上海市嘉定地區(qū)1 265例結(jié)腸直腸息肉內(nèi)鏡下診治臨床資料回顧性分析

陳 平，袁曉琴，謝 玲，蔡波兒，王 偉，許蘭濤，吳云林

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科，上海 201801

上海市嘉定地區(qū)1 265例結(jié)腸直腸息肉內(nèi)鏡下診治臨床資料回顧性分析

陳 平，袁曉琴，謝 玲，蔡波兒，王 偉，許蘭濤，吳云林

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科，上海 201801

目的 隨訪嘉定地區(qū)2年內(nèi)結(jié)腸直腸息肉臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡下治療后的改變，以期更好地指導(dǎo)今后的臨床及科研工作。方法 收集2年間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院就診的結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸直腸息肉性疾病治療前后患者的臨床資料，根據(jù)基本信息，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)的癥狀、結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及后續(xù)其他檢查手段，分析病情的變化并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 結(jié)腸直腸息肉需經(jīng)內(nèi)鏡治療1 265例，男776例，女489例，臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀(10.1%)、血便/黑便/糞隱血陽(yáng)性(27.8%)、腹痛(10.7%)、腹瀉(22.0%)及其他(29.4%)。以遠(yuǎn)端結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸)分布為主(49.7%)，多息肉患者占25.0%。青年組581例(45.9%)，老年組684例(54.1%)。老年和青年組內(nèi)息肉的病理類型、形態(tài)學(xué)、大小中以管狀腺瘤、山田Ⅰ型、<1.0 cm發(fā)病率最高，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而老年組及青年組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1 265例患者內(nèi)鏡下治療中熱活檢鉗除52例，APC電凝581例，EMR模式切除622例，ESD模式切除10例。均成功切除息肉，無(wú)死亡病例。并發(fā)癥主要表現(xiàn)為：腹痛45例，出血36例，腸穿孔2例，發(fā)熱4例。術(shù)前及術(shù)后息肉病理學(xué)比對(duì)一致率為85.6%。隨訪時(shí)間為1年，再發(fā)現(xiàn)率為39.9%。結(jié)論 上海市嘉定地區(qū)結(jié)腸直腸息肉處于高發(fā)病率狀態(tài)，注重腸鏡篩查尤為重要。在內(nèi)鏡下的治療中，注意多種手術(shù)方式的有機(jī)結(jié)合，注重疾病的長(zhǎng)期隨訪和治療，對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。

結(jié)腸直腸息肉；內(nèi)鏡下治療；回顧性分析

凡腸道黏膜局限性隆起并向腔內(nèi)突起的病變即稱為息肉。結(jié)腸直腸息肉，尤其是腺瘤性息肉，被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前病變。研究結(jié)腸直腸息肉的流行病學(xué)特征，對(duì)指導(dǎo)其防治及降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率有重要意義[1]。目前對(duì)于腸息肉的治療也較為統(tǒng)一，即內(nèi)鏡下介入治療消化道息肉的模式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、痛苦小等特點(diǎn)，已成為消化道息肉首選的治療方法，但目前對(duì)于腸鏡下行息肉摘除術(shù)后并發(fā)癥及后續(xù)隨訪的研究并不多。

我們既往的1年腸鏡檢查隨訪研究發(fā)現(xiàn)，3 509例受檢者的結(jié)腸直腸息肉檢出率為34.4%，其中以遠(yuǎn)端結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸)為主(66.7%)，認(rèn)為上海市嘉定地區(qū)接受結(jié)腸鏡檢查人群的結(jié)腸直腸息肉檢出率較高[2]，由此及時(shí)行腸鏡檢查并行結(jié)腸直腸息肉的治療對(duì)預(yù)防本地區(qū)結(jié)直腸癌的發(fā)生具有重要意義。本研究旨在通過分析近2年間上海市嘉定區(qū)腸道息肉切除的人群特點(diǎn)及切除后隨訪人群特色，對(duì)相關(guān)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，以期為今后的臨床研究提供流行病學(xué)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者，包括就診于我院消化科門診與住院患者，凡存在下消化道癥狀(如腹痛、腹瀉、黏液便、腹脹、便秘、血便、下腹肛門下墜等)者均基本符合結(jié)腸鏡檢查指征者，在知情同意的情況下行結(jié)腸鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料齊全，且有息肉組織病理學(xué)資料；腸鏡檢查資料完整，圖片清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于資料不齊全及懷疑腸惡性腫瘤合并息肉者，且經(jīng)由組織病理學(xué)證實(shí)則予以剔除。

1.2 結(jié)腸鏡檢查 受檢者均于術(shù)前3 d無(wú)渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇清腸，檢查中對(duì)息肉的處理流程：對(duì)直徑<3 mm的息肉樣增生直接用活檢鉗咬除，對(duì)直徑>4 mm的息肉樣增生采用活檢取標(biāo)本。標(biāo)本經(jīng)甲醛固定并行HE染色，隨后進(jìn)行病理學(xué)診斷，明確組織學(xué)類型后行內(nèi)鏡下介入治療。

1.3 方法 所有患者在行腸息肉摘除術(shù)前記錄其一般資料，包括姓名、性別、年齡和手術(shù)日期。治療前檢測(cè)血常規(guī)和出凝血時(shí)間，服用阿司匹林等抗血小板或其他抗凝藥物者術(shù)前停藥1周。手術(shù)方式：所有患者根據(jù)長(zhǎng)期從事內(nèi)鏡操作的醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)與評(píng)估，選取適合的方式行結(jié)腸息肉摘除術(shù)，主要分為：?jiǎn)渭兿⑷庖С驓咫x子束凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)；單純高頻電切除；高頻電切除前預(yù)處理，包括尼龍圈套扎、黏膜下切除術(shù)(endoscopic submucosa dissection，ESD)、黏膜剝離切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)等。息肉樣增生記錄內(nèi)容主要包括息肉的大小(分為<1.0 mm、1.0～2.0 cm、>2.0 cm 3類)、形狀(依據(jù)山田分型分為I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)、大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)及手術(shù)息肉的數(shù)量，同時(shí)截取術(shù)中圖片留作資料。并發(fā)癥的判定為腸鏡下息肉摘除術(shù)，主要并發(fā)癥有出血、穿孔、感染等。

1.4 治療方式 一般直徑<0.5 cm的無(wú)蒂息肉行鉗除，直徑0.6～1.0 cm的無(wú)蒂息肉行APC或EMR，亞蒂息肉或長(zhǎng)蒂息肉均行高頻電圈套摘除(涉及EMR或尼龍繩結(jié)扎)，對(duì)于LST型息肉多采用EMR或ESD，凡內(nèi)鏡下疑為息肉惡變者，經(jīng)病理證實(shí)后再行根治術(shù)。內(nèi)鏡下治療患者根據(jù)我院流程大多在隨后的1年內(nèi)接受腸鏡隨訪，結(jié)果記錄同第一次檢查內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸直腸息肉患者癥狀學(xué)特征 1 265例結(jié)腸直腸息肉患者中，128例(10.1%)無(wú)任何臨床表現(xiàn)，因常規(guī)體檢而發(fā)現(xiàn)本病。有癥狀者主要包括：血便/黑便/糞隱血陽(yáng)性352例(27.8%)、腹痛135例(10.7%)、腹瀉278例(22.0%)及其他表現(xiàn)，如便秘、大便性狀改變、消瘦、腸惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查、肛門口不適等372例(29.4%)。

2.2 臨床資料分析

2.2.1 年齡段分布：2年時(shí)間所發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸直腸息肉1 265例中，男776例(61.3%)，女489例(38.7%)。年齡段分布為：<20歲3例(0.2%)，20～30歲13例(1.0%)，31～40歲53例(4.2%)，41～50歲512例(40.5%)，61～70歲515例(40.7%)，>71歲169例(13.4%)。

2.2.2 部位分布：結(jié)腸直腸息肉分布于直腸331例(26.2%)，乙狀結(jié)腸298例(23.6%)，降結(jié)腸201例(15.9%)，橫結(jié)腸153例(12.1%)，肝曲64例(5.1%)，升結(jié)腸158例(12.5%)，回盲部60例(4.7%)。以遠(yuǎn)端結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸)為主，占49.7%(629/1265)，提示乙狀結(jié)腸、直腸息肉的發(fā)生率較高，與其他部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 息肉數(shù)量分布：?jiǎn)伟l(fā)息肉患者達(dá)949例(75.0%)，多發(fā)息肉患者為316例(25.0%)，其中2枚息肉患者為219例(17.3%)，3枚息肉患者為63例(5.0%)，3枚以上息肉患者為34例(2.7%)。提示單發(fā)息肉在患者中的發(fā)生率較高，與多發(fā)息肉比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.4 年齡分組：1 265例結(jié)腸直腸息肉患者，其中青年組(<60歲)581例(45.9%)，老年組(≥60歲)684例(54.1%)。老年組息肉的病理類型中：管狀腺瘤398例(58.2%)，絨毛狀腺瘤166例(24.3%)，增生性息肉115例(16.8%)，鋸齒狀腺瘤5例(0.7%)，患者以管狀腺瘤發(fā)病率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青年組息肉的病理類型中：管狀腺瘤306例(52.7%)，絨毛狀腺瘤78例(13.4%)，增生性息肉194例(33.4%)，鋸齒狀腺瘤3例(0.5%)，患者以管狀腺瘤發(fā)病率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組及青年組腺瘤的分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在形態(tài)學(xué)方面：老年組684例中，山田I型息肉342例(50.0%)，Ⅱ型息肉231例(33.8%)，Ⅲ型息肉78例(11.4%)，Ⅳ型息肉23例(3.4%)，LST息肉10例(1.5%)，患者以山田Ⅰ型息肉發(fā)病率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青年組581例中，山田Ⅰ型息肉360例(62.0%)，Ⅱ型息肉189例(32.5%)，Ⅲ型息肉19例(3.3%)，Ⅳ型息肉8例(1.4%)，LST息肉5例(0.9%)，患者以山田Ⅰ型息肉發(fā)病率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組及青年組息肉形態(tài)學(xué)的分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在息肉大小方面：老年組684例中，直徑<1 cm息肉患者473例(69.2%)，直徑1～2 cm息肉169例(24.7%)，直徑>2 cm息肉42例(6.1%)。青年組581例中，直徑<1 cm息肉380例(65.4%)，直徑1～2 cm息肉134例(23.1%)，直徑>2 cm息肉67例(11.5%)。老年組及青年組息肉大小方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 內(nèi)鏡下治療 1 265例患者內(nèi)鏡下治療，其中熱活檢鉗除52例，APC電凝581例，EMR切除622例，ESD切除10例。老年組中，活檢鉗除30枚，APC電凝351枚，EMR切除298例，ESD切除5例。青年組中，活檢鉗除22枚，APC電凝230枚，EMR切除324例，ESD切除5例。老年組及青年組息肉治療方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 并發(fā)癥 所有患者均成功切除息肉，無(wú)死亡病例。內(nèi)鏡治療后，有腹痛患者45例，其中APC術(shù)后腹痛12例，EMR及ESD術(shù)后腹痛33例。有231例患者術(shù)后放置止血夾預(yù)防出血。有36例并發(fā)出血，其中APC術(shù)后出血6例，EMR及ESD術(shù)后出血30例，活檢鉗除者未見出血并發(fā)癥；其中早發(fā)性出血(術(shù)中至術(shù)后24 h內(nèi))30例，遲發(fā)性出血(術(shù)后24 h以上至2周)6例；在此基礎(chǔ)上，27例為單發(fā)息肉，9例為多發(fā)息肉；30例息肉直徑≥1 cm，其中息肉直徑≥2 cm的有9例；28例為山田I型息肉；患者表現(xiàn)為便鮮血或暗紅色血，多表現(xiàn)為息肉殘端滲血、滴血或新鮮血痂，均經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療好轉(zhuǎn)，未行血管造影栓塞及外科手術(shù)治療。2例發(fā)生腸穿孔，均為≥2 cm的山田Ⅰ型息肉患者，均行金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面后，內(nèi)科保守治療后痊愈。另有4例表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫最高37.7 ℃，持續(xù)約2 d，均為EMR治療術(shù)后患者，經(jīng)內(nèi)科抗生素治療后痊愈。老年組發(fā)生出血21例、穿孔2例、發(fā)熱1例、腹痛21例，青年組發(fā)生出血15例、穿孔0例、發(fā)熱3例、腹痛24例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 手術(shù)方式與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系分析 在分析不同手術(shù)方式與并發(fā)癥關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，EMR和ESD兩種手術(shù)方法并發(fā)癥發(fā)生率均較APC高，而比較EMR和ESD兩種方法時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。分析中還發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥患者的年齡較無(wú)并發(fā)癥患者年齡略大。然而對(duì)于息肉大小和息肉形態(tài)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中并發(fā)癥組在息肉<5 mm的比例明顯少于無(wú)并發(fā)癥組；山田Ⅰ型息肉經(jīng)EMR或ESD等治療的患者則明顯較其他形態(tài)的息肉患者并發(fā)癥組多，其差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 術(shù)前及術(shù)后息肉病理學(xué)比對(duì) 1 265例患者中，除電凝切除、APC治療不能回收標(biāo)本外，共回收息肉654例，回收率為51.7%。術(shù)前后256例息肉的病理結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，息肉病理特點(diǎn)以腺瘤性息肉較多，內(nèi)鏡下活檢術(shù)后與息肉切除后組織病理結(jié)果一致率為85.6%。

2.7 隨訪 對(duì)193例內(nèi)鏡下息肉治療的患者進(jìn)行了隨訪。隨訪時(shí)間為1年。每例內(nèi)鏡隨訪次數(shù)為1～2次。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性或再發(fā)性息肉77例，再發(fā)現(xiàn)率為39.9%。其中3例為全結(jié)腸息肉病患者，考慮為家族型息肉病及克羅恩病并發(fā)假性息肉形成。

3 討論

結(jié)腸直腸息肉是消化道的常見疾病之一，在病理學(xué)分類上可分為炎癥性、腺瘤性、增生性、幼年性等類型。臨床上結(jié)腸息肉可引起腹部不適、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等表現(xiàn)，部分息肉還可引起出血，出現(xiàn)黑便、血便。腺瘤性息肉被認(rèn)為與結(jié)腸腺癌密切相關(guān)，已公認(rèn)為大腸癌的癌前病變，因此，及時(shí)正確治療結(jié)腸直腸息肉不僅可緩解息肉可能產(chǎn)生的癥狀，還是預(yù)防結(jié)直腸癌的關(guān)鍵。

根據(jù)我院開院來(lái)在嘉定地區(qū)廣泛進(jìn)行的腸鏡檢查工作，人群涉及具有消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查者和嘉定區(qū)社區(qū)糞便隱血檢查陽(yáng)性人群行結(jié)腸鏡檢查者，我們前期的研究[2]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸直腸息肉在嘉定區(qū)的發(fā)病率達(dá)34.4%，在結(jié)直腸癌的篩查中，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌檢出率為2.6%，結(jié)直腸息肉與結(jié)直腸癌并存患者數(shù)占結(jié)直腸癌總數(shù)的36.5%。基于此，本研究進(jìn)一步分析本地區(qū)結(jié)腸直腸息肉的臨床流行病學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)：(1)在無(wú)癥狀人群中，10.1%存在結(jié)腸直腸息肉。而在有癥狀者以大便帶血或腹瀉人群中有較高發(fā)病率，因此，在該人群中應(yīng)常規(guī)腸鏡檢查，避免疾病的漏診。(2)結(jié)腸直腸息肉的發(fā)病率在性別間無(wú)顯著差異，而在人群年齡分布中，以老年人的發(fā)病率偏高，尤其在60歲以后。因此，臨床中應(yīng)強(qiáng)化對(duì)老年人的結(jié)腸直腸息肉的篩查。(3)同既往的其他研究[3]相似，本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸直腸息肉主要分布于直腸和乙狀結(jié)腸，因此，在腸鏡檢查時(shí)有必要對(duì)該區(qū)域反復(fù)多次觀察，我們的經(jīng)驗(yàn)是退鏡至肛門口處，再反復(fù)進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸3次，避免漏診。(4)單發(fā)息肉在患者中的發(fā)生率較高，但多發(fā)息肉仍占25.0%，因此，仍有必要強(qiáng)化結(jié)腸直腸息肉的多發(fā)性概念。

在上述研究的基礎(chǔ)上，我們將1 265例結(jié)腸直腸息肉患者分為青年組和老年組進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩組患腺瘤性息肉(含管狀腺瘤、絨毛狀及絨毛管狀腺瘤)的發(fā)生率明顯高于其他病理類型息肉，但老年組和青年組中腺瘤性息肉差異無(wú)顯著性，因此，腫瘤性息肉無(wú)論在任何年齡組人群中均應(yīng)盡早切除，并長(zhǎng)期隨訪。鋸齒狀腺瘤是近十幾年內(nèi)被逐漸認(rèn)識(shí)的一類獨(dú)立的結(jié)直腸上皮源性腫瘤[4]，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)8例鋸齒狀腺瘤，說(shuō)明該息肉發(fā)生率較低，但也不排除目前人們對(duì)它的認(rèn)知和辨認(rèn)能力不足的可能。在形態(tài)學(xué)和息肉大小方面：老年組山田Ⅰ型息肉(50.0%)、直徑<1 cm息肉(69.2%)和青年組山田Ⅰ型息肉(62.0%)、直徑<1 cm息肉(65.4%)發(fā)病率較高，尤其在青年組患者，與其他形態(tài)和大小的息肉相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在處理方面，目前的共識(shí)為小的增生性息肉或炎性息肉，因無(wú)癌變潛能，故可以不處理。但較大的息肉及組織學(xué)證實(shí)為腺瘤性息肉者，為避免息肉出血、梗阻或癌變，一旦發(fā)現(xiàn)即行摘除，并防止出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[5]。因此，正確的術(shù)前評(píng)估、熟練的操作技術(shù)、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是保證療效和防止并發(fā)癥的關(guān)鍵。

結(jié)腸直腸息肉治療的技術(shù)涉及多方面，臨床上，內(nèi)鏡下治療模式經(jīng)歷了高頻電凝術(shù)、APC凝固術(shù)、EMR、內(nèi)鏡下部分黏膜切除術(shù)、ESD等過程，分析相應(yīng)的治療方法，優(yōu)劣各有所不同。APC是經(jīng)離子化氣將高頻能量傳至靶組織，組織表層可獲有效凝固，從而起到止血和破壞有關(guān)組織等治療作用。其優(yōu)點(diǎn)包括：高效安全，非接觸性使用，不易發(fā)生穿孔，減少操作時(shí)間，對(duì)息肉病灶的處理非常自如，較少的煙霧，保持良好視野，主要治療后表現(xiàn)為輕微腹痛、腹脹及燒灼感，可能是黏膜下神經(jīng)叢受刺激或凝固面受胃酸胃蛋白酶的影響所致，一般不需處理。EMR是指于病灶的黏膜下層內(nèi)注射藥物形成液體墊后切取大塊黏膜組織的方法，它是治療癌前期病變及早期癌有效而可靠的方法，已成為早期癌和臨界病變的首選診療方法之一。ESD是指在內(nèi)鏡下，經(jīng)黏膜下層，將早期癌腫病灶與其下正常的黏膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD與EMR具有同樣的目的及類似的做法，但其優(yōu)點(diǎn)為：更徹底、更干凈、能完整切除≥2 cm的較大病灶，且具有較低的復(fù)發(fā)率。在日本，ESD已被確立為上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。我們的做法是：(1)對(duì)于≥1 cm或山田Ⅱ、Ⅲ型息肉多采用EMR的方式摘除，對(duì)于≥2 cm、LST息肉多采用ESD摘除，對(duì)于<1 cm、山田Ⅰ型息肉多采用APC灼除。同時(shí)對(duì)于EMR和ESD術(shù)后的患者采用創(chuàng)面APC修整，必要時(shí)采用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。對(duì)于山田Ⅳ型息肉采用金屬鈦夾或尼龍繩夾閉蒂部后，圈套器圈套電凝摘除。對(duì)廣基扁平息肉，我們通常多采用黏膜下生理鹽水注射，抬舉征陽(yáng)性后行APC治療，此方法可使電凝時(shí)對(duì)肌層的損傷減少，降低腸穿孔的發(fā)生率。對(duì)那些采用圈套電切的息肉，如殘端保留太長(zhǎng)或斷端出血，APC可作為替補(bǔ)治療方法。鉗除用于<0.3 cm的息肉，多采用1次活檢摘除法，如再鉗第2、3鉗，易致腸黏膜損傷出血。由于息肉未完全鉗除，容易復(fù)發(fā)，故稍大的息肉用圈套或電凝切除為好。(2)對(duì)于老年多發(fā)性息肉患者，圈套摘除一次不應(yīng)超過5枚，中青年患者一次操作可適當(dāng)多摘除3～5枚。此外，我們認(rèn)為一次摘除息肉多少，應(yīng)根據(jù)設(shè)備、患者及息肉情況綜合考慮。(3)術(shù)中注重觀察腸蠕動(dòng)情況，防止黏膜灼傷。術(shù)后密切觀察患者的腹部體征，患者禁食4～6 h，半流質(zhì)飲食7 d，1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)穿孔、大出血等并發(fā)癥可急診轉(zhuǎn)送外科手術(shù)治療。(4)在我院開展的腸鏡下治療中，我們認(rèn)為術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備很重要，腸道的清潔可減少腸鏡檢查的盲區(qū)，亦利于術(shù)后電切傷口的愈合，從而減少并發(fā)癥。根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)鏡下治療的過程中，還應(yīng)根據(jù)息肉的不同類型選擇相應(yīng)的治療方法，才能保證息肉的徹底切除，并減少術(shù)后的出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。另外，行內(nèi)鏡下息肉治療的患者需做好術(shù)前評(píng)估，個(gè)體的差異及患者的體質(zhì)狀況決定了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如老年患者(年齡>65歲)、既往有心腦血管病、肝硬化、腎功能不全等病史者、近期服用抗血小板藥物者、凝血功能異常及血小板減少者等，如行內(nèi)鏡下息肉治療，術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)均大大增加，這在以后的治療中有待進(jìn)一步比較和深入觀察。

本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下活檢術(shù)后與息肉切除后組織病理結(jié)果存在差異，推測(cè)原因可能有：結(jié)腸息肉患者有的伴有腸黏膜慢性炎癥，局部活檢誤診為炎性息肉；有的息肉較大，活檢組織較表淺，有可能漏掉息肉的病理特征。研究[7]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸直腸息肉的病理特征依靠?jī)?nèi)鏡下活檢病理診斷息肉的性質(zhì)有一定的局限性和漏診率，發(fā)現(xiàn)息肉應(yīng)盡早切除，電凝切后整個(gè)息肉標(biāo)本回收送檢病理是很必要的。

由于腸鏡檢查腸內(nèi)息肉的確切定位是困難的，因此嚴(yán)格區(qū)分息肉復(fù)發(fā)或漏診是不易的。多數(shù)學(xué)者[8]認(rèn)為，切除后的結(jié)腸直腸息肉復(fù)發(fā)率為30%～50%，我們1年的隨訪時(shí)間內(nèi)再發(fā)現(xiàn)率為39.9%，目前對(duì)于結(jié)腸直腸息肉的隨訪時(shí)間報(bào)道不一，有學(xué)者[9]提出內(nèi)鏡治療后應(yīng)每年隨訪復(fù)查，連續(xù)4年無(wú)病變者，改為2～3年一次，直至終身。結(jié)合本組隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為，對(duì)于結(jié)腸直腸息肉尤其是腺瘤性息肉患者，治療后首次隨訪時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)，首次隨訪若陰性，改為每年復(fù)查1次，如連續(xù)2次無(wú)病變發(fā)現(xiàn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，但不宜超過2年。青年患者、息肉直徑<1 cm、單發(fā)息肉可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。但多發(fā)腺瘤或腺瘤惡變等高危患者，首次隨訪應(yīng)在半年內(nèi)進(jìn)行，以后每年1次，連續(xù)5次檢查陰性后，改為2年1次，連續(xù)4次陰性方可結(jié)束隨診。故結(jié)腸直腸息肉摘除后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)新的病變和復(fù)發(fā)病變，及時(shí)處理。

總之，上海市嘉定地區(qū)結(jié)腸直腸息肉處于高發(fā)病率狀態(tài)，在結(jié)腸鏡檢查中，注重遠(yuǎn)端結(jié)腸的反復(fù)檢查。在內(nèi)鏡下的治療中，注意多種手術(shù)方式的有機(jī)結(jié)合，注意術(shù)前準(zhǔn)備，注意回收術(shù)后標(biāo)本，行病理學(xué)檢查，避免誤診。同時(shí)，由于結(jié)腸的特殊性，注重疾病的長(zhǎng)期隨訪，對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。通過臨床的努力，希望結(jié)腸直腸息肉能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，降低結(jié)直腸癌在本地區(qū)的發(fā)病率。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

A clinical retrospective study of colonoscopy in diagnosis and treatment of colorectal polyps in Jiading district of Shanghai

CHEN Ping, YUAN Xiaoqin, XIE Ling, CAI Boer, WANG Wei, XU Lantao, WU Yunlin

Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital North, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201801, China

Objective To observe the relevant factors of colorectal polyps and the following up of endoscopic polypectomy in Jiading district of Shanghai during 2 years, for further diagnosis and treatment of clinical and basic studies.Methods All of 1 265 patients were enrolled from Jan. 2013 to Feb. 2014, data including gender, age, symptoms, changes observed during colonoscopy and results of pathology examination were collected. Clinical features and endoscopic polyp size, morphology, surgical method and complication rate were analyzed.Results Of 1 265 patients, 776 were male, 489 were female, which were treated by endoscopic polypectomy. No symptom (10.1%), abdominal pain (10.7%), diarrhea (22.0%), bloody stools (27.8%) and other discomforts such as constipation and change of character of stool (29.4%) were also the main initial symptoms of the colorectal polyps. For the subjects, 25.0% were diagnosed as polyps, and 49.7% of the lesions located at rectum or sigmoid colon. The polyp number, location (left colon polyps), morphology (Yamada I), pathological types (tubular gland tumor) were showed difference in elderly group or young group, but showed no difference between two groups. For all of this patients, 52 were treated by hot biopsy forcTIF, 581 were treated by APC, 622 were treated by EMR, 10 were treated by ESD. The total complication of endoscopic polypectomy included abdominal pain (n=45), bloody stools (n=36), intestinal perforation (n=2) and fever (n=4). A consistency rate (85.6%) of pathological diagnosis existed between endoscopic biopsy and resection, follow-up for 1 year time, and found polyps at a rate of 39.9%.Conclusion The detection rate of colorectal polyps in Jiading distract of Shanghai is high. The colonoscopy is an effective screening approach for early detection of colorectal polyps. The clinical characteristic is different in patients, a targeted endoscopic treatment method should be chosen by clinicians. And it is important for prevent recurrence of the disease by following up and treatment.

Colorectal polyps; Colonoscopy; Retrospective analysis

陳平，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：大腸腫瘤基礎(chǔ)與臨床。E-mail：chenping714@medmail.com.cn

吳云林，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：胃腸道腫瘤基礎(chǔ)與臨床。E-mail：wuyunlin1951@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.011

R574.62;R574.63

A

1006-5709(2016)05-0524-05

2015-09-08