關節鏡下膝前交叉韌帶重建手術康復護理體會

朱前進 李友濤 鄭洪濤

關節鏡下膝前交叉韌帶重建手術康復護理體會

朱前進 李友濤 鄭洪濤

目的 探討如何在關節鏡下前交叉韌帶重建手術前后正確實施康復護理措施，使患者盡快恢復膝關節功能。方法 選擇關節外科收治的患者18例，除實施常規康復護理措施外，特別加強術前康復及護具使用訓練，以及術后本體感覺訓練和冰敷方式指導。結果 18例患者Lysholm膝關節評分均有明顯提高，患者膝關節功能恢復良好，無明顯肌肉萎縮及平衡感覺缺如。結論 重視心理護理，把握康復訓練時機，關注護理過程中容易忽視的護具使用、本體感覺練習及冰敷方式等細節問題，能縮短康復時間，提高康復效果。

前交叉韌帶；重建手術；康復護理

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見的運動損傷，發病以中青年居多。ACL損傷后多需要手術重建，國內外關于重建手術的技巧和方式的研究已經取得了很大的進展。但是，無論哪種重建手術，術后膝關節屈伸肌力和脛骨內旋肌力均會下降，自體腘繩肌重建術后屈膝肌電-機械延遲均會顯著增加，這勢必會造成患者患肢的肌肉萎縮及膝關節功能下降以及平衡感的缺如，從而影響患者的生活質量[1]。因此，如何減少這些不利影響成為康復鍛煉的關鍵。在實際工作中，ACL重建后肌力康復的開始時間、手段與方法、恢復運動的時機等并無一個公認的標準程序，各醫院的具體康復方案存在著較大的爭議。本文對2012年10月～2014年10月河南科技大學第二附屬醫院關節外科收治的18例患者，除實施常規康復護理措施外，特別加強了術前康復及護具使用訓練，以及術后本體感覺訓練和冰敷方式指導。在術后隨訪中，患者膝關節功能恢復良好，無明顯肌肉萎縮及平衡感覺缺如?，F將護理工作中的一些體會與大家探討。

1 臨床資料

本組男11例，女7例，年齡18～40歲，中位年齡28.5歲。術前經MRI檢查顯示均有ACL斷裂，合并半月板損傷8例，合并側副韌帶損傷3例，三聯征（前交叉韌帶合并內側副韌帶、內側半月板損傷）2例。Lysholm膝關節評分[2]為（44.44±8.72）分。所有患者均行自體腘繩肌腱雙束重建。合并有其他聯合損傷的術中予以修復。術后隨訪6～18個月，最后1次隨訪Lysholm膝關節評分為（82.28±4.42）分。

2 術前護理

2.1 心理護理 提前掌握患者對自身康復治療的預期，如需恢復一般生活能力還是恢復專業運動能力，從而制定對其性價比最高的康復方案。術前向患者詳細介紹主刀醫生、手術方式、術后危險性等相關情況，使患者充分了解并信任手術，放松心情，積極配合手術。告知并強調術后康復的重要性及長期性，要求患者正視并重視。

2.2 生活護理 控制好自身原有的內科疾病，如高血壓、糖尿病。養成良好的生活習慣，戒煙、戒酒，多吃蔬菜水果防止便秘等。

2.3 術前康復鍛煉 一套完整有效的康復護理方案，應該從術前即開始，只看到手術本身或依賴于術后康復是不全面的。ACL重建術后康復鍛煉有三大任務，恢復關節活動度、防止肌肉萎縮及恢復本體感覺。對于前2項，需要術前就開始做好準備工作。目前，國內外研究均表明ACL重建術肌力康復始于重建手術之前，術前肌肉等長收縮練習能夠使患者術后較快掌握不同肌肉的鍛煉方法，以盡早開始肌肉收縮的再訓練從而最大程度地防止肌肉萎縮[2]，盡快恢復關節活動度。本院在整體康復計劃中加入術前鍛煉項目，常用的訓練方式有股四頭肌等長收縮、直抬腿等。實踐證明，術后6個月患者大腿圍測定，左右腿相差2cm之內，均無明顯萎縮跡象。

2.4 護具的使用 術后常用的護具有鉸鏈式支具和拐杖（腋拐）。鉸鏈式支具帶有刻度盤，可以固定膝關節在0°～120°范圍內進行屈伸膝活動，防止脛骨的左右側位移，以保護膝關節。鉸鏈式支具需根據患者個人的腿型量身定制，最好在術前完成量制。因術后膝關節處有較厚的敷料及彈力繃帶，加之肢體水腫，量制時測量數值容易偏大，造成制好的支具過大，使用時易下滑而起不到保護作用。因此，術前完成支具的量制是非常有必要的。另一個護具即拐杖（腋拐）。拐杖作為下肢的有力支撐，是患者康復期間必須用到的器具。拐杖不僅要在術前準備好，還需要患者練習并學會使用方法。首先將拐杖調整至正確高度，即拐杖豎直立于腋下，拐杖的頂端距離腋窩3～5cm（避免撐拐時體重壓于拐杖頂端傷及腋窩內血管、神經），手臂自然下垂，扶手高度位于腕橫紋處。術后早期，患肢完全限制負重，此時應使用雙拐，患肢懸空。待患肢部分負重時，可使用單拐，此時拐杖應撐于健側，患肢與拐杖分立與身體兩側，增加支持面積，增強穩定性[3]。練習撐拐行走時要求拐杖與患肢等幅、同步運動，重心始終跟隨邁向前方的肢體，保持正確的步態。腋拐的提前定制及練習使用，使術后患者均能直接熟練應用，可縮短不適期，增加康復鍛煉有效時間。

3 術后護理

3.1 心理護理

3.1.1 建立康復整體觀，樹立康復信心 ACL重建患者，手術部位在膝關節，但術后康復鍛煉不能僅僅針對這一局部，而要將患者作為一個整體來對待。從單一關節到整個肢體，一側患肢到全身功能，從生理功能到心理狀態，都要進行全面細致的思考，制定出詳盡的康復方案，同時加之必要的心理指導，這才是科學的康復觀念。ACL重建的術后康復過程時間較長，依照個人情況6個月至2年不等，這就需要患者樹立長期康復鍛煉的信心和決心，信任康復治療師，并積極配合，力爭傷而不殘，早日重返社會。

3.1.2 認識術后常見癥狀 “疼”、“空”、“麻”、“響”、“細”等，都是術后常見癥狀?！疤邸保颊咴缙诟杏X到的疼痛，是手術的創傷；康復練習過程中，特別是在屈膝練習時，絕大多數患者都會出現疼痛，而且這種疼痛會伴隨整個康復過程。要求患者正視這種疼痛，學會自我放松，不僅屈膝練習可順利進行，也有助于疼痛的減輕。另外，冰敷也是減輕疼痛的重要方法?！翱铡保椿颊吒械较リP節后方空虛，自己摸不到腘窩內側的“筋”?，F階段，ACL重建手術多取腘繩肌腱，取腱器自膝關節下方切口進入，取股薄肌和半腱肌兩條肌腱，這兩條肌腱即位于腘窩內側。有研究表明，自體腘繩肌腱在取材重建ACL后，約80%患者可出現肌腱再生[4]，所以患者不必過于擔心。“麻”，皮膚麻木，多位于膝關節下方，面積約為患者手掌大小。麻木的原因為取腘繩肌腱時損傷隱神經髕下支所致，隱神經為單純的感覺神經，支配相應區域的皮膚感覺，這種麻木感不會對患者的生活造成影響，大部分可在術后3～6個月恢復，少數延續到術后1年左右[5]?！绊憽?，一些患者發現膝關節內會有響聲，響聲的原因很多，半月板切除、脂肪墊區瘢痕化、肌肉萎縮都是常見的原因。大部分患者發現彈響的時間為術后1個月左右，通過肌肉力量練習及關節活動適應性訓練可糾正，術后6個月左右就可漸趨消失?！凹殹?，患者會發現患側肢體變細，這是由于下肢肌肉廢用性萎縮造成的，向患者講明肌肉萎縮的發生機制，通過積極地康復鍛煉可以得到糾正，使患者認識到康復鍛煉的重要性。提前做好常見癥狀的解釋工作，有助于患者正確認識疾病，減輕焦慮情緒。

3.2 康復鍛煉

3.2.1 術后早期康復鍛煉 許多患者認為剛做過手術，存在傷口疼痛，骨隧道未愈合，沒拆線等問題，不想動也不敢動。實際不然，長時間制動膝關節、限制關節周圍韌帶、肌肉收縮活動，可導致關節周圍組織粘連和攣縮，產生嚴重的關節活動障礙；長時間制動還會嚴重阻礙軟骨的新陳代謝功能，進而導致軟骨萎縮，加速退行性骨性關節炎的發生速度及加重其嚴重程度，同時也易形成下肢深靜脈血栓。通過指導患者早期進行康復鍛煉，如踝泵、股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習等，不僅利于關節軟骨代謝，減輕疼痛，減少術后并發癥的發生，還可以有效防止關節攣縮，為日后的康復打好基礎。

3.2.2 本體感覺訓練 ACL重建術后康復鍛煉的前兩大任務，關節活動度和肌肉力量的練習，患者都會重視，而第三大任務本體感覺的訓練卻經常被忽視。本體感覺是維持膝關節動態穩定的重要因素[6]。本體感覺主要包括關節位置的靜態感知能力、關節運動的動態感知能力和肌肉收縮反射和肌肉張力的調節能力。ACL存在豐富的神經支配，它不僅具有生物學功能，還具有神經傳入功能，參與膝關節本體感覺和神經肌肉控制。重建手術可恢復膝關節的力學穩定，但本體感覺和神經肌肉功能的缺陷仍然存在，造成患者平衡功能下降，使其運動水平難以完全恢復，從而容易發生二次損傷或導致其過早出現骨性關節炎[7]。指導患者使用平衡板及固定自行車，恢復本體感覺及平衡功能訓練，是非常有效的。

3.2.3 正確冰敷 人們一般在肌肉韌帶損傷后都會采取一些措施，如烤電，紅花油涂擦等，這些屬于熱療的范疇，對于ACL重建手術的患者是不適用的，重建患者恰恰應該進行冰敷。冰冷刺激可導致局部毛細血管收縮，抑制血液循環，減少傷后出血；可抑制神經傳導，減輕疼痛。局部低溫還可降低局部自身代謝水平，減少損傷后炎性物質的積累，減輕炎性反應。所以冰敷的作用是無可取代的。ACL重建患者能在術后冰敷72小時，早期止痛及防止關節腫脹效果要好于冰敷24小時[8]。住院后期冰敷也要及時，即在患者功能鍛煉之后立即進行，一旦關節腫脹后再進行冰敷，效果會大打折扣。因此在住院護理時，要求護士執行冰敷醫囑要正確把握時機，與患者的功能鍛煉緊密結合；患者出院回家，護士也要告知冰敷的時機、方法及持續時間，為患者的康復鍛煉提供保障。

重建手術是治療ACL損傷的有效方法，圍繞手術前后正確的康復護理是手術成功及患者恢復膝關節功能的重要保障。重視術前術后的心理護理，重視術前康復計劃的制定，包括護具的提前訂制與使用練習，加強與患者的溝通交流，注重患者的切身感受，勢必會提高康復鍛煉中的效率，提高康復效果。

[1] 陳建．適應膝關節肌力變化：是常見前交叉韌帶后康復治療的基本原則［J］．中國組織工程研究，2014，18（38）：6184-6188．

[2] 王亦璁．膝關節的外科基礎及臨床［M］．北京：人民衛生出版社，2000：29．

[3] 劉福英，劉衛華，雷霞．拐杖在骨科臨床中的應用［J］．中國醫藥科學，2013，3（13）：166-167．

[4] 劉虎，陳百成，孫然，等．自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶后肌腱再生的MRI研究［J］．中國修復重建外科雜志，2011，25（9）：1090-1093．

[5] 周祺；瞿玉興．前交叉韌帶重建術后并發癥的研究進展［J］．中國誤診學雜志，2012，12（1）：14-16．

[6] 周穎，馬湘毅，聶喜增，等．康復干預對關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后作用的研究［J］．河北醫藥，2012，11：1688-1689．

[7] 馬釗，周謀望，谷莉，等．前交叉韌帶重建術后患者平衡功能的研究［J］．中國康復醫學雜志，2010，25（7）：625-627．

[8] 焦華琳，楊京春．膝關節鏡術后不同冰敷時間的療效對比分析［J］．護理學雜志，2013，3：24-25．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.083

河南 471001 洛陽職業技術學院護理系 （朱前進） 471000河南科技大學第二附屬醫院關節外科 （李友濤） 471009 中國空空導彈研究院〇一四醫院（鄭洪濤）