國醫大師周仲瑛復法辨治重型再障臨床思路剖析

朱垚　郭立中

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·醫案析評·

國醫大師周仲瑛復法辨治重型再障臨床思路剖析

朱垚郭立中

210029南京中醫藥大學國醫大師周仲瑛工作室；南京中醫藥大學中醫內科急難癥研究所

【摘要】重型再生障礙性貧血是內科難治病之一，起病急，進展迅速，常以出血和感染發熱為首發癥狀及主要表現，一般預后差，宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細胞球蛋白等治療。周仲瑛教授臨床善用病機辨證，倡導中藥復法組方，治療內科急難病癥常能取得良效，其辨證思路值得精研。

【關鍵詞】國醫大師經驗；周仲瑛；復法；重型再障；臨床思路

國醫大師周仲瑛教授精于辨證，擅長復法組方。復法即復合立法，是指兩種以上治法的聯合應用，主要用于證的交叉復合。周老認為復法雖是治療證候兼夾、病機錯雜一類疾病的主要手段，但對單一的證有時也需通過復合立法，使其相互為用，形成新的功用，進一步增強療效[1]。筆者跟隨周老臨床侍診多年，見周老每于急難病癥，施以復法治療，每每能力挽頹勢，屢起沉疴。現介紹治愈且隨訪多年的一例重型再生障礙性貧血(簡稱：再障)患者，結合周老復法醫論，剖析其辨治思路。

1醫案實錄

患者，女，16歲。2010年3月19日初診。去年十一月兩下肢出現血性紅點，瘀斑，頭暈，鼻衄，經潮量多，于鼓樓醫院住院治療2次，骨穿4次，血液檢查顯示：骨髓增生減低，粒細胞系統、紅細胞系統均明顯減低，巨核細胞未見。診斷為“重型再生障礙性貧血”；婦科查有“黃體囊腫”。曾行西醫治療并數十次輸血。刻下癥：患者面容增胖，口唇生長毛須。下肢腫脹發硬，皮膚粗糙長毛。偶有頭暈，時有鼻衄，下肢常有出血性紫斑，月經量多，經常不凈，最多遷延60天，大便尚調，手心有熱感，舌黃薄膩，脈細數。3月8日在鼓樓醫院查血液常規(血常規)：白細胞計數(white blood cell，WBC)：2.8×109/L；紅細胞計數(red blood cell，RBC)：1.96×1012/L；血紅蛋白計數(haemoglobin，HB)：61 g/L；血小板(blood platelet，PLT)：8×109/L。病機診斷：肝腎陰傷，營血伏熱，血熱妄行。處方：炙鱉甲先煎15 g、生地黃15 g、山茱萸10 g、炒阿膠珠10 g、牡丹皮10 g、地錦草15 g、墨旱蓮15 g、地榆15 g、炙女貞子10 g、腫節風20 g、紅景天10 g、仙鶴草15 g、雞血藤15 g、土大黃12 g、白薇15 g、太子參12 g，14劑，每天1劑，水煎服。

二診(2010年4月2日)：輸血小板2次、紅細胞1次，輸血間期，可從一周延至二十天，頭暈稍輕，下肢未見出血點、瘀斑，月經遷延難盡，有血塊，小腹痛，大便正常，食納平平，口唇有皰疹，唇旁有毛須。舌暗隱紫，有齒痕，苔淡黃薄膩，脈細數。血常規：WBC：4.7×109/L；RBC：2.19×1012/L；HB：66 g/L；PLT：14×109/L。處方：原方加制黃精10 g、水牛角片先煎5 g、赤芍12 g，增強涼血之功。服法同前。

三診(2010年4月23日)：輸紅細胞一次，停服婦康片，昨日經潮量多，自覺頭昏，面浮胖，呈滿月狀，口唇旁有毛須。處方：原方加水牛角片先煎20 g、三七20 g、赤芍10 g、茜根炭10 g、制烏賊骨20 g、紫珠葉20 g、大薊20 g，涼血止血。服法同前。

四診(2010年5月14日)：近來間隔20天未輸血，時有頭暈，右足趾附近曾現瘀斑，現基本消散，牙齦時有腫痛。舌暗淡，苔淡黃薄膩，脈細滑。5月13日于鼓樓醫院復查血常規示：WBC：3.7×109/L；RBC：2.07×1012/L；HB：66 g/L；PLT：21×109/L。病機診斷：肝腎陰虛，絡熱血瘀；治法：滋陰清熱，涼血止血。處方：水牛角片先煎20 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、生地黃20 g、地錦草15 g、墨旱蓮12 g、炙女貞子10 g、三七20 g、紫珠葉20 g、紅景天15 g、制烏賊骨20 g、茜根炭10 g、大薊20 g、地榆15 g、腫節風20 g、仙鶴草15 g、土大黃10 g、玄參10 g、天麥冬各10 g。服法同前。

五診(2010年12月3日)：11月29日血常規：WBC：4.1×109/L；RBC：1.95×1012/L；PLT：54×109/L；HB：70 g/L；鐵蛋白：1168.9 μg/L；球蛋白：44.6 g/L。血象略有改善。中藥治療至今已七個多月未再輸血，肌膚幾乎無出血疹點，時有牙腫，未見鼻衄，月經大出血基本控制，血量稍多，6天干凈，已停用婦康片，食量良好，大便正常，尿黃，面色萎黃，手心熱感消失。舌暗紫，有齒痕，苔淡黃，脈細滑。處方：5月14日方去女貞子15 g、墨旱蓮15 g，加穿山龍20 g、黃柏6 g、知母6 g、炒阿膠珠15 g、炙龜板先煎12 g、花生衣20 g、地骨皮15 g、制黃精10 g，增強滋陰之功。服法同前。

六診(2012年4月27日)：經潮周期正常，血量不多，五天干凈，時有胸悶，下肢無瘀點、瘀斑。舌暗紅，苔黃薄膩，脈細滑。于2012年4月24日復查血常規示：WBC：7.3×109/L；HB：9.5 g/L；RBC：2.95×1012/L；PLT：128×109/L；鐵蛋白：384.57 μg/L。B型超聲：雙側卵巢部分囊性占位，子宮直腸窩積液。處方：水牛角片先煎20 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、生地黃20 g、地錦草15 g、墨旱蓮12 g、炙女貞子10 g、三七20 g、紫珠葉15 g、紅景天15 g、制烏賊骨20 g、茜根炭10 g、大薊20 g、地榆15 g、腫節風20 g、仙鶴草15 g、黃柏10 g、制龜板先煎10 g、知母10 g、穿山龍30 g，標本同治。服法同前。

服藥期間查WBC、RBC、HB、PLT均正常，中藥調治3年多，病情穩定。月經正常，經量不多，守方鞏固。患者2014年5月23日來診隨訪，守用上方調治兩年，長期穩定，近期查血象正常，經行周期正常，量不多，5天干凈。

2案例辨析

再生障礙性貧血(簡稱再障)，是一組由多種病因所致的骨髓功能障礙性疾病，以全血細胞減少為主要表現，確切病因尚未明確，已知再障發病與化學藥物、放射線、病毒感染及遺傳因素有關。根據起病和病程急緩分為急性和慢性再障。1987年第四屆全國再障學術會議上將急性再障稱為重型再障I型，慢性再障后期發生惡化者稱為重型再障II型[2]。重型再障起病急，進展迅速，常以出血和感染發熱為首發癥狀及主要表現。貧血隨著病程發展，呈進行性加重。幾乎均有出血傾向，60%以上有內臟出血，主要表現為消化道出血、血尿、眼底出血和顱內出血。重型再障的現代醫學治療多以雄激素為主，輔以皮質激素、輸血、血小板、控制感染等其他綜合治療。現代醫學認為重型再障預后差，若診斷一旦確立，采用上述治療無效，宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細胞球蛋白等治療。

中醫無再障之名，辨病多從“虛勞”診斷，辨證常以“陰虛內熱”“脾腎陽虛”為主，屬于難治病范疇。本案患者首因“兩下肢出現血性紅點瘀斑”住院治療，屬中醫“肌衄”范圍；鼻出血屬“鼻衄”，經潮量多，是為“崩中”之象。追溯病史，住院期間骨穿4次，嗜酸性、嗜中性、嗜堿性粒細胞，紅細胞均明顯減低，先后輸血數十次，顯有“血虛”之征，中醫辨病應屬“虛勞”“崩漏”“血證”。來診之時，下肢腫脹發硬，皮膚粗糙長毛，胖而多須、手心熱既屬“絡熱血瘀”，更與久用激素類藥有關。故周師辨證為“肝腎陰傷，營血伏熱，血熱妄行”。鑒于既有“陰血不足”本虛的一面，又有“瘀熱動血”標實的一面，而“血虛”與“出血”又可互為因果。血虛氣弱，絡空不守，而加重出血，出血不止，血溢脈外，則血虛愈甚。據此作為采用復法制方的著眼點，清滋并施，治本以“滋養陰血”，治標以“涼血散瘀”，復合施治，標本兼顧，使血虛得補，血熱可清，血出能止。制方選用二至丸補益肝腎，其中阿膠珠、紅景天、仙鶴草、雞血藤滋養陰血；太子參、山茱萸補益精氣，固經止血；生地黃、牡丹皮、炙鱉甲、土大黃、地榆、白薇、腫節風涼血散瘀止血。

患者二診諸癥悉減，但見頭暈，月經遷延難盡，脈細數，仍見瘀熱動血之侯，故合入水牛角片、赤芍，取犀角地黃湯全方，以加強涼血止血之功。三診經潮量多，故周師在繼用犀角地黃湯全方的基礎上，合入四烏鲗骨一蘆茹丸、三七養血止血，加用紫珠葉、大薊涼血止血。四診病勢平穩，守法繼進，仍以犀角地黃湯為主方，合入二至丸、增液湯、四烏鲗骨一蘆茹丸，滋中寓清，清中寓滋，清滋并施。五診病情穩定，未再輸血，血象回升，崩漏控制，手心熱感消失，提示熱去瘀散，故在上方中加大二至丸用量，并合入大補陰丸，補益肝腎之陰。五診之后病入坦途，臨床癥狀控制穩定，一年多均為守法執方調治。自行采用原方長期服用，取得良好療效。

3結語

通過此案診治經過的剖析，就周老臨床辨治思想有三點體悟。(1)辨證精純。識得虛中有實，不囿于純補，且能把握標本主次的動態變化施藥。(2)立法巧妙。周師立法常常強調標本兼顧：“治標之中寓有治本之理，治本之中又能顧標。”[3]治標顧本，治本顧標，緩急分調，機圓法活，正如《素問·異法方宜論》所言：“雜合以治，各得其所宜，故治所以異，而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”(3)藥性平穩。周師主張：“輕靈不是隔靴搔癢，重劑不能猛浪太過，大方不可雜亂無章，獨行必須藥證相符。”[4]雖為復法大方但組合有序，方不猛，藥不峻，量不極，平淡中和，久服無弊，其制方妙法值得精研。

參考文獻

[1]周仲瑛.周仲瑛醫論選[M].北京:人民衛生出版社,2008:209.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社,2008:2292.

[3]周仲瑛.“治未病”與中醫學臨床[J].環球中醫藥,2010,3(2)：81-82.

[4]葉吉晃,葉恬吟,周仲瑛. 周仲瑛教授復法治療格林巴利綜合征[J].山東中醫藥大學學報,2005,29(6):455-456.

(本文編輯： 韓虹娟)

基金項目：江蘇省2013年度普通高校研究生科研創新計劃項目(CXZZ13_0610)

作者簡介：朱垚(1979- )，博士，助理研究員，主治醫師。研究方向：國醫大師周仲瑛學術思想傳承，中醫內科急難癥研究，中醫大數據信息處理。E-mail：zhongyiyaochuanren@126.com 通訊作者： 郭立中(1962- )，博士，研究員，主任醫師，博士生導師。研究方向：國醫大師周仲瑛學術思想傳承，中醫內科腎臟病研究。E-mail：lzg1073@sina.com

【中圖分類號】R556.5

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.010

(收稿日期：2015-11-19)