口頜面疼痛的心理因素研究進展

曲 妍，劉 芳，逯文華 綜述 賈 靜 審校

?

口頜面疼痛的心理因素研究進展

曲 妍，劉 芳，逯文華 綜述 賈 靜 審校

口頜面疼痛；心理：焦慮；抑郁

面、頸部及口腔組織來源的各種性質的疼痛統稱為口頜面疼痛(orofacial pain,OFP)，按其病程可分為急性口頜面疼痛(acute orofacial pain,AOFP)和慢性口頜面疼痛(chronic orofacial pain,COFP)。疼痛急性發作，疼痛時間小于3個月為AOFP；疼痛持續或間歇性持續3個月以上為COFP[1]。AOFP的特點為急性發作、持續時間短、治療效果可預測，其發生發展過程往往與可逆的心理困擾相關。AOFP對于機體有警示作用，可幫助機體維持其正常的生理功能，持續性疼痛會失去其警戒作用，且造成難以忍受的精神煎熬。COFP的特點是持續時間較長，治療效果不理想，多伴隨不同程度不可逆的心理困擾。OFP與患者的心理狀態(情緒、心理應激、人格等)顯著相關[2]，以下就口頜面疼痛與心理相關因素的研究近況進行綜述。

1 情 緒

疼痛作為一種復雜的個體主觀感受，會引起個體的情緒反應，長期的疼痛癥狀還會誘發負性情緒，常見的負性情緒有焦慮、抑郁、憤怒、恐懼等。

顳下頜關節疼痛是常見的OFP癥狀，顳下頜關節區疼痛患者的焦慮和抑郁陽性率顯著高于健康人群[3]。臨床發現，部分患者單純治療其口頜面部的病變并不能完全緩解疼痛癥狀，這可能是因為疼痛程度不僅和病變的嚴重程度相關，還受焦慮、抑郁、恐懼、認知的影響，尤其與個人特質(一個人相對穩定的思想和情緒方式)密切相關，OFP的疼痛程度與焦慮抑郁水平有關聯[4]。

沈衛等[5]發現，顳下頜關節疼痛患者體內5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine, 5-HT)的含量明顯高于健康志愿者。OFP與情緒的關系可能是OFP與焦慮抑郁障礙有共同的病理生理基礎，5-HT受體激活會導致負性情緒及痛覺過敏[6]。OFP的痛覺傳遞過程需要神經遞質如5-HT和去甲腎上腺素等[7]，這些神經遞質是痛覺信號加工處理和疼痛調節的重要環節之一，5-HT經過細胞內信號傳遞的級聯反應可引起相應疼痛感受器受體或離子通道發生磷酸化，進而導致疼痛感受器的感受閾值下降。長期持續低疼痛閾值狀態易引起COFP的發生，同時這些神經遞質的失調與焦慮、抑郁等負性情緒的發生相關。敲除5-HT受體基因后，大鼠會表現出焦慮、抑郁樣行為學變化[8]。有研究顯示增加5-HT自身受體的表達會降低5-HT能神經傳導功能，進而抑制5-HT能神經傳遞，最終導致焦慮抑郁癥狀[9]。因此，COFP與抑郁焦慮負性情緒的關聯可能為5-HT和去甲腎上腺素等神經遞質異常時一方面可引起焦慮抑郁情緒，同時還調節大腦對疼痛信號的敏感性或放大疼痛信號，從而引起COFP[10]。

有抑郁焦慮情緒的COFP患者的5-HT水平顯著低于單獨COFP患者、焦慮、抑郁癥患者及健康人群，提示5-HT對疼痛信號表達起拮抗作用，COFP的疼痛信號表達可能會使5-HT水平降低[11]。臨床常用的抗焦慮、抑郁藥分別為三環類抗抑郁藥、5-HT再攝取抑制藥，這些藥物主要是通過抑制5-HT的攝取，使5-HT在突觸間隙內的濃度增加[12]，進而使中樞神經系統中的內源性疼痛抑制機制受到激發，從而起到鎮痛作用，三環類抗抑郁藥和5-HT再攝取抑制藥均可有效地緩解COFP癥狀[13、14]。

綜上所述，OFP能影響焦慮抑郁等負性情緒的發生發展，同時情緒的變化也會對OFP的產生起一定的作用，二者相互影響、作用。在臨床中可針對其共有通道同時治療多重疾病，大大節約患者的成本，進一步提高患者生活質量。

2 心理應激

在不同應激源的作用下，個體會出現不同程度的應激反應。有研究顯示心理應激與OFP間存在一定的相關性。

Diniz等[15]對參加升學考試的學生進行心理測試，發現在升學考試的壓力下，大部分學生出現心理應激現象并伴有不同程度負性情緒出現，并且隨著考試日期的臨近，受試者的心理應激更加嚴重，負性情緒更加顯著，部分學生甚至出現記憶力減退、注意力不集中等認知應激反應，主訴如顳下頜關節疼痛、頭痛和頸部疼痛的比例也增加，研究者認為心理應激和其產生的情緒性應激反應是OFP的患病風險因素。由此可得出，心理應激可引起應激反應并誘導OFP癥狀的出現。機體長期處于應激狀態時，異常的皮質醇分泌對顳下頜關節疼痛的發展起重要作用。患者出現顳下頜關節疼痛癥狀時，機體會激活HPA軸，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic - pituitary - adrenal axis，HPA軸)的負反饋調節機制導致疼痛患者體內一系列神經內分泌反應(如皮質醇)和細胞內信號轉導通路的變化，從而引起顳下頜關節疼痛癥狀的加重[16]。

在動物實驗中發現，心理應激可引起參與疼痛等感覺信息傳遞的三叉神經節中降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)表達升高，CGRP為感覺神經的興奮遞質，通過P物質釋放的增加，引起局部血管擴張、炎性反應，使傷害性感受器的感覺閾值降低，進而造成大鼠咬肌和顳肌的疼痛敏感度增高[17]。

綜上所述，心理應激可通過P物質、CGRP、皮質醇等中間介質影響OFP的發生和發展過程。

3 人 格

人格是個體持久、穩定的心理特征的總和，可體現個體特征的思維、情緒和行為活動，能夠穩定地反映個體之間的差異。艾森克(Eysenck)的“三因素模型”是人格的當代特質理論，三因素包括：神經質、外傾性、精神質。Karaiskos等[18]認為，人格發育不良或存在缺陷、障礙等是發生某些心理疾病或心身疾病的重要心理學基礎。Vickers等[19]研究發現，COFP患者比一般人群易伴隨消極的人格改變，近1/3 OFP患者診斷出有人格紊亂癥。

采用艾森克人格問卷調查時發現，灼口綜合征患者多表現為高精神質和高神經質的人格特質。高神經質個體的特征為情緒反映強烈，常有焦慮擔心等情緒，行為易沖動；高精神質者常表現為環境適應能力差，反應遲鈍，對他人冷漠不友好。高神經質及高精神質是焦慮抑郁癥狀出現的“心理生物易感性”標志，高神經質及高精神質個體由于其性格特征受到外界因素的干擾時缺乏恰當的應對方式，易引起焦慮抑郁等負性情緒[20]，且負性情緒會引起患者疼痛閾值降低，進而誘發OFP癥狀的出現。

艾森克認為，內向人格與中樞神經系統的興奮、抑制存在密切關系。外向性人格喜歡冒險，行為常受沖動的影響，情緒不易控制。內向性個體遇到刺激時對自我調節能力缺乏信心，傾向于悲觀地看問題，易產生緊張不安、過度擔憂、焦慮抑郁等負性情緒[21]。有研究顯示，焦慮及抑郁障礙患者的人格特征主要表現為神經質、內向性及情緒不穩定等特點，內向性人格傾向與焦慮抑郁程度呈正向預測作用[22]。莊學甲[23]研究發現，內向性人格者在面對生活壓力時比其他人易出現顳下頜關節疼痛癥狀，推測可能是因為有內向人格傾向的個體在生活中對壓力反應較敏感，壓力積累到一定程度就會通過緊咬牙或夜磨牙等形式來釋放緊張情緒，進而導致咀嚼肌疲勞、損傷關節盤，造成咀嚼肌群或顳下頜關節區的疼痛和疲勞不適等癥狀。

因此，在臨床工作中處理OFP時，尤其是有高神經質、低外傾性及高精神質的人格特征較嚴重的OFP人群，應根據其人格心理特點，有針對性地進行心理治療，進而最大限度地解決患者的痛苦。

綜上所述，雖有研究支持OFP與情緒、心理應激、人格等心理社會因素有著密切聯系的觀點，但目前尚未發現有證據證明兩者間存在的因果關系，心理因素可能是OFP的誘發因素也可能是后者發展的結果，今后的研究中仍需進一步探討研究心理社會因素與OFP中的相互作用機制。

4 心理治療

以往OFP的治療主要為傳統的物理療法、手術療法等，但隨著生物-心理-社會醫學模式的提出，現如今人們將目光更多地集中到心理方面的治療。關于OFP的心理治療方法有多種，如生物反饋、暗示性催眠療法、松弛療法及心理-行為療法等。OFP常與焦慮、抑郁、人格等心理因素同時存在。楊鵬等[24]發現，術前的心理干預治療可明顯改善三叉神經痛患者術后的焦慮、抑郁等心理癥狀。使用行為療法治療顳下頜關節紊亂病時發現，該方法在緩解疼痛、下頜運動受限及提高患者對疼痛的有意識控制等方面均效果顯著。

因此，應加強口腔、心理等多學科合作，除采用常規療法來改善OFP患者的疼痛癥狀，也應關注其心理層面的潛在問題，不斷完善治療方案，進一步緩解疼痛患者的痛苦，以達到患者早日康復的目標。

[1] International Pain Summit of the International Association for the Study of Pain. Declaration of Montreal: declaration that access to pain management is a fundamental human right[J]. J Pain Palliat Care Pharmacother, 2011, 25(1): 29-31.

[2] Gerrits M M, Van Oppen P, Leone S S,etal.Pain, not chronic disease, is associated with the recurrence of depressive and anxiety disorders[J]. BMC psychiatry, 2014, 14(1):187.

[3] Kindler S, Samietz S,Houshmand M,etal. Depressive and anxiety symptoms as risk factors for temporomandibular joint pain: a prospective cohort study in the general population[J]. J Pain， 2012,13(12): 1188-1197.

[4] Monteiro D R, Zuim P R, Pesqueira A A,etal. Relationship between anxiety and chronic orofacial pain of temporomandibular disorder in a group of university students[J]. J Prosthodont Res, 2011,55(3): 154-158.

[5] 沈 衛,焦國良,王永海, 等.顳下頜關節關節液中5-羥色胺的表達與顳下頜關節關節源性疼痛的關系[J]. 口腔醫學,2006，26(3):167-168.

[6] Bravo-Hernandez M,Cervantes-Duran C,Pineda-Farias J B,etal. Role of peripheral and spinal 5-HT3 receptors in development and maintenance of formalin-induced long-term secondary allodynia and hyperalgesia[J]. Pharmacol Biochem Behav，2012,101(2):246-257.

[7] Zamuner A R,Barbic F,Dipaola F,etal. Relationship between sympathetic activity and pain intensity in fibromyalgia[J]. Clin Exp Rheumatol, 2015,33(1 Suppl 88):S53-57.

[8] Jann M W,Slade J H. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression[J]. Pharmacotherapy，2007,27(11):1571-1587.

[9] Ferres-Coy A,Santana N,Castane A,etal. Acute 5-HT1A autoreceptor knockdown increases antidepressant responses and serotonin release in stressful conditions[J]. Psychopharmacology(Berl), 2013, 225(1): 61-74.

[10] Okubo M, Castro A, Guo W,etal. Transition to persistent orofacial pain after nerve injury involves supraspinal serotonin mechanisms[J]. J Neurosci，2013,33(12):5152-61.

[11] Matsuzawa-Yanagida K,Narita M,Nakajima M,etal. Usefulness of antidepressants for improving the neuropathic pain-like state and pain-induced anxiety through actions at different brain sites[J]. Neuropsychopharmacology，2008,33(8):1952-1965.

[12] Haviv Y,Rettman A,Aframian D,etal. Myofascial pain: an open study on the pharmacotherapeutic response to stepped treatment with tricyclic antidepressants and gabapentin[J]. J Oral Facial Pain Headache，2015,29(2):144-1451.

[13] Christidis N,Omrani S,Fredriksson L,etal. Repeated tender point injections of granisetron alleviate chronic myofascial pain - a randomized, controlled, double-blinded trial[J]. J Headache Pain，2015，16:104.

[14] Ogino S, Nagakura Y, Tsukamoto M,etal. Systemic administration of 5-HT(2C) receptor agonists attenuates muscular hyperalgesia in reserpine-induced myalgia model[J].Pharmacol Biochem Behav，2013,108:8-15.

[15] Diniz M R,Sabadin P A,Leite F P,etal. Psychological factors related to temporomandibular disorders: an evaluation of students preparing for college entrance examinations[J]. Acta Odontol Latinoam，2012,25(1):74-81.

[16] Quartana P J,Buenaver L F,Edwards R R,etal. Pain catastrophizing and salivary cortisol responses to laboratory pain testing in temporomandibular disorder and healthy participants[J]. J Pain，2010,11(2):186-194.

[17] 黃 飛,苗 莉,陳永進,等. 情緒應激對大鼠咀嚼肌疼痛敏感度的影響[J].華西口腔醫學雜志,2008,26(3):320-323.

[18] Karaiskos D,Mavragani C P,Sinno M H,etal. Psychopathological and personality features in primary Sjogren’s syndrome—associations with autoantibodies to neuropeptides[J]. Rheumatology (Oxford)，2010,49(9):1762-1769.

[19] Vickers E R,Boocock H. Chronic orofacial pain is associated with psychological morbidity and negative personality changes: a comparison to the general population[J]. Aust Dent J，2005,50(1):21-30.

[20] Jylha P, Isometsa E. The relationship of neuroticism and extraversion to symptoms of anxiety and depression in the general population[J]. Depress Anxiety，2006,23(5):281-289.

[21] Grav S, Stordal E, Romild U K,etal. The relationship among neuroticism, extraversion, and depression in the HUNT Study: in relation to age and gender[J]. Issues Ment Health Nurs，2012,33(11):777-785.

[22] 吳應萍,徐 瑩,朱泓穎.中醫院校學生人格特質與抑郁程度的相關性[J].中國健康心理學雜志, 2016, 24(2):301-304.

[23] 莊學甲.人格在顳下頜關節紊亂病發病過程中作用的研究[D]. 濟南：山東大學, 2010.

[24] 楊 鵬,任 琦,李 云,等.心理干預對三叉神經痛患者術后抑郁和焦慮癥狀的影響[J].中國健康心理學雜志, 2010，18(10):1179-1181.

(2016-04-10收稿 2016-06-20修回)

(責任編輯 張 楠)

曲 妍，碩士。

100039 北京，武警總醫院口腔醫學中心

賈 靜，E-mail:jiajing1996@126.com

R441.1