，Mallory[1]驗尸發現1 190具尸體中有95具存在肝臟壞死，以中央區細胞壞死為主，命名為“中央壞死”。隨后該肝損傷命名為肝小葉中央區細胞壞死。1978年，Birgens等[2]報道了5例缺氧性肝炎并命名為“休克肝”。1年后，Bynum等[3]提出了“缺血性肝炎”這一概念。隨后研究發現“缺氧性肝炎”這一概念表達更為準確，為大多學者采用。

1 發病機制

目前缺氧性肝炎的發病機制尚不明確，多數學者認為其發病機制主要有：(1)肝血流量減少導致的肝臟缺血；(2)右心衰竭導致的靜脈淤血；(3)肝動脈血氧含量減少導致的動脈低氧血癥；(4)肝細胞攝取氧能力下降；(5)肝臟缺血再灌注損傷。肝臟是一個血運非常豐富的器官，它由門靜脈和肝動脈雙重供血，有較高的代償及自我保護能力，同時肝細胞具有較高的攝氧能力，避免自身發生缺氧損傷。但當肝臟的血流量持續減少超過一定閾值后，肝臟無法代償，肝細胞就會發生缺氧性損傷。心衰竭導致的肝臟靜脈淤血，不僅會影響入肝血流量，同時靜脈高壓可能會引起慢性肝細胞損傷，使肝臟對缺氧缺血更敏感。動脈低氧血癥一般不會影響肝功能，但超過一定閾值同樣會引起肝臟的缺氧損傷。肝細胞氧攝取能力較高，血管中超過90%的可利用氧可被肝細胞獲取[4]。所以血流量或血氧降低時，肝臟仍有較高的氧供。但在膿毒血癥患者中肝細胞攝氧能力降低，即使血流量及血氧維持不變甚至比正常稍高，肝臟仍處于缺氧狀態，可能與內毒素和炎性物質影響細胞代謝及微循環有關。因缺血已發生缺氧損傷的肝細胞如果再次獲得血供，則可引起肝臟再灌注損傷，即再灌注過程中產生的自由基、炎性因子等對肝細胞的損傷[5]。Biasi等[6]發現缺氧性肝炎患者血供恢復后發生氧化應激。

2 發生率及病因

缺氧性肝炎在重癥監護室(ICU)的發病率較高，0.9%～11.9%，約為普通病房10倍，死亡率較高，約50%[7]。Fuhrmann等[8]研究發現缺氧性肝炎在ICU的發病率為11%，心力衰竭、呼吸衰竭及膿毒血癥性休克引起發病約占90%以上。此外，缺氧性肝病的誘因還有低血容量性休克、急性心肌梗死、心律失常、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、創傷、手術、嚴重的貧血、慢性腎衰竭等[9]。

3 病理特點

缺氧性肝炎的主要病理特征為肝小葉中央區細胞變性、壞死[10-11]。這是由于正常肝小葉中央區的肝細胞血流均較周圍帶少，接受的氧供及營養也最少，故對缺血缺氧更為敏感，肝臟一旦發生缺血缺氧，肝小葉中央區細胞更易發生壞死。黃昌霞等[11]尸檢9例缺血性肝炎患者均發現肝小葉中央區細胞不同程度壞死。而趙琦等[10]對9例缺血性肝炎患者活檢，7例入院后2～3 d活檢發現肝小葉中央輕-中度間質炎癥，細胞混濁腫脹，而無次大片及大片狀肝細胞壞死，2例尸檢顯示無明顯炎癥細胞浸潤。該9例患者肝組織變化輕微，可能與肝細胞損傷較輕、治療及時、肝細胞恢復迅速有關。Fuhrmann等[12]尸檢32例，其中14例缺血性肝炎患者尸體解剖肝臟組織活檢發現均存在肝小葉中央區細胞壞死。

4 臨床表現

缺氧性肝炎通常并發于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度膿毒癥等基礎疾病。缺氧性肝炎患者除了存在原發疾病的癥狀，可能還表現在肝臟及其他器官因缺血缺氧損害引起的癥狀，但多數患者肝臟及其他器官的損害癥狀不明顯[13]。缺氧性肝炎患者一般除了胸悶、胸痛、呼吸困難、發熱、紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢水腫、低血壓、休克等原發病癥狀外，有些還具有肝炎表現如食欲減退、惡心、嘔吐、黃疸、肝臟腫大、肝區疼痛等[14-15]。Fuhrmann等[13]發現除了原發病癥狀外，多數患者存在肝腫大，10%～15%缺氧性肝炎患者有黃疸表現，極少數有脾腫大及靜脈曲張。趙琦等[16]研究發現主要為原發病及休克，肝病表現不明顯，主要有下肢水腫，少量腹水和胸水表現，超聲顯示肝腫大。

5 實驗室檢查

缺氧性肝炎患者的肝臟酶學指標顯著升高，以丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)升高最為明顯。ALT、AST在發病后1～3 d可達峰值，即正常上限的20～250倍，經治療后，隨著病情的好轉，轉氨酶迅速恢復正常，4～15 d[13-17]。多數患者AST峰值較ALT更高。Henrion等[17]研究發現約75%的患者出現上述情況。白靜等[14]發現59%患者AST峰值高于ALT。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高早于AST、ALT，峰值可達3.40～9.82倍[15]。LDH明顯升高可作為區別缺氧性肝炎與急性病毒性肝炎的敏感指標。LDH主要存在于肝臟、心臟等組織中，尤以心臟組織最多，發生缺氧性肝炎時，心臟同樣存在供血供氧不足，導致心肌細胞中的LDH大量釋放入血，引起LDH顯著升高。而病毒性肝炎患者基本無心肌組織缺血缺氧，LDH升高不明顯。缺氧性肝炎患者膽紅素升高通常滯后于轉氨酶升高，而多數患者無黃疸表現。白靜等[14]及肖錦媛等[15]發現膽紅素最高可為正常上限的12倍和7.88倍。Henrion等[17]統計發現只有約15%的患者膽紅素超過正常上限5倍。J?ger等[18]研究發現膽紅素升高增加了缺血性肝炎患者的并發癥及死亡率。血清肌酐在缺血性肝炎患者升高較為多見，與缺血缺氧環境下導致腎功能損傷有關[7]。缺血性肝炎患者中凝血功能存在異常，凝血酶原時間延長，國際標準化比值升高。研究[15]顯示約46%患者出現凝血功能異常，甚至22%患者出現彌漫性血管內凝血。Birrer等[19]發現有80%患者凝血酶原活性下降50%。可能與肝功能損害有關，隨著肝功好轉，凝血指標也逐漸恢復正常。血糖異常在缺氧性肝炎患者中較為常見。研究[14]發現91%患者出現血糖異常，其中約79.4%血糖升高，少數血糖降低。

6 診斷

目前診斷缺氧性肝炎基本依據Gibson等[20]提出的診斷標準：(1)具有可引起缺氧性肝炎的基礎疾病如心源性休克、循環性休克、或呼吸衰竭等；(2)血清轉氨酶水平快速、顯著地增高達正常值上限的20倍以上，且具有可逆性，于7～l0 d內降至或接近正常；(3)排除其他原因引起的急性肝炎，如各種類型的病毒性肝炎及藥物性肝炎等。當滿足以上3個條件時可診斷。當血清轉氨酶水平低于正常值上限的20倍可依據Henrion等[21]提出建議進行肝活檢來明確診斷。

7 治療

缺氧性肝炎的治療主要針對原發病，同時糾正肝臟的缺血缺氧狀態，保護肝臟，改善肝臟微循環，清除氧自由基、抗氧化治療，及對其他臟器功能支持治療[7,14]。常用藥物包括N-乙酰半胱氨酸、硫辛酸、還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、維生素C等。

缺氧性肝炎常并發于嚴重的基礎疾病，其本身癥狀極易被掩蓋，不易發現，且其病死率高，需引起醫生的重視。當患者存在缺血缺氧情況時，要考慮缺血性肝炎，早發現、早診斷、早治療，提高患者預后。

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(責任編輯：王全楚)

The advance of hypoxic hepatitis

QIU Meihong, YUAN Jie

Department of Gastroenterology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

Hypoxic hepatitis is also known as ischemic hepatitis and shock liver. The main pathological characteristics of hypoxic hepatitis are the degeneration and necrosis of centrilobular liver cell, and the main clinical features are the serum transaminase rising sharply, rapid declined after treatment. It is usually secondary to heart failure, shock, respiratory failure, severe sepsis and other basic diseases, with high mortality. As more and more people pay attention to it, more researches are published. This paper was a review on pathogenesis, pathological characteristics, clinical manifestation, diagnosis, treatment of hypoxic hepatitis

Hypoxic hepatitis; Pathogenesis; Pathological characteristics; Clinical manifestation; Diagnosis; Treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.028

邱梅紅，碩士研究生。E-mail: meihong_qiu@126.com

袁捷，主任醫師，碩士生導師，副教授。E-mail: meihong_qiu@126.com

R575.1

A

1006-5709(2016)03-0337-03

2015-04-05