加味補腎活血方治療各型狼瘡腎炎患者療效觀察及免疫功能影響

岳 穎，紀巖文，阮穎欣，張勉之，劉 維，陳 敬

（1．天津中醫藥大學，天津 300193；2．天津市公安醫院，天津 300042；3．天津醫科大學總醫院，天津 300052；4．天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

加味補腎活血方治療各型狼瘡腎炎患者療效觀察及免疫功能影響

岳 穎1，2，紀巖文3，阮穎欣3，張勉之2，劉 維4，陳 敬2

（1．天津中醫藥大學，天津 300193；2．天津市公安醫院，天津 300042；3．天津醫科大學總醫院，天津 300052；4．天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

[目的]探討加味補腎活血方對紅斑狼瘡腎炎（LN）患者治療效果及對免疫功能影響。[方法]102例LN患者隨機分為基礎治療組（51例）及聯合治療組（51例），兩組均應用甲基潑尼松及環磷酰胺（CTX）或甲基潑尼松及嗎替麥考酚酯（MMF）治療，聯合治療組同時應用加味補腎活血方治療，4個月后觀察兩組患者系統性紅斑狼瘡（SLE）疾病活動指數（SLEDAI）、補體C3、C4、24 h尿蛋白定量、內生肌酐清除率（Ccr）水平，同時運用流式細胞術檢測CD3+、CD4+、CD8+水平。[結果]聯合治療組患者的Ccr水平升高，CD8+水平下調，與基礎治療組比較有統計學差異（P＜0．05）。增殖型LN經聯合治療后，24 h尿蛋白定量下降、Ccr，與基礎治療組相比，差異有統計學意義（P＜0．05）。混合型LN經聯合治療后，Ccr，與基礎治療組相比，差異有統計學意義（P＜0．05）。[結論]加味補腎活血方能夠改善LN患者腎濾過功能，對增值型及混合型LN療效明顯，能有效減少糖皮質激素及免疫抑制劑應用劑量，并可在一定程度上糾正免疫功能紊亂。

加味補腎活血方；狼瘡腎炎；免疫學

1.2 治療方法 基礎治療組采用西醫標準治療方案[8]，1）甲基潑尼松龍：應用劑量為0．5～1．0mg/（kg·d），治療過程中根據病情規范撤減激素。2）環磷酰胺（CTX）：每平方米體表面積0．5～1．0 g，加入0．9%生理鹽水（NaC1）溶液250 mL靜脈滴注，每30天1次，后根據病情減至3個月1次至停止。3）嗎替麥考酚酯（MMF）：初始應用劑量為1．0～2．0 g/d，分兩次空腹服用，維持劑量為0．5～1．5 g/d。采用1）+2）或1）+3）方案。

聯合治療組在采用上述治療措施基礎上，口服加味補腎活血方湯劑（基礎方：生黃芪30 g，五味子30 g，茵陳蒿20 g，青蒿10 g，半枝蓮15 g，丹參10 g，川芎10 g，五靈脂10 g，大黃10 g，大黃炭10 g，蒲黃炭10 g，草決明20 g）。熱毒熾盛型:基礎方合五味消毒飲加減；濕熱壅盛型：基礎方合羌活15 g，秦艽15 g，生地15 g，茯苓皮30 g，澤瀉30 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英15 g；肝腎陰虛型：基礎方合六味地黃丸；氣陰兩虛型：基礎方合參芪地黃湯；脾腎陽虛型：基礎方合熟地黃15 g，澤瀉30 g，肉桂2 g，山藥15 g，黨參15 g，茯苓30 g，白術15 g，炙甘草5 g。

加減：發熱甚者加生石膏、知母；血尿明顯加小薊、石韋；關節腫痛加黃柏、蒼術、牛膝；水腫甚者加車前子、豬苓。

每日1劑。兩組均治療觀察4個月。

1.3 觀察指標 兩組治療前后均取血留尿檢測24 h尿蛋白定量、C3、C4、內生肌酐清除率（Ccr）。應用流式細胞儀（美國BD公司FACS-Calibur型）檢測T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+），并參照2009年美國風濕病協會提出的修定分類標準[9]記錄治療前后疾病活動指數SLEDAI、日糖皮質激素用量、日嗎替麥考酚酯用量及環磷酰胺累計用量，記錄不良反應及并發癥。

1.4 T細胞亞群檢測方法 采集外周血標本2 mL，加入EDTA-K2抗凝管，分別取100 μL加入實驗管和空白對照管。于實驗管加入20 μL CD3-Per-CP、CD4-FITC和CD8-PE鼠抗人單克隆抗體，4℃避光孵育30 min。染色后在兩管分別加入紅細胞裂解液2 mL，混勻后室溫孵育15 min。裂解后兩個試管分別在轉速1 500 r/min條件下離心3 min，棄去上清液，得到白細胞沉淀。使用磷酸鹽緩沖液洗滌后，在轉速1 500 r/min離心3 min，反復兩次。最后分別加入600 μL 4%多聚甲醛固定液混勻，制成單細胞懸液上機分析。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18．0統計軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差表示（s）正態分布計量資料組內治療前后比較用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布計量資料組內治療前后比較用配對秩和檢驗，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎臟功能指標 聯合治療組治療后Ccr較基礎治療組治療后顯著上升，差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、Ccr、C3、C4比較（s）

表1 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、Ccr、C3、C4比較（s）

注：本組治療前后比較，*P＜0．05；與基礎治療組間治療后比較，#P＜0．05。

C4（mg/dL）基礎治療組 治療前4．33±4．03 51．33±10．39 46．84±6．45 7．21±4．42治療后1．60±1．14*64．86±17．48*#94．29±10．94*19．35±6．75*聯合治療組 治療前4．28±3．30 49．89±10．84 44．95±6．54 8．63±5．71治療后1．71±1．20*76．11±17．37*#92．35±11．43*20．64±7．52*組別 時間24 h尿蛋白定量（g）Ccr（mL/min）C3（mg/dL）

2.2 狼瘡活動度免疫指標及激素、免疫抑制劑用量 聯合治療組治療后SLEDAI評分及日糖皮質激素用量、MMF用量及CTX累計用量較基礎治療組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組治療前后SLEDAI、日糖皮質激素用量、MMF用量及CTX累計用量比較（s）

表2 兩組治療前后SLEDAI、日糖皮質激素用量、MMF用量及CTX累計用量比較（s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與基礎治療組治療后比較，#P＜0．05。

CTX累計用量（g/m2）基礎治療組治療前 11．59±4．51 0．73±0．51 1．61±0．72 —治療后 6．18±2．93*0．36±0．23*#1．11±0．38*#2．86±1．60*#聯合治療組治療前 11．73±4．91 0．75±0．48 1．57±0．61 —治療后 6．03±2．24*0．19±0．11*#0．69±0．18*#1．68±1．62*#組別 時間SLEDAI（分）日甲基潑尼松龍用量（mg/kg）日MMF用量（g）

2.3 T細胞亞群 聯合治療組治療后CD8+較基礎治療組治療后顯著下降，差異有統計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組治療前后T細胞亞群情況比較（s）%

表3 兩組治療前后T細胞亞群情況比較（s）%

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與基礎治療組治療后比較，#P＜0．05。

組別 時間 CD3+CD4+CD8+基礎治療組 治療前 76．38±12．50 31．78±11．10 38．94±11．53治療后 73．39±11．27 35．13±11．21*34．10±9．32*#聯合治療組 治療前 75．82±12．72 31．85±9．26 39．81±10．52治療后 74．87±12．76 34．25±11．99*29．77±11．86*#

2.4 各病理型治療結果 其中增殖型（Ⅲ型及Ⅳ型）中，聯合治療組24 h尿蛋白定量較基礎治療組下降，且Ccr上升，差異均有統計學意義（P＜0．05）。混合型（Ⅲ＋Ⅴ型及Ⅳ＋Ⅴ型）中，聯合治療組Ccr較基礎治療組上升，差異有統計學意義（P＜0．05），見表4。

表4 不同病理類型LN 24 h尿蛋白定量、Ccr比較（s）

表4 不同病理類型LN 24 h尿蛋白定量、Ccr比較（s）

注：與基礎治療組治療后比較，*P＜0．05。

組別基礎治療組聯合治療組基礎治療組聯合治療組項目24 h尿蛋白定量（g）Ccr（mL/min）增殖型 非增殖型 混合型1．41±1．16 1．78±0．63 1．62±0．84 1．19±0．72* 1．66±0．53 1．60±0．77 62．90±12．32 68．55±13．87 64．92±13．27 79．97±13．81*67．75±14．33 72．80±11．85*

2.5 不良事件 治療過程中，基礎治療組出現6例肺炎，7例上呼吸道感染，3例新確診為2型糖尿病，3例泌尿系統感染，8例肝功能異常，11例消化道癥狀，2例帶狀皰疹。聯合治療組出現3例肺炎，6例上呼吸道感染，1例膽囊炎，1例泌尿系統感染，3例肝功能異常，8例消化道癥狀。

3 討論

目前狼瘡腎炎的治療主要仍以激素和免疫抑制劑為主，隨著醫學科學技術的發展及對狼瘡腎炎病理機制的研究，許多生物制劑如霉酚酸酯、他克莫司等的應用，使狼瘡腎炎的治療取得了長足進展，但仍存在療效不一、毒副作用大等諸多問題[10]。中醫藥學者們堅持不懈的在LN病機及治療領域的探究工作，使得中醫藥治療成為LN治療中日趨重要的組成部分。

狼瘡腎炎屬于中醫“虛勞”、“水腫”范疇，有學者[11-12]認為本病的發生多由于先天稟賦不足、腎精虧虛為本,邪毒蘊結、瘀血阻絡為標。朱月玲等[13]認為LN的發病機制，初期由于熱毒熾盛，損傷血脈，后期導致氣虛、氣陰兩虛而致瘀血，陰虛則血液黏滯難行。根據“血不利則為水”的病機，瘀血內阻，則易致水濕內停，日久則化熱，而致呈現濕熱交阻的證候，使得腎司二便的功能失常,則會妨礙穢濁之物排泄而導致濁毒上升,從而形成水腫、尿蛋白、肌酐、尿素氮升高等病變。而狼瘡腎炎的腎臟病理主要表現為慢性纖維化的形成，是久病必虛、久病入絡致腎虛及瘀血阻絡的結局[14]。其中，瘀血癥是隨之而產生的病理產物，并作為繼發性致病因素進一步影響LN的發展。趙立琳等[15]采用聚類分析法研究中醫證候分布規律，結果認為LN主要的6大中醫證候中，血瘀證則幾乎兼夾于各型中，并且貫穿于病程始終。慢性腎病易反復發作，遷延不愈，病因病機復雜，常見病因包括先天不足、外邪入侵、勞倦內傷，飲食不節、久病體虛等。病機諸如脾腎陽虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、濕毒內停、肝風內動、邪陷心包等，臨床甚至常間雜出現[16]。但在諸多的病因病機中，張大寧教授認為要緊緊抓住三個主要病機，即腎虛、血瘀與濕毒，腎虛腎氣不足至腎陽虛損，至腎元衰敗；血瘀氣滯至瘀血內積，至瘀毒互結；濕毒內蘊至濕毒上逆，至濕毒四泛，是慢性腎衰竭病機發展的重要過程[3]。

近20年來，張大寧教授通過大量臨床實踐與基礎實踐，在諸多的治療方法中，明確地提出了治療慢性腎病的基本大法，即補腎活血排毒法。補腎法中以平補為基礎，偏于補氣；常應用冬蟲夏草、生黃芪、白術等；活血法中，以辛溫為主，常應用丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等；排毒法中以降逆祛濕排毒為主，常應用大黃、大黃炭等[3]。提出的“補腎活血方”中：丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等活血化瘀藥可以增加腎小球動脈血流量、降低腎小血管阻力、減少血小板黏附和聚集[17]，從而促進結締組織代謝產物及免疫復合物的清除，并改善微循環，降低腎臟毛細血管通透性，減少炎癥因子滲出[18]，這在改善LN組織病理代謝方面，起到關鍵作用；大劑量黃芪、五味子可明顯改善尿蛋白、肌酐升高等損害的臨床癥狀，起到改善腎功能及免疫調節功效[19]；茵陳蒿、青蒿能夠抗變態反應炎癥及抗病毒，并能抑制抗原抗體形成復合物[20]；半枝蓮具有較強免疫抑制作用，能顯著抑制滲出性、增生性炎癥[21]；大黃、大黃炭能夠降濁排毒，能抑制腸道內尿素合成、抑制腎小球和系膜細胞增生并防治殘余腎高代謝紊亂[22]。本研究在基礎方上結合臨床辨證分型理論，根據各型患者病情特點，酌情加減方，主次兼顧，立法施治。其中，張大寧教授在五靈脂及蒲黃配方[3]上加入茵陳蒿，研制成茵陳失笑散，經多年臨床應用證實，能夠有效降低血肌酐，改善氮質血癥。本研究顯示聯合治療在降低血肌酐水平方面顯示了良好的療效。本研究未顯示出“補腎活血方”在改善SLE疾病活動指數及24 h尿蛋白定量方面的優越性，可能與涵蓋各急慢病程治療對象有關。急性期患者因其免疫異常及大量抗體形成，造成多系統損害，共同影響病情轉歸及預后，中醫藥難以干預進程。鑒于筆者既往對肝腎陰虛型LN研究結果，本方能夠降低輕中度活動期及慢性炎癥期LN患者SLE疾病活動指數及24H尿蛋白定量[23]。

聯合治療對局灶增殖型（Ⅲ型）及彌漫性增殖型（Ⅳ型）LN顯示出優越療效，在提高Ccr及降低24 h尿蛋白定量方面優于其他病理類型，亦能提高混合型LN肌酐清除率水平，表明補腎活血方對具有增殖特征的LN療效顯著。腎小球內皮細胞及系膜增殖常與多種促纖維化形成因子釋放增多有關，提示補腎活血方可能能夠通過多種機制減緩腎臟纖維化進程，從而改善慢性增殖型患者腎臟功能。因納入觀察的Ⅰ型、Ⅱ型患者人數較少，療效無法分析，尚需進一步觀察研究。

本方著重強調活血化瘀藥物在LN治療方面的重要作用，事實上，活血化瘀藥物在SLE治療、輔助治療及預防并發癥方面都得到了廣泛的應用。從辨證論治的經驗來看，已有不少學者總結規律[24-25]：LN熱毒熾盛型及濕熱壅盛型多見于急性活動期或亞急性期，肝腎陰虛型、氣陰兩虛型及脾腎陽虛型往往見于輕度活動期、慢性炎癥期或緩解期。早期熱毒熾盛型和陰虛內熱型往往以大量應用糖皮質激素為主，肝腎陰虛型和氣陰兩虛型常減量應用，維持量期以脾腎虧虛型為主。SLE病程常常遷延反復，應用糖皮質激素及免疫抑制劑治療的周期較長，極易導致繼發感染、骨質疏松、股骨頭壞死、內分泌紊亂及神經精神異常等并發癥[26]。活血化瘀藥物可通過清除炎癥代謝因子、改善藥代動力學、改善微循環、進而起到調節免疫功能、抑制病原微生物等諸多方面有利的作用，達到預防并發癥和減少不良反應的目的[27]。

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·啟 事·

《天津中醫藥》和《天津中醫藥大學學報》獲教育部“2016年度中國高校優秀科技期刊”

教育部中國高校科技期刊研究會主辦的“2016年度中國高校杰出·百佳·優秀科技期刊評選活動”日前揭曉，天津中醫藥大學出版的《天津中醫藥》和《天津中醫藥大學學報》兩本期刊均獲得教育部“2016年度中國高校優秀科技期刊”。本次評選活動，旨在進一步提高我國高校科技期刊辦刊水平，對高校科技期刊在科研活動和學術交流中所起的作用及其質量作出客觀的、全面的評價，以樹立榜樣、明確發展方向。

2016年10月26日，據中國高校科技期刊研究會《2016年度中國高校杰出·百佳·優秀科技期刊入選名單》文件獲悉，經過資格審查、專家委員會評審、公示等規定程序，共評選出了中國高校杰出科技期刊20種，中國高校百佳科技期刊104種，中國高校優秀科技期刊254種，中國高校編輯出版質量優秀科技期刊69種。天津中醫藥大學正式出版的兩本期刊均獲優秀科技期刊獎，本次《天津中醫藥大學學報》的獲獎也是該刊在歷次期刊評價中獲得的最好成績。本次獲獎與廣大讀者、作者的大力支持與厚愛密不可分。今后我們將以此為契機，在主編張伯禮院士的領導下，在各位編委的指導下，與各位作者、讀者共同努力，百尺竿頭，更進一步！

Effects of“Modified Bushen Huoxue Decoction”on curative and immunological condition in patients with different types of lupus nephritis

YUE Ying,JI Yan-wen,RUAN Ying-xin,ZHANG Mian-zhi,LIU Wei,CHEN Jing
（Tianjin University ofTresitioanl Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To observe the clinical curative efects of"Modified Bushen Huoxue Decoction"on immunological condition in patients with lupus nephritis(LN)．[Methods]102 LN patients were randomly divided into foundation treatment group(n=51)and combined treatment group(n=51)；steroids and cyclophosphamide(CTX) or steroids and Mycophenolate Mofeil(MMF)were administered to all patients，while“Modified Bushen Huoxue Decoction”were only administered to patients in the mixed treatment group．After 4-months later，SLE disease activity index score(SLEDAI Score)，C3,C4,24 h urine protein quantity，endogenous creatinine clearance rate(Ccr),T lymphocytes subsets(CD3+、CD4+、CD8+)were detected in both groups．[Results]Compaired with foundation treatment group，combined treatment group could significantly elevate Ccr and down-regulate the level of CD8+T cell(P＜0．05)．Proliferative LN with combined treatment could significantly elevate Ccr and decrease 24 h urine protein（P＜0．05）,whereas mixed pathological types of LN elevate Ccr with mixed treatment（P＜0．05）．[Conclusion]“Modified Bushen Huoxue Decoction”could significantly ameliorate kidney filtration function of LN patients, especially proliferative and mixed pathological types．It also could reduce the applied dose of steroids and immunosuppressants by correcting immune dysfunction．

“Modified Bushen Huoxue Decoction”；lupus nephritis；immunology

R593．242

A

1673－9043（2016）12－0380-05

1 資料和方法

岳 穎（1980-）女，博士研究生，主治醫師，研究方向為中西醫結合風濕免疫及結締組織病學。或惡性腫瘤等，女性患者排除妊娠。按隨機數字表法原則分為基礎治療組和聯合治療組各51例。基礎治療組中男3例，女48例，平均年齡（39．57± 23．75）歲，平均病程（7．47±6．54）a；聯合治療組中男3例，女48例，平均年齡（41．76±26．90）歲，平均病程（8．78±5．61）a。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。所有患者根據《中醫內科常見病診療指南》[6]分為熱毒熾盛型（基礎組3例，聯合組5例）濕熱壅盛型（基礎組9例，聯合組10例）肝腎陰虛型（基礎組18例，聯合組18例）氣陰兩虛型（基礎組15例，聯合組13例）脾腎陽虛型（基礎組6例，聯合組5例）。兩組資料比較，無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。其中48例行腎穿刺病理檢查，根據2003年ISN/RPS對狼瘡腎炎制定的分類標準[7]，調查結果為增殖型（Ⅲ型及Ⅳ型）22例（基礎組10例，聯合組12例），非增殖型（Ⅴ型）10例（基礎組5例，聯合組5例），混合型（Ⅲ＋V型及Ⅳ＋Ⅴ型）15例（基礎組7例，聯合組8例）,其他型（Ⅰ型、Ⅱ型及未分型）1例（基礎組0例，聯合組1例）。

2016-08-26）

10．11656/j．issn．1673-9043．2016．06．06

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種病因和發病機制均不明確的自身免疫性疾病，以全身血管和結締組織的廣泛炎性變為特征，常先后或同時累及多個器官和系統[1]。腎臟是SLE最常受累的靶器官之一，狼瘡腎炎（LN）的發病率在SLE中可達約60%，經腎組織病理活檢可確證達90%，其中約50%可發展至終末期腎功能衰竭。因此如何長期有效控制腎臟病變是決定SLE患者疾病轉歸和預后的重要環節之一[2]。近年來，根據張大寧教授“補腎活血排毒”理論指導[3]，筆者應用補腎活血基礎方結合臨癥分型治療LN，取得良好療效，現將有關結果報道如下。

1.1 臨床資料 收集2013年11月—2015年9月在天津公安醫院皮膚科與腎內科及天津醫科大學總醫院皮膚科與腎內科就診的系統性紅斑狼瘡（SLE）患者102例，均符合1997美國風濕病學會修訂的診斷標準[4]，并有腎臟累及[5]，且排除有其他自身免疫性結締組織疾病、其他類型腎病、嚴重感染