白內障術后干眼的病因與診治

章成芝　綜述，徐　青　審校

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白內障術后干眼的病因與診治

章成芝綜述，徐青審校

白內障手術；干眼；微切口

隨著白內障手術方法及人工晶體制作工藝的不斷改進，患者術后視功能恢復有了很大提升。患者對手術質量的要求已不僅僅停留在視覺質量上，術后干眼所造成的主觀不適感也日益成為患者術后就診的主訴，其主要表現為術后術眼干澀、異物感、畏光、視物模糊等。筆者針對白內障術后干眼的發生原因及診治作一綜述。

1　主要病因

1.1眼表上皮損傷(1)滴眼液的毒性作用：圍手術期所使用的滴眼液大都含有防腐劑，其中最常用的是苯扎氯銨。JeeD等[1]發現，使用不含防腐劑藥物對治療干眼患者更有效，淚膜穩定性更好，淚液中炎性反應因子(包括IL-1β、IL-6、IL-12、TNF-α)的濃度更低。Clouzeau等[2]研究證明了高滲的苯扎氯銨具有細胞毒性，導致氧化應激反應和細胞凋亡,這可能是導致淚液高滲透壓和蒸發型干眼的原因。因此含有防腐劑的滴眼液對眼表上皮細胞有一定的毒性作用，長期或過量的使用易導致干眼。(2)角膜暴露損傷：YangKyeung等[2]在對白內障手術術后干眼的調查中發現，在干眼組或者非干眼組中，角膜在術中顯微鏡燈光暴露時間與術后淚膜破裂時間(tearbraak-uptime,BUT)、干眼評分之間顯著相關，而與超聲能量之間無相關性。可能術中角膜暴露時間越長，對眼表的損傷越大，術后淚膜穩定性越差。(3)炎性反應因子對眼表上皮的細胞毒作用： 姬亞鵬[4]比較白內障超聲乳化術后干眼組及非干眼組患者淚液中白細胞介素-2(interleukin-2,IL-2)濃度，發現IL-2在干眼組患者中表達增高，提示IL-2在干眼發病機制中起一定作用。Taehoon等[5]發現結膜杯狀細胞密度與白內障手術時間成反比，術后干眼癥狀與BUT、結膜杯狀細胞密度的下降相關，隨著手術時間的延長，眼表炎癥反應越重，加重眼表上皮細胞損害，淚膜穩定性下降。手術的激惹易導致眼表上皮細胞分泌炎性反應因子，炎性反應因子進而損傷細胞，如此形成惡性循環。以上眾多因素共同引起眼表上皮細胞的損傷，淚膜水化黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能下降，從而術后淚膜穩定性下降，眼表失去了淚膜的保護，易受到外界的刺激，造成各種不適癥狀，甚至出現眼表上皮的損傷，影響視力。

1.2角膜神經損傷張勁松等[6]對白內障超聲乳化吸除術后的患者進行了BUT、基礎淚液分泌(SchirmerItest,SIt)、角膜知覺檢測及主觀干眼評分的調查，發現BUT與上方及中央角膜知覺呈正相關。白內障手術的角膜切口會切斷部分三叉神經眼支的末梢，部分神經傳導受阻，角膜知覺較術前下降，相應瞬目減少，淚膜不易重建。SantoshKhanal等[7]研究指出，超聲乳化白內障吸出術后角膜知覺及淚膜穩定性均下降，但淚膜的生理改變(如淚液生成、蒸發、脂質層和滲透性)在術后1個月均趨于正常，而角膜知覺術后3個月尚未完全恢復。因此，角膜知覺的改變可能會影響淚膜的穩定性，但并不是唯一的影響因素。隨著白內障超聲乳化技術的飛速發展以及人工晶體制作工藝的不斷提高，微小切口白內障手術(microincisionalcataractsurgery，MICS)已廣泛開展。滕賀等[8]發現，術后3個月內，MICS較標準切口白內障手術的干眼癥狀輕，角膜知覺恢復更快，這可能是對角膜緣神經纖維的損傷小有關。

1.3角膜切口形態改變劉祖國等[9]在對超聲乳化白內障吸除術術前及術后干眼的研究中，發現術后部分患者發生干眼，他認為術后角膜切口的隆起、愈合和局部組織水腫會導致角膜表面規則性改變，淚膜表面張力增大，加之黏蛋白層對眼表上皮的黏附作用減弱，淚膜穩定性明顯下降。目前角膜切口形態改變與術后淚膜穩定性之間的關系仍是推理，實際研究較少，未明確其機制。目前，飛秒激光輔助下的白內障手術(femtosecondlaser-assistedcataractsurgery,FLACS)的應用相應增多。Toto等[10]發現，使用高激光能量的FLACS組比低激光能量組、普通白內障組術后淚液中核因子(NF-κB)及細胞凋亡檢測水平更高，因此FLACS在選擇合適的激光能量的前提下，不但可以有效撕囊，而且術后的炎性反應更輕。在晶狀體前囊膜切開、劈核以及角膜切口制作的環節中，飛秒激光輔助下的白內障手術不但可以精準的完成，并且對眼表的損傷更小，可能會降低術后干眼的發生，在此方面的進一步研究有待完善。

2　主要診斷方法

評估術前、術后干眼程度及其淚膜狀態，對于預防和控制白內障術后干眼的發生發展均有重要意義。臨床上，干眼診斷主要有淚液分泌試驗、淚膜破裂時間、熒光素染色、淚河面積和高度、問卷調查、角膜地形圖等方法，其中角膜地形圖在干眼診斷的應用中逐漸增多。

劉祖國等[11]發現，干眼患者與健康人相比，角膜表面規則指數(surfaceregularityindex,SRI)、表面不對稱指數(surfaceasymmetryindex,SAI)增高，而角膜預測視力(potentialvisualacuity,PVA)降低；而使用人工淚液治療后，SRI及SAI的數值下降，PVA上升，這說明角膜規則性指數可以作為診斷干眼病的一項客觀指標，同時根據數值可評價干眼病的嚴重程度。現階段，四代角膜地形圖儀能夠非侵入式動態觀察淚膜變化，并精準明確淚膜首次破裂的位置[12]，在白內障手術的應用中，可明確患者淚膜較薄區域并在術中盡量減少對此區域的損傷。因此，角膜地形圖不僅能夠評估白內障患者術前及術后淚膜的穩定性及干眼程度，還在一定程度上預防患者術后干眼的發生。

3　防治措施

白內障圍手術期患者應盡量避免使用過多或過量的滴眼液，減輕對眼表上皮的細胞毒性作用。在術中，術者應盡量減少對眼表尤其是角膜上皮的機械損傷，熟練手術技巧，縮短手術時間。術后應合理使用抗炎藥物，減輕術后炎性反應。劉祖國[9]發現，白內障超聲乳化吸除術術前BUT<10s或角膜熒光素染色評分>2分或干眼儀檢查等級≥Ⅲ級的術眼，術后易發生淚膜異常。因此，在白內障術前，對于輕中度干眼患者可預防性使用人工淚液，保護患者角膜上皮層，重度干眼患者則建議先治療干眼，待患者眼表情況好轉穩定后再考慮行白內障手術。臨床上具體采用以下幾種治療方法：

3.1淚液成分替代治療可用于術前及術后輕度干眼患者。主要有：(1)自體血清：最好的淚液替代品。Hussain等[13]和Celebi等[14]研究表明自體血清可以明顯改善淚液的穩定性，緩解眼部炎性反應，50%的自體血清對干眼的治療效果更好。然而由于其制備的復雜和來源的局限限制了其應用。(2)人工淚液：目前臨床最常用的治療方法。劉祖國等[11]針對干眼患者通過人工淚液的治療發現，SRI、SAI均明顯降低，PVA明顯升高。人工淚液可改善干眼癥患者的角膜表面規則性，緩解各種干眼不適癥狀。(3)維生素A(vitaminA,VA)類制劑：目前臨床上使用的維生素A類人工淚液一般用于普通人工淚液治療無效的干眼患者。KimEC等[15]使用維生素A治療干眼患者后發現，干眼癥狀明顯好轉。維生素A能有效地維持眼表上皮的正常代謝生長，防止眼表上皮角質化，并在一定程度上逆轉上皮細胞的鱗狀化生，促進杯狀細胞和淚腺細胞的分泌，干眼癥狀可改善[16]。

3.2抗炎治療對于中重度干眼患者輔助抗炎治療可有效改善癥狀。目前應用的抗炎治療有：(1)糖皮質類激素。局部應用對中重度干眼患者的不適癥狀均有明顯改善，但只適于短期治療。(2)環孢素。0.05%環孢霉素是免疫抑制化合物，可有效治療白內障術后發生的干眼[17,18]。(3)他克莫司(FK506)。Lin等[19]通過動物實驗發現0.025%濃度的FK506可改善干眼癥狀，可有效抑制眼表相關炎性反應。目前，環孢素和FK506仍處于試驗階段，有可能成為新的臨床治療干眼癥藥物。

3.3物理治療該治療針對瞼板腺功能障礙患者，但考慮術后需預防切口感染，不建議術后短期內使用，在術前可適當進行治療。主要有眼瞼的清潔和熱敷、瞼板腺按摩等方法。

3.4性激素補充治療Scuderi等[20]隨機選取了66名有干眼癥狀的絕經期婦女，實驗組接受植物雌激素為期30d的治療后，其淚液滲透壓較安慰劑組有顯著性下降，BUT和SIt顯著性升高，證明植物雌激素的補充對絕經期婦女干眼癥狀有一定的緩解。研究證實雄激素受體廣泛存在于人的淚腺、瞼板腺、角膜、球結膜、穹隆部結膜、晶狀體上皮細胞及視網膜色素上皮細胞中[21]。去卵巢大鼠血清中雌雄激素水平均較低，全身應用雄激素使淚膜穩定性提高，淚液分泌增多[22]。性激素補充治療在眼科臨床中的運用尚未成熟，目前仍處于臨床試驗階段。

3.5淚液保存治療以上藥物局部治療效果不佳的情況下可考慮該方法。對于短期術后的患者，往往需保持淚道通暢以預防感染，待患者角膜切口完全愈合后可考慮行該治療。主要方法：(1)淚點或淚小管栓塞，是非藥物治療干眼最常用的方法。硅膠淚點或淚管栓塞術限制淚液的排出，改善了干眼患者主觀癥狀，各項客觀指標也有所好轉，一定程度地改善眼表淚液動力學，對治療干眼有效[23]。(2)硅膠眼罩和濕房鏡：通過防止淚液的蒸發以保存淚液。(3)繃帶角膜接觸鏡：可用于保護干眼患者的角膜，配合人工淚液的使用效果更好。

3.6手術治療適用于極重癥干眼患者，術前即可明確診斷，用自體游離頜下腺移植。王海璐等[24]于2008-06至2008-10在北京同仁醫院眼科中心確診19例患者為重癥角結膜干燥癥，并在北京大學口腔醫院行血管化自體頜下腺移植的，術后近期及遠期唾液淚液成分比較無差異，且分泌量適中。但手術技巧及遠期療效方面仍需進一步探究和評價。

3.7中醫治療韋企平教授針對治療肺腎陰虛型干眼，采用了“杞菊甘露飲”和“杞菊甘露飲配合針刺”，對干眼具有明顯改善[25]。中藥潤目靈對水樣液缺乏型干眼患者療效明確，聯合針灸治療療效更好[26]。劉名威[27]認為，超聲乳化白內障摘除術后干眼癥的患者體質主要為陰虛質、氣虛質、濕熱質，干眼的發生與中醫體質之間有一定相關性。因此對于西醫保守治療不夠有效的同時，可嘗試采用中醫治療調理全身。

針對白內障手術患者的不同時期，在確保不影響術后恢復的前提下，采取相應治療，促進淚膜功能的盡早恢復，并最大程度地減少患者術后的主觀不適感。未來有關白內障術后干眼的病因需進一步研究，對于指導臨床工作有著重要意義。

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(2015-06-20收稿2015-11-30修回)

(責任編輯梁秋野)

章成芝，碩士研究生。

100039北京，武警總醫院眼科

徐青，E-mail:xuqingwjzyy@sina.com

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