消渴與微循環障礙

喻秀蘭

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消渴與微循環障礙

喻秀蘭

消渴病的臨床表現與典型糖尿病(DM)具有一致性，與微循環障礙密切相關。本文從消渴病的定義及臨床特征入手，分析了消渴病的病因病機和消渴病及其并發癥的臨床表現，認為消渴病的實質就是微循環障礙(血瘀)。指出消渴病的防治目標應該立足改善微循環障礙，不僅需要采用中藥、西藥治療，也需要采用中醫“治未病”、整體調理等策略維護好微循環，以預防消渴病的發生。

消渴；微循環障礙

消渴屬于中醫病名，消渴的臨床表現與典型糖尿病(DM)特征具有一致性，消渴病與DM等同對待已經達成共識。臨床診斷消渴病，除了注重患者的典型中醫消渴癥狀外，同時觀察血糖指標異常等客觀指征，以排除癭病及口渴癥。消渴病的發生發展與DM相同，是遺傳體質和多因素相互作用所致，其機理與微循環障礙密切相關[1]。消渴的治療僅用西藥降糖不是最佳方案，個體化中西醫結合治療、充分發揮中醫藥優勢，是解決臨床困窘的優先選擇，尤其應用改善微循環障礙策略，可以提高臨床療效。

1 消渴病的定義及臨床特征

消渴之名，首見于《素問·奇病論》，曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”； 在《黃帝內經》中還有消中、肺消、隔消、消癉等名稱的記載。世界醫學史上，中醫學對消渴病的認識和研究最早最富成果，從中醫病名大多以癥狀為主來看，古代醫家即以患者多飲、多食、多尿、乏力、消瘦等“消耗”特征，并伴尿有甜味等表現謂之“消渴”[2]，成為消渴病臨床診斷金標準沿用至今。機體五臟六腑的津氣消耗，盡管多食多飲，仍然處于乏力消瘦、能量不足狀態，脾虛失運，大量營養物質不能運化輸布于全身，卻從小便而出(“尿甜”)，久之，機體的脂肪和蛋白質也被消耗，并出現代謝垃圾堆積，機體缺血缺氧明顯，毒物(酮體)產生而引起和加重心、腦、腎等重要臟器損害，甚則出現中毒神昏等危急癥。

消渴病多呈慢性發展過程，臨床癥狀并不都很典型，有時還特別隱匿，患者常以眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病癥就醫。這些疾病與消渴具有共同特征，即組織缺血缺氧而致各臟器微循環障礙，所以其表現常有類同。

2 微循環和微循環障礙

人體微循環指直接參與細胞、組織的物質、能量、信息傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動。與微血管、微淋巴管及相關組織共同構成微循環系統，是機體進行信息、能量交流和物質交換的重要途徑。微循環障礙是許多疾病的病理共性，主要表現為血流動力學異常和微血管結構損傷、基底膜增厚和血管硬化，從而影響內皮細胞功能及血液流變性，是DM微血管并發癥的主要特征[3]。微循環障礙包括三個方面:血流動力學異常、微血管病變和血液流變學改變。血流動力學異常一般為微循環障礙的早期表現，此時并發癥一般為臨床前期。隨著病程進展，出現微血管結構損傷，并有血液流變學改變，多數并發癥出現典型病理變化和臨床表現，晚期微血管嚴重破壞而導致器官功能衰竭[4]。

近30余年，微循環障礙研究已經深入到DM(消渴)的各個方面，大量臨床和實驗研究均表明，在消渴病發生發展過程中，微循環障礙出現較早，甚至在病癥出現前的胰島素抵抗期就已經存在，并且參與整個病程的發展過程[5，6]。中醫藥針對消渴血瘀這一微循環障礙關鍵采取滋陰活血、益氣活血、溫陽活血、化痰活血等方法消除血瘀癥，改善微循環障礙，得到較好效果[7]。DM患者血液流變學異常也是微循環障礙的重要表現，降低紅細胞聚集性，增強解聚力、暢通被阻塞的毛細血管，也是治療DM微血管并發癥的重要方法[8]。

3 消渴的病因病機與微循環障礙

既往將消渴歸于內因為患,且以陰虛燥熱為本,事實上這種認識是不全面和不符合臨床實踐的[7]。消渴的病因與多因素有關，《黃帝內經太素》云“人之善病消癉者，何以候之?少俞曰：五臟皆柔弱者，善病消瘴”、“心脆則喜病消瘴熱中，肺脆則善病消瘴易傷，肝脆則喜病消癉易傷，脾脆則喜病消瘴易傷”，明確說明五臟功能衰弱者易患消渴病,即內因是體質虛，氣血循環受阻微循環障礙，影響機體組織供血供氧而有津液缺乏的表現。筆者認為氣血通暢則微循環功能良好，若各種致病因素導致氣血不調或氣不行血，血不含氣等，則可引起微循環障礙[9]。

消渴病病因除上述臟腑虛弱、稟賦不足外，還與恣食肥甘厚膩、嗜酒、情志失調、房勞過度及蟲毒外感等多種因素有關[10]。過食肥甘膏粱厚味則礙脾生痰，造成脾胃氣機升降受阻；情志失調、抑郁愁煩日久則肝失疏泄，肝火內生燔爍津液致消渴。正如葉天士《臨證指南醫案·三消》曰：“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病?！爆F代人的生活方式以久坐為主，且長期以車代步，活動減少，使脾胃運化失調則脾不散精，精微物質不歸正化而為濕、痰濁、膏脂、瘀血，導致“血脈不利”即微循環障礙而成消渴。

陰虛燥熱其實是消渴病的癥狀表現，消渴病機的本質在于機體運化水液的功能失調而導致水津不循常道，氣血循環障礙而出現一系列代謝失調綜合癥。大多學者均對消渴的病機持相似觀點，如唐年亞等[11]經過整理相關理論認為“臟虛絡痹”是消渴及其并發癥的主要病機，張永杰[12]也以瘀血論消渴。中醫講究辨證治療,有是證便用是藥。抓其病機是臨床治療消渴的核心。

4 消渴病證與微循環障礙

中醫有“久病必瘀”、“久必入絡”的理論，消渴病的形成和發展非一日之功。其證與瘀血相隨，瘀血內阻可導致或加重消渴病的各種癥狀，故消渴病癥的實質與微循環障礙密切相關[13]?！度彘T事親·三消論》有“內有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津固，不能隨氣上布，是以消渴”； 《血證論·瘀血》中論及“瘀在里，則口渴，所以然者，血與氣不相離，內有瘀血，故不通，不能載水上升，是以發渴，瘀血去則不渴矣。”說明瘀血既為消渴病發病重要機理，即瘀血可以導致消渴，且瘀血也是消渴證候，瘀血生成后可阻滯于經脈，影響氣血生成和輸布致口渴、多飲、多尿及肢體痹痛麻木、皮膚瘙癢、胸中煩悶、腹中痞塊、后背疼痛及癃閉、遺溺等。

5 消渴并發癥與微循環障礙

消渴屬于全身津液代謝失調和微循環障礙性疾病。如果氣血輸布受阻于心脈則可致胸痹心痛(冠心病:現代醫學有糖尿病等于冠心病的學說)；阻于腎絡水道則出現水腫；瘀阻目絡，精血不能上榮于目則視物昏蒙，發為白內障、雀目；阻于經絡關節，肢體經脈失養則麻木不仁，甚則壞死而成脫疽；瘀血不去，新血不生，肌膚失于濡養，常見患者肌膚甲錯、瘙癢，毛發不榮，甚則營衛不行而見皮膚疔瘡腫毒等。周學?！蹲x醫隨筆》中說：“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝?！?消渴病久之多見面色晦暗，舌有瘀斑、瘀點，舌下絡脈迂曲等，說明瘀血是消渴病病程中重要的病理因素，且貫穿消渴病始終，為消渴并發癥產生的基礎[14]。

6 消渴的治療目標是改善微循環

中醫治療消渴強調的是整體觀念，無論是湯藥內服還是運用針刺推拿等手段，目的就是疏通經脈，保持氣血津液輸布流暢而改善微循環。臨床上DM血瘀證可兼見陰虛、氣虛、寒凝、氣滯、痰阻等癥狀,在運用活血化瘀法時，根據血瘀證的病因病機、臨床癥狀等，詳析病情，辨證施治,謹循“血以和為貴，通而勿伐”的原則,通補并行，標本兼治，達到改善微循環目的，以取得上乘臨床療效[15-17]。筆者在臨床上治療消渴患者時，無論患者年齡大小均要查看其舌下靜脈，發現消渴患者舌下靜脈沒有不瘀滯的，許多發病初期且年齡較小的患者也呈明顯瘀滯，據此在辨證用藥的基礎上多選用黃芪、丹參等藥改善微循環收到較好臨床療效。另外，中醫治療消渴病不僅有豐富的藥物療法,而且還有行之有效的非藥物療法，如飲食療法、運動療法及消渴病患者飲食宜忌等[18],這些療法的根本目的就是保持機體氣血調和,微循環通暢。所以，消渴病的中醫治療不是只考慮何種藥可以降糖，而是采取個體化整體調治，盡可能恢復臟腑的氣化功能，使全身經絡通暢，氣血沖和，消渴痊愈也。現代醫學提倡科學運動降糖為DM綜合治療措施之一的主要機理就是改善微循環，增強胰島素敏感性。

7 小結與展望

消渴為患則機體微循環障礙明顯，中醫理論對消渴的認識具有整體性和科學性，并能很好地融合現代醫學，表現出一定的臨床優勢。但因其歷史和學科發展的局限性，仍有許多機制問題需要進一步探究和完善。消渴病與微循環障礙(瘀血)密切相關，從微循環角度對消渴患者進行微循環障礙客觀觀察和評估，有助于患者病情分析，并及早使用改善微循環障礙的中藥、西藥，對于穩定和提高臨床療效，延緩并發癥的發生發展具有重要實際意義。另外，中醫以“治未病”和整體調理為優勢，應該在中醫藥理論指導下，從多角度多靶點提前維護好微循環，減少疾病的發生，而對消渴患者不單以降糖為目的，培養好的生活習慣、提高生活質量，也是必不可少的治療舉措。

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本文作者簡介：

喻秀蘭(1965-)，女，醫學博士，碩士研究生導師，高級心理咨詢師，湖北省中醫院內分泌科主任醫師，湖北省微循環學會常務理事，主要擅長診治人體內分泌失調性疾病

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18 栗 明，栗德林，張 敏，等.消渴治療源流考[J].中醫藥學報,2015，(38)4:8-10．

·中國微循環學會神經變性病專業委員會第四屆學術年會暨首屆北京國際神經變性病學術大會于10月在北京召開，大會吸引了國內外知名院士、專家學者及神經學領域同仁齊聚一堂，聚焦神經變性病熱點、焦點和難點進行研討，并展示了該領域新技術、新理念和最新進展。共500多人參加了此次學術盛會。

·湖北省微循環學會于2016年8月成立了重癥專業委員會，12月將成立老年病專業委員會，2017年1月還將成立消渴專業委員會，并計劃2017年再籌建兩個專業委員會，可能成為旗下專業委員會最多的全國省級微循環學會。

湖北省中醫院內分泌科，武漢 430074

本文2016-09-10收到，2016-10-31修回

R255.4；R331.3+5

A

1005-1740(2016)04-0004-03