卡特治癌是精準治療嗎？

向陽

2015年8月20日，美國前總統詹姆斯·厄爾·卡特 ，習慣稱吉米·卡特對外宣布，他得了一種致命的癌癥——黑素瘤，病灶最早在其肝臟被發現，后來又轉移到了大腦。隨后，卡特接受了手術、放療和一種新型免疫治療。

僅僅過了4個月，2015年12月6日，卡特像往常一樣在佐治亞州一座教堂里教授主日學，并在課堂上透露了一個好消息：他成功戰勝了癌癥。卡特說：“我最近一次腦部磁共振成像（MRI）檢查既沒有發現原有癌癥病灶的任何跡象，也未檢測出任何新病灶。不過，我將繼續接受每隔三周一次的Pembrolizumab（商品名Keytruda）免疫治療。”

卡特的癌癥是否治好了，他采用了什么療法，是否與癌癥的精準療法有關，這些問題都是人們非常關注的。

卡特的身份和年齡惹關注

2015年，美國前總統卡特已經91歲了，在這種高齡患癌，而且在短短4個月就取得治愈的療效，實在讓人感到驚奇。但是，卡特的癌癥是否被完全治好了，需要等待以后的再次檢查，以確認沒有癌細胞轉移后才能定論。不過，人們關注卡特更多的是他的身份和高齡。

吉米·卡特1924年10月1日生于美國佐治亞州普蘭斯。1974年，卡特任民主黨全國委員會議員競選委員會主席，宣布競選總統，獲得民主黨提名。1976年，經過艱苦的競選戰，卡特以微弱優勢擊敗福特總統，出任美國第39任總統，任期為1977～1981年。

現年91歲的卡特是美國目前在世第二年長的前總統，在其任期內，中美兩國正式建立了外交關系，因此卡特被譽為“中美關系領路人”。卸任總統后，卡特致力于促進世界和平、人權和公共健康，由此獲得2002年諾貝爾和平獎。

從時間來看，卡特是2015年5月發現了肝癌的，等了幾個月才于2015年8月做手術切除肝臟腫瘤。在手術中，醫生發現卡特的癌細胞已從肝臟轉移到腦部，腦部顯示有4處黑素瘤的轉移。腦中的4個瘤塊都約有2毫米大小。8月20日，卡特在新聞發布會上公開宣布自己已確診罹患晚期黑素瘤。隨著療程的推進，醫生可能在他身體其他部位發現癌細胞。

由于各種原因，如年齡，以及黑素瘤的難治，卡特自認為被診斷癌細胞擴散至大腦后，已經接近生命盡頭，“只有幾周的存活時間了”。但他坦然地稱，“我感覺非常好，沒有疼痛和衰弱”。卡特說：“我經歷了美好的人生，結識了數以千計的朋友，有過激動、挑戰和滿足的經歷……令人驚奇的是，我比我妻子更坦然……我會準備好迎接該來的事情。”

但是，令人吃驚的是，2015年12月6日，卡特發表聲明說，醫生在給他做完最近一次腦部磁共振掃描后，沒有發現此前在他大腦中出現的黑素瘤或新的癌細胞，癌細胞已經消失了。不過，卡特表示還將繼續堅持常規免疫治療。

卡特用了哪些療法？

對于癌癥治療，迄今能采用的方式有，手術、化療（藥物）、放療和免疫療法等。不過，近幾年來，由于倡導對癌癥進行靶向藥物化療，因此這種靶向藥物化療也被視為精準治療的組成部分。不過，癌癥的精準治療更多的是指，查明每個特定患者的基因組后進行的針對性治療。

綜合起來看，卡特的治癌采用了至少三種方式，手術、放療和免疫療法。因為，卡特在接受肝部腫瘤切除后又進行了放射治療和免疫治療。所謂免疫療法是，服用藥物以刺激機體產生更多的T細胞來殺滅癌細胞。免疫療法與藥物化療的區別在于，前者是增強機體自身的免疫系統來攻擊癌細胞，后者則是采用對細胞有毒殺作用的化學物質來直接殺滅癌細胞，因此副作用比較大，例如，也會造成對健康細胞同樣的毒殺。

卡特服用的免疫藥物是Keytruda，2014年9月4日被美國食品和藥物監督管理局（FDA）授權加速批準，可特異性地針對其他藥物治療不再有效的晚期或不可切除的黑素瘤。該藥的作用機理是充分利用人體自身的免疫系統抗御癌癥，一是通過阻斷PD-1/PD-L1信號通路使癌細胞死亡，二是能使人體增加捕殺癌細胞的T細胞，使這些免疫細胞能識別癌細胞并增強對癌細胞的攻擊力。而且，Keytruda具有治療多種類型腫瘤的潛力，有望實質性改善患者總生存期。

盡管新藥Keytruda治療黑素瘤有效，但也有一些不足。一是該藥通常只在不到一半的患者中有效，這也證明千人一藥的確不適宜所有癌癥和其他疾病的治療;二是價格比較昂貴，患者每年需要花費約15萬美元。不過，作為PD-1抑制劑的Keytruda對治療有很多基因突變的腫瘤效果可能最好。

一項小型臨床試驗發現，Keytruda對晚期癌癥病人更有效，特別是患者的腫瘤基因中具有錯配修復突變時更有效（DNA錯配修復機理的研究成果獲得2015年諾貝爾化學獎）。因為，Keytruda對患有肺癌和黑素瘤的病人療效最好，這些癌癥通常是基因高度變異產生的后果。

卡特治癌是否為精準醫療？

精準醫療的概念是美國醫學界2011年首次提出的，2015年1月20日，美國總統奧巴馬又在國情咨文中提出“精準醫療計劃”，指出“精準醫療”已經帶來一些癌癥治療方式的轉變，比如，對于乳腺癌、肺癌、結直腸癌以及黑素瘤和白血病患者而言，基因檢測已成為診療、預后判斷不可或缺的一部分。

基因檢測有助于醫生選擇合適的治療方案，同時也有助于提示患者疾病風險，進而從整體水平提高患者的生存率。美國國家癌癥研究院（NCI）表示，將設計更快更有效的癌癥檢測手段，以個性化癌癥治療為基礎，擴大臨床癌癥試驗，推動癌癥治療的發展。

顯然，癌癥的精準治療就是精準醫療的具體體現，這是一種新的治療技術，可以根據患者的基因、所處環境和生活方式來實施有針對性的治療。也就是說，今天的癌癥治療已經在向過去的百人一藥（化療）、千人一燒（放療）和萬人一刀（手術）的治療模式告別。

精準治療當然要檢測每個個體的基因組，尤其要查明是什么基因導致了癌癥的發生，又是什么基因對哪些療法敏感，從而實施針對性的治療。顯然，不只是針對基因，根據每個人所處的環境和生活方式來進行治療，也屬于精準醫療。從這些要素來看，卡特的治癌屬于精準治癌，也因此取得了較好的效果。

首先，卡特在進行肝臟手術切除腫瘤后進行了放射療法，即針對轉移到腦部的腫瘤進行放療，但這種放射療法是靶向療法，專門針對癌細胞，而不傷及正常細胞。

同時，卡特使用的藥物是免疫療法藥物，既是對靶向放療療效的鞏固，也針對老年人年老體衰的特點，副作用較小。另外，醫生對卡特使用免疫藥物Keytruda也是有針對性的，因為卡特患的是黑素瘤，這種腫瘤的瘤細胞會關閉免疫細胞的免疫應答，從而讓免疫T細胞等不能識別腫瘤細胞進行攻擊，但Keytruda這類藥物可以干擾黑素瘤細胞的這種逃逸機制，從而讓免疫系統發揮其正常攻擊癌細胞的功能。

另外，盡管卡特治癌的詳情并沒有透露，但顯然醫生是為他檢測了基因組的。因為，卡特家族有癌癥遺傳基因。卡特的父親和3個兄弟姐妹都因胰腺癌去世，卡特的母親也患有胰腺癌、乳腺癌和骨癌。卡特曾接受了胰腺癌檢測，沒有發現癌細胞。這種檢測當然要通過基因組檢測來預判卡特是否患胰腺癌。而在對卡特的黑素瘤進行治療時，也會對其基因組進行檢測。

所有這些情況都表明，卡特治癌確實是采用了精準治癌的方式，才獲得了較好的療效。不過，卡特本人良好的生活方式和心理狀態也是其戰勝癌癥的積極因素。卡特在90歲高齡時仍然身強體健，精神矍鑠，是同齡人中身體相當好的，這要歸功于他幾十年來始終堅持良好的生活方式和愛惜自己的身體。

普通人也可以精準治癌

2015年3月27日，全球腫瘤醫生網宣布，中國國內第一個癌癥精準治療平臺正式啟動，可以為中國癌癥患者提供精準治療服務。

癌癥精準治療的具體過程是，當有人被診斷得了癌癥，醫生會提取一小塊腫瘤樣本，對其中細胞的基因進行測序。醫生一般是檢測部分基因來找到促使癌細胞生長的突變，但有時也會對患者的全部基因組進行測序以便更好地找出癌癥發病的根源。

找到癌癥發生的突變基因后，醫生就可以對癥下藥，只殺死含有致癌突變基因的細胞。這種方法只對特定癌細胞進行精準治療。由此，會減少病人副作用，讓病人處于良好的身體和精神狀態，康復得也更快。當然，根據病人個體情況進行的個性治療也是精準治癌的重要組成部分，例如對卡特的手術加免疫療法。

不過，在基因和基因組檢測基礎上的癌癥精準治療目前還有很多問題，尚做不到完全精準，因為癌細胞有很多種變異方式，有時很難確定是哪種和哪些基因突變導致了癌癥。現在，研究人員只能識別出50多種致癌基因突變。但研究結果表明，致癌突變基因可達數百上千種，現在研究人員還無法全部找到它們。這就意味著有時腫瘤基因測試結果顯示不出致癌的突變。就算找到了致癌突變，有時醫生也無法對癥下藥，因為針對該突變的藥物還沒有研發出來。

另一方面，癌癥精準治療的基礎是基因檢測公司的分析技術和大數據分析能力，既要為癌癥患者提供準確的基因分析，也要提供循證治療的依據，以及為臨床醫生提供靶向藥物和臨床試驗信息。同時，在基因檢測公司的數據分析基礎上實施癌癥精準治療必須有臨床腫瘤學家通過分析患者基因檢測數據和病歷資料，最后給出精確的個體化治療方案，因此臨床腫瘤醫生是癌癥精準治療的關鍵因素。

由于有這些方面的問題，癌癥的精準治療現在只是一種方向，要達到成熟，還需要時間。不過，卡特治癌的實踐已經證明，未來根據每個人特點的個性化精準治療將是有效治愈癌癥的出路。

【責任編輯】張田勘