卵巢癌腹膜種植轉移特點及其影像診斷研究進展

馬 嬌，梁宇霆聶永康審校

綜述

卵巢癌腹膜種植轉移特點及其影像診斷研究進展

馬 嬌1，梁宇霆1聶永康2審校

卵巢癌腹膜種植；流行病學；影像診斷

卵巢癌是常見腫瘤之一，具有病程短、發現晚、致死率高的特點。由于早期癥狀不明顯，逾70%的卵巢癌患者初次就診時已發生轉移，處于腫瘤晚期[1]。腹膜種植轉移是卵巢癌最常見的轉移方式之一，也是決定卵巢癌分期、治療方案及預后的重要因素[2]。影像學檢查是卵巢癌術前分期的重要手段，其價值已獲得廣泛認可。筆者就卵巢癌流行病學及分期、腹腔種植轉移特點、不同影像學檢查方法對種植轉移灶的檢出價值作系統綜述。

1 卵巢癌腹膜種植轉移特點

卵巢表面脫落的癌細胞隨腹水流動，在局部沉積形成種植轉移，腹腔積液流通及積蓄處即是種植轉移的好發部位，因此腹膜種植轉移的好發部位有：直腸子宮陷窩、膀胱旁隱窩、右膈下肝周間隙、肝腎間隙、腸系膜根部及大網膜。除了轉移部位復雜多樣，某些隱蔽部位也使檢出更加困難。此外，轉移灶形態、大小多變，表現為：腹腔間隙陷窩內腫塊、大網膜網膜餅、腸系膜小結節、腸壁周圍局限性增厚等[5]。這些綜合因素增加了腹膜轉移灶檢出難度。

以往腹膜種植轉移灶的發現主要依靠開腹探查手術及腹腔鏡檢查，但是結果一致性差且為有創檢查。近年來，影像學檢查快速發展，以客觀清晰的影像資料為補充手段，協助卵巢癌臨床精準分期，將有助于手術方案優化選擇并最大程度避免分期不足[3,6]。下面就目前幾種影像學方法對卵巢癌腹膜種植轉移的診斷價值分別進行闡述。

2 影像學診斷研究進展

2.1 超聲(Ultrasound, US) 超聲檢查簡便、無創、費用低廉，能較準確地檢出盆腔病變，在診斷腹膜種植轉移上具有一定價值[7]。曲延峻等[8]對32例卵巢癌患者進行術前超聲檢查與手術病理結果對比研究，發現直徑大于3 cm的種植轉移灶不易漏診，而小于3 cm病灶的檢出則與病灶位置及是否存在腹水密切相關。對肝脾表面、肝腎間隙或大網膜靠近前腹壁的種植，超聲可以準確檢出1 cm左右的病灶。對肝盲區、腸系膜、腸管表面等區域的種植灶，在沒有腹水的情況下，即使3 cm的病灶也可能漏診。

此外，腹膜種植灶的檢出準確率還與超聲探頭選擇有關[9]。經腹超聲探頭頻率低，易受膀胱充盈影響；經陰道超聲探頭頻率高，可避免膀胱充盈程度及氣體干擾，且更接近盆腔內組織結構，利于小病灶和腹膜增厚的顯示，能檢出直徑0.5～0.7 cm的小病灶。部分經腹超聲檢查未發現或僅懷疑而不確定的腹膜種植灶，改用經陰道超聲檢查后可以提高診斷準確性。

超聲診斷腹膜種植轉移的局限性在于：受客觀條件影響較大；敏感性不高；常低估卵巢癌分期。此外，操作者主觀因素往往也影響超聲檢查結果的準確性。同時，超聲診斷卵巢癌腹膜轉移灶的敏感性明顯低于CT和MRI。因此，超聲對腹膜種植轉移的診斷價值有待進一步提高。

2.2 多排螺旋CT(Multi-detector row spiral CT, MDCT) 近年來MDCT迅速發展，它掃描速度快、空間分辨率高，可短時間內完成大范圍腹部掃描，無創獲得優質清晰的解剖細節。

2.2.1 CT平掃 MDCT可進行多平面圖像重組，全面觀察結構關系。其診斷腹膜轉移的敏感性和特異性遠遠優于超聲[10]。對伴腹水的患者，CT平掃能準確發現1 cm以上種植結節，足量腹水情況下，可檢出病灶直徑小達2～3 mm[11]。但無腹水或腹水較少時較小腹膜轉移易漏診或誤診。此外，MDCT對種植灶的檢出準確性也受部位影響，容易漏診的部位主要在右膈下間隙和小腸漿膜表面，針對118例卵巢癌轉移的CT研究結果顯示，對這些隱蔽部位的診斷靈敏度僅為 25%～37%，而對于小腸壁局限性增厚的種植灶，MDCT的檢出率僅有12%～37%[12]。

2.2.2 動態增強掃描(Dynamic contrast enhancement, DCE) MDCT動態增強掃描通過對組織強化行為進行連續觀察，運用血流動力學模型評價腫瘤組織血流。腫瘤新生毛細血管較正常血管滲透性大，造成血流動力學差異，而腹膜種植轉移灶和原發卵巢癌病灶有同質性，血供特點亦與原發灶相似。因此，動態增強掃描可通過結節異常強化來早期發現轉移灶，并具有較高的敏感性和特異性[13]，同時對隱蔽部位轉移的診斷準確性大大提高，彌補了CT平掃的不足。但是動態增強CT在不伴腹水的腹膜轉移灶顯示上仍存在較大局限[14]。

2.2.3 腹腔灌注造影術 腹腔灌注造影術通過向腹腔引入人工對比劑，襯托出腹膜轉移灶。造影劑將兩腹膜撐開，減少腹膜折疊處的“種植假象”。何斌等[15]研究顯示，腹腔灌注造影術對卵巢癌腹膜轉移結節顯示的陽性率為83.3%，優于普通MDCT掃描的34.3%。且該技術對不伴腹水或少量腹水的卵巢癌腹膜轉移的發現率與準確率均高于單純MDCT平掃。但是由于該操作有一定侵襲性和操作難度，目前應用尚不普遍。

MDCT檢查方便快捷、圖像質量優良，具有敏感性高、無創等特點，已成為卵巢癌術前分期的主要方法。其局限性在于：電離輻射，尤其是動態增強掃描時尤為顯著；對比劑過敏反應限制了其在部分患者中的應用。

2.3 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) MRI具有較高軟組織分辨率，能多方位及多參數成像，更好地顯示盆腔臟器解剖關系及結構層次。

2.3.1 擴散加權成像技術(diffusion weighted imaging, DWI) DWI不同于傳統MRI掃描序列，其成像基礎依賴水分子布朗運動，反映組織中水分子擴散程度[16]。卵巢癌細胞密度高，細胞外間隙減小，同時，細胞核質比增大，再加上細胞生物膜的限制和大分子物質對水分子的吸附作用，共同造成轉移灶水分子布朗運動減弱，ADC值減低，DWI信號增高。DWI上種植灶的高信號與背景組織的低信號形成鮮明對比而易于觀察，因此被稱為“類PET”。

Chie等[17]研究表明，DWI在診斷腹膜種植轉移灶時的敏感性和特異性分別為90%和95.5%，其檢測腹膜轉移灶的能力與增強MRI相當。與CT成像結果比較顯示，當轉移灶小于1 cm時，CT敏感性降低，但DWI憑借優越的軟組織分辨力及對細胞密集性實性病變的顯示能力，可顯示最小達5 mm的腹膜種植灶。并且，DWI成像抑制病變周圍的腹水、腸內容物和脂肪信號，突顯種植灶邊緣，從而增加困難解剖部位的病灶檢出率[18]。

DWI診斷腹膜轉移具有敏感性高、信噪比高和靈敏度高的特點，克服了CT及常規MRI掃描的診斷缺陷，提高了直徑小于1 cm轉移灶的檢出率，并提高困難解剖部位病灶的檢出率和敏感性。

2.3.2 動態增強MRI(Dynamic contrast enhancement, DCE-MRI) DCE-MRI是一種利用對比劑，無創評價腫瘤和組織血管特性的功能成像方法，與MDCT動態增強原理類似。但是與MDCT動態增強掃描相比，DCE-MRI對軟組織的分辨率更高，并具有更高的診斷特異性和敏感性。在注射釓對比劑3～10 min 后采用延遲增強檢查腹膜可進一步提高腹膜轉移灶檢出率[19]。另外，MRI掃描避免了電離輻射危害，且MRI對比劑不同于碘對比劑，過敏反應少,適用人群更加廣泛。

2.3.3 滑動多層(sliding multi-slice，SMS)MRI 技術 SMS技術是由Fautz和Kannengiesser[20]于2006年在全身磁共振技術基礎上提出的新MRI技術。該技術允許任意數目軸位層面的無縫采集，并在腹部和盆腔獲得和常規靜止MRI類似的圖像質量。使用SMS技術，可以和CT一樣，在短時間內獲取大范圍檢查圖像，且對圖像質量影響甚微。張伶等[21]將盆腔MRI常規序列與SMS序列相結合，組成卵巢癌患者的 MRI檢查方法，發現SMS-MRI檢出腹膜種植灶能力優于MDCT，對卵巢癌的分期準確性可達100%。

綜上，MRI能準確評價卵巢癌腹膜轉移灶范圍，DWI、動態增強MRI能更好地檢查小轉移灶。新技術SMS的出現，使一次性掃描發現腹膜轉移灶、快速完成卵巢癌分期成為可能。因此在評估腫瘤分期，偵測各部位轉移灶等方面有良好的應用前景。同時，沒有輻射損害，適合反復進行影像檢查的患者。但是掃描時間較長、需要患者檢查前準備及配合度較高。

2.4 正電子發射計算機斷層技術(positronenemission tomography，PET) 傳統影像學檢查方法主要描繪病變的形態學改變，PET從分子水平檢測體內組織、器官功能和代謝情況，并進行動態觀察，從而準確發現病變部位[22]。利用腫瘤組織快速增殖、葡萄糖載體增多和磷酸化酶的活性增高、糖酵解代謝率增加等生物學特征，可早期發現和確定遠隔轉移。因此，PET是發現卵巢癌患者多發轉移的有效診斷方法。Dwamem等[23]對14項研究共514例患者的薈萃分析結果顯示，PET對腫瘤診斷的敏感性和特異性為79%和91%。然而PET也有其局限性，臨床研究發現18-FDG并非完全特異性地被腫瘤攝取，在某些病變其攝取率甚至可達到惡性病變的程度，出現假陽性，因此在腫瘤的診斷上存在假陽性、非特異性的問題。同時由于PET空間分辨率低，如病灶直徑在5 mm以下則難以顯示，所以在轉移灶的診斷上也存在假陰性的問題。

PET-CT實現了功能與結構成像的同機融合，彌補了定性診斷困難和定位的不精確、生理性攝取所致假陽性的缺陷[24]。PET-CT診斷卵巢癌種植灶的靈敏度不及MRI，但是準確度優于MRI。PET-CT可以早期額外發現全身其他部位的轉移病變，從而準確確定卵巢癌的實際分期。但是PET-CT存在幾個缺陷：并沒有實現真正的同步數據采集；輻射劑量較高；費用昂貴限制了其臨床使用價值。

PET-MRI作為繼PET-CT應用于臨床后的一種新的多模式成像設備，實現了解剖、代謝、生化影像的實時融合[25]。PET-MRI能夠提供與PET-CT相當的定量信號，在全身病灶檢測和定位方面不遜于PET-CT。并且MRI與CT相比有更高的軟組織分辨率，有特殊的掃描序列能提供更多功能及代謝等影像信息，同時免除了CT部分的輻射。但是一體化的PET-MRI目前主要用于動物實驗及臨床前研究，暫時還沒有其對卵巢癌腹膜轉移的檢查價值的研究結果。PET-MRI與PET-CT相比有明顯的優勢，具有很好的臨床應用前景，筆者也期待其在卵巢癌分期轉移中能發揮巨大價值。

總之，影像學檢查可以準確檢出卵巢癌的腹膜轉移灶，有著較高的分期準確性，簡便無創、重復性好。MRI對轉移灶的檢出有著明顯優勢，但是費用及患者配合度要求較高，所以CT可作為替代的優選檢出方法。有條件的患者可進一步進行PET-CT/MRI檢查，可發現以往檢查遺漏的隱蔽病灶。隨著影像學技術的不斷發展和進步，依靠影像學方法對卵巢癌腹膜種植轉移的診斷進而提高分期價值方面會有一個質的飛越。

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(2016-09-18收稿 2016-10-31修回)

(責任編輯 張 楠)

馬 嬌，大專學歷，主管技師

1.100006，首都醫科大學附屬北京婦產醫院放射科；

2. 100853 北京，解放軍總醫院影像診斷科

梁宇霆，E-mail:xwqxd@sina.com

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