眼科病歷質量缺陷分析及其防范措施

施　瓊,張紅英,呂裕霞,李愛玲,曹安香,高　敏,韓　寧

?

眼科病歷質量缺陷分析及其防范措施

施瓊1,張紅英1,呂裕霞2,李愛玲1,曹安香1,高敏1,韓寧1

目的分析眼科病歷書寫中存在問題的原因，找出解決方案，以提高眼科住院病歷書寫質量，保障眼科診療質量及安全。方法對2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病歷進行質量檢查，有347份運行病歷存在書寫質量缺陷，分析病歷書寫中出現的質量缺陷問題，包括規范方面的問題及病歷內涵質量方面的問題。結果病歷書寫格式、規范方面的問題有289份，占缺陷病歷的83.3%，內涵質量方面的問題有58份，占缺陷病歷的16.7%。結論需加強質量管理措施，提高醫務人員的法律意識，要求其重視病歷的規范書寫，加強監控，提高病歷書寫質量，以減少醫療糾紛。

眼科；住院病歷；質量管理

病歷質量是衡量醫院和醫師醫療質量和醫療水平的重要評價指標，也可反映一所醫院的管理水平[1]。當今，人們的健康需求和維權意識不斷增強，病歷質量缺陷將會成為患者及其家屬追究醫務人員責任的把柄或證據[2]。為此，筆者對我院眼科病歷質量缺陷的情況進行分析，從而加強有關方面的管理，預防相關糾紛的發生。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2011-11至2014-10眼科住院病歷3271份，由質量管理科質控人員隨機抽取病歷進行質量檢查，共有347份運行病歷存在質量問題，缺陷病歷占同期眼科住院病歷約10.6%。

1.2方法按照原國家衛生部醫政司[3]和軍隊編寫的《病歷書寫基本規范》及我院編寫的《病歷書寫指導手冊》[1]的要求，由質控人員通過軍衛一號病案質量監控系統對運行病歷進行檢查評價。根據性質不同，將病歷質量缺陷分為兩大類：一類是書寫時限、格式、規范方面的缺陷；另一類是在書寫內容、診療、手術相關等內涵質量方面的缺陷。

2　結　　果

2.1病歷書寫格式、規范缺陷有缺陷的運行病歷中，病歷書寫在時限性、合法性、格式規范、規章制度執行等方面基本符合《規范》及《手冊》要求，但仍存在問題的有477例次。

2.1.1隨意復制其他患者的病歷造成病歷不真實，此類問題雖然只出現了1例(占0.21%)，但其將會造成的不良后果卻是十分嚴重的，患者住院期間一旦發生醫療糾紛，病歷及時被封存不能修改，病歷質量存在的缺陷將使醫院陷于十分被動的位置。

2.1.248h內無上級醫師查房記錄此類問題出現了50例次，占10.48%。上級醫師查房是醫院管理的一項基本制度，是使患者得到及時正確診治、避免醫療事故、保障醫療質量、保證醫療安全的重要環節，因此在病歷書寫的過程中一定不能忽視。

2.1.3手術相關記錄方面的問題有51例次，占10.69%，主要是缺術前麻醉師看患者的記錄(2例次，占0.42%)、缺術前討論和/或術前小結(2例次，占0.42%)、缺手術前1d病程(2例次，占0.42%)、24h內沒有完成手術記錄或無手術記錄(3例次，占0.63%)、沒有手術當天病程(5例次，占1.05%)、缺術后連續3d病程(18例次，占3.77%)、手術當天病程沒有到達病房的時間、蘇醒程度及生命體征(19例次，占3.98%)。

2.1.4病程記錄方面的問題缺病程記錄的打印簽名(2例次，占0.42%)、沒有按規定時間記錄病程(12例次，2.52%)、缺階段小結(1例次，占0.21%)，此類問題共有15例次，占3.14%。

2.1.5其他方面的問題版面格式錯誤，如字體、字號、頁面設置等錯誤，有19例次，占3.98%；一般項目錯誤，如出生地記錄錯誤或者前后不一致等，有174例次，占36.48%；查體術語錯誤，如心率脈率記錄不一致，但查體又記錄“律齊”等，有54例次，占11.32%；輔助檢查錯誤，如輔助檢查缺項等，有17例，占3.56%；ID號、病案號錯誤，如將ID號與病案號寫反的問題等，有96例次，占20.13%。

2.2病歷內涵質量缺陷包括書寫內容、診療、手術相關等，有58份病歷存在缺陷274例次。

2.2.1入院記錄缺陷出現72例次，占26.28%。(1)主訴缺陷(2.55%)：主要是不能準確反映患者的主要癥狀及持續時間，或與現病史內容不一致，或是拖沓冗長超過20字;(2)現病史缺陷(6.57%)：對疾病起病的誘因不明、時間不清、起病情況不詳，對主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發展情況描述不全面，既往的診療經過記錄欠缺，癥狀描述不詳，對伴隨癥狀、有鑒別意義的陽性、陰性癥狀(體征)沒有深入挖掘記錄;(3)既往史缺陷(3.65%)：主要是對入院后仍需治療的或與主要診斷相關的合并疾病的既往情況記錄不詳，如“高血壓、糖尿病”的患者，沒有既往血壓、血糖的情況，也沒有目前控制的情況記錄，或者籠統記錄“控制穩定”等;(4)輔助檢查(2.55%)：錯誤主要是缺少檢查的時間，外院檢查的沒有記錄醫院名稱;(5)體格檢查缺陷(5.47%)：很多眼科醫師只注重專科查體而忽視了一般查體，以致一般情況體征描述不全，遺漏一些陽性體征，如慢性腎炎有腎性貧血的患者眼底出血，只記錄了眼底的情況，忽略了是否有“貧血征”、腎區是否有叩痛等相關的體征；(6)診斷方面缺陷(5.47%)：主要是“待查”的疾病沒有提出可能性的診斷，或診斷不全，診斷的前后不一致的問題。

2.2.2首次病程記錄缺陷有98例次，占35.77%。(1)病例特點記錄缺陷：有27例次，占9.85%，主要是病例特點復制現病史或是遺漏相關病史或是提到的病史無出處、與入院記錄的病史不一致等，不能突出個體疾病的特點；(2)診斷分析缺陷：有42例次，占15.33%，主要是診斷依據重復病史/查體，病例特點與診斷標準混談，診斷支持點與不支持點混談，診斷分析的擬診依據不足，缺鑒別診斷分析或是鑒別診斷復制套話，發病機理無聯系的合并疾病數病合論，診斷依據所提到的內容與病史內容不一致，診斷明確的在診斷分析中沒有提出入院后尚需解決的問題；(3)診療計劃缺陷：有31例次，占11.31%，主要包括缺合并疾病的診療計劃，如糖尿病眼底病變的患者，沒有對于血糖的監測，降糖的治療只字未提，未詳細列出擬查項目，治療計劃未寫明治療原則及具體用藥，甚至是診療計劃未扣準疾病診斷。

2.2.3上級醫師查房記錄有8例次出現此項缺陷，占2.92%，主要是缺少上級醫師對病史的補充、診斷與鑒別診斷的分析、檢查與治療的指導等。

2.2.4日常病程記錄缺陷有22例次，占8.03%，主要是化驗或特殊檢查記錄方面的缺陷，包括缺化驗檢查結果的記錄、分析及處理意見，缺專科特殊檢查結果的記錄，或是檢查結果的記錄前后不一致等，還有2例是醫囑與病程記錄的內容不相符，反映了部分醫師的工作責任心不夠、核心制度落實不嚴等問題。

2.2.5手術相關記錄有問題的有24例次，占8.76%。術前小結中診斷依據與病史、專科查體混為一談或是術前病程記錄缺陷，如術前缺少第一術者查看患者的記錄，缺少術前1d的病程記錄等；術后病程記錄問題包括缺規定內容，如術后當天病程缺簡要的手術經過或是與手術記錄內容不一致，缺術后3d內上級醫師查房的病程，缺術后具體治療用藥的記錄等。

2.2.6其他(1)不良復制問題:有20例次，占7.30%，主要有專科查體記錄復制上次病歷，體格檢查復制他人病歷，術前小結復制第1次手術，檢驗報告結果復制上次病歷等問題。復制病歷使得醫師對主觀病史分析能力無法在病歷中體現，不能反映出患者病情的細微差別[4]；(2)左右錯誤的問題:占7.66%，對于眼科疾病來說區分眼別是醫師在診治中必須明確的，出現此項錯誤反映了部分醫師的風險意識不強，責任心嚴重不夠；(3)時間記錄錯誤、年齡記錄錯誤等低級問題。

3　討　　論

當前，醫患關系緊張、醫患矛盾突出、醫療糾紛日益增多，病歷質量缺陷會導致醫院處于十分不利的地位[5]。本次檢查中，該院仍有部分醫師法律法規意識不強，忽略了病歷是作為醫療糾紛中重要的舉證依據。因此，應加強對病歷質量的檢查與監督，使醫療機構在處理醫患關系中，處于主動地位。

眼科是一門專業性很強的學科，要減少眼科病歷質量缺陷、降低醫療風險，重要的是積極發揮眼科醫師的主觀性和自我實現的精神[6]。因此，為控制醫療風險，防范醫療糾紛的發生，該院需要提高眼科病歷書寫質量，做好以下幾方面的工作。

3.1加強基本功訓練通過分析，病歷書寫出現問題，其原因除醫護人員責任心不強、質量意識不足之外，還有是醫護人員的基本功不扎實所致[7]。眼科患者常常只是描述眼部的不適，而醫師又不能很好的詢問出與眼部疾病有關的全身疾病，病史采集不全，眼科醫師對全身體格檢查往往不重視，使得存在陽性體征而查不出來，產生誤診或漏診。因此，提高眼科醫師的專業技術水平和觀察判斷能力，提高病歷書寫文字表達的能力，減少誤診、漏診，是提高病歷書寫質量、減低醫療風險的關鍵[8]。醫院及科室應提高眼科醫師業務素質[9]，從源頭上提高眼科病歷書寫的內涵質量。

3.2強化法律意識與安全意識當今，醫療工作已經不再只是從醫、教、研角度去考慮，醫師必須要有法律意識和風險意識，嚴格執行病歷書寫規范，落實醫療規章制度，才能控制醫療風險，防范醫療糾紛的發生[10]。

3.3培養工作主動性和責任感減少病歷質量缺陷，降低醫療風險，重要的是積極發揮醫師的主觀性和自我實現精神。強化病歷書寫質量意識教育[11]，將質量教育貫穿于日常醫療工作中[12]，為實現眼科病歷質量持續改進夯實基礎。

3.4制定住院病歷質控標準病歷質控要以內涵質量為核心[13]，病歷內涵要能反映眼科患者疾病的發生、發展以及病情演變的真實、全面、動態過程，醫師對疾病的分析與判斷，并且能體現患者的檢查、診斷、治療、手術及操作的全貌，達到診斷、治療、手術的科學正確。病歷質控要有標準[14]，要制定適用的眼科病歷質量評分標準。定期開展崗位技能培訓活動等，不斷提高全科醫務人員的綜合素質能力，提升病歷的內涵質量[15]。

3.5建立病歷質量三級監控體系一是眼科醫師自我監控：對自我書寫的病歷反復自我檢查，自我提高，從源頭上預防缺陷的發生[16]；二是上級醫師監控：上級醫師應隨時指導和定期檢查修改下級醫師書寫的病歷，及時糾正錯誤，從環節上預防和阻止質量缺陷的發生[17]；三是質量管理科負責環節質量的監控[18]：對眼科運行病歷實時監控[19]，并力爭將檢查結果與眼科醫師的業務考核及晉職晉級掛鉤[20]。

總之，眼科病歷不僅需要有規范的格式、全面的內容，而且應具備一定的內涵質量。提高眼科病歷內涵質量，需要強化各個環節管理，需要持續質量改進措施。

[1]劉海峰，張紅英.病歷書寫指導手冊[M] .北京：人民軍醫出版社，2015：25-85.

[2]伍明初，陳育光，張寶芝，等.兒科病歷缺陷調查與潛在性醫療糾紛的防范[J].廣東醫學院學報，2014，32(4)：572-574.

[3]國家衛生部醫政司.病歷書寫基本規范[M].北京：科學出版社，2010：18-46.

[4]徐建玲，龔智峰，盧一郡，等.重點環節管理在運行電子病歷質量控制中的應用[J].廣西醫學，2014，36(10)：1503-1505.

[5]馮家琳，王宇紅，高餛，等.住院病歷缺陷與潛在性醫療糾紛的調查[J].現代預防醫學，2007，34(5)：916-918.

[6]任真年.醫院醫療質量管理[M] .北京：人民軍醫出版社，2005：7.

[7]施瓊,張紅英,呂裕霞,等. 某醫院運行病歷缺陷分析與改進措施[J].中國醫院，2014，18(9)：58-59.

[8]韓晨光，李玉明，王佐妤.醫院病案質量控制策略與經驗體會[J].中國醫院管理雜志，2006，26(11)：72-73.

[9]厲傳琳，陳英耀.我國住院病案質量分析[J].中國醫院管理，2007，27(10)：49.

[10]孫如鵬，許樹根，唐其江，等.1104份終末病歷缺陷分析與對策[J].中國病案，2014，15(10)：30-32.

[11]任真年.醫院醫療質量管理[M].北京：人民軍醫出版社2005：200.

[12]劉長偉.某醫院住院病歷質量缺陷分析[J].中國醫院管理雜志，2012，32(5)：45-47.

[13]車莉.提高病案管理及病歷書寫質量的思考和實踐[J].中國病案，2013，14(1)：37.

[14]熊小江.新世紀醫院診療質量管理務實[M] .北京：新華出版社，2002：368.

[15]呂裕霞，施瓊，張紅英，等. 電子病歷內涵質量監控研究進展.中國公共衛生，2014，30(12)：1582-1583.

[16]張劍非.6433份終末病案的質量分析及對策[J].中國病案，2012，13(6)：26.

[17]莫秀東，趙曉華，李強.關于對病歷排序的基本原則及方法探討[J].中國醫院管理雜志，2012，32(5)：80.

[18]李寶珍.病案質量管理在醫療質量持續改進中的作用[J].中國醫院管理，2007，27(6)：37.

[19]劉京.住院病案終末質量控制[J].中醫藥管理雜志，2012，20(10)：1022.

[20]孫麗,陳麗娟,吳進軍,等.全面質量監控對終末病歷質量的影響分析[J].中國病案，2015，16(3)：8-10.

(2015-07-25收稿2015-11-06修回)

(責任編輯梁秋野)

Analysisofqualitydefectsandpreventivemeasuresforelectronicmedicalrecordindepartmentofophthalmology

SHIQiong1,ZHANGHongying1,LVYuxia2,LiAiling1,CAOAnxiang1,GAOMin1,andHANNing1.

1.QualityControlSection, 2.ProcurementCentre,GenaralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Beijing100039,China

ObjectiveToanalyzethereasonsoftheproblemsinthemedicalrecordswriting,findoutthesolutions,andimprovethequalityofmedicalrecordsinthedepartmentofophthalmology,andguaranteethequalityandsafetyofthedepartmentofophthalmology.Methods347casesofqualitycontroldatain3271casesofhospitalmedicalrecordsfrom2011to2014wererandomlyselected;thequalityofmedicalrecordsinthecaseofdefectswasanalyzed,includingtheproblemsandthequalityofmedicalrecords.ResultsTherewere289problemsintheformofmedicalrecordwritingandthestandardofthemedicalrecord,accountingfor83.3%ofthedefects,andthequalityofthecontentin58,accountingfor16.7%.ConclusionItisnecessarytostrengthenqualitymanagementmeasures,improvethelegalawarenessofmedicalpersonnel,andtopayattentiontothestandardofmedicalrecordswriting,strengthensupervision,improvethequalityofmedicalrecords,andtoreducemedicaldisputes.

departmentofophthalmology;medicalrecords;qualitymanagement

施瓊，碩士，主治醫師。

100039北京，武警總醫院：1.質量管理科；2.采購中心

張紅英，E-mail:wknh930@sina.com

R197.323