重癥急性胰腺炎并發癥患者的心率變異性

趙 波 張黎軍

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重癥急性胰腺炎并發癥患者的心率變異性

趙 波 張黎軍*

目的：回顧性分析重癥急性胰腺炎(SAP)患者并發胰腺感染壞死(IPN)和多器官功能障礙綜合征(MODS)時的心率變異性(HRV)。方法：67例SAP患者，根據并發癥發生情況分為無并發癥組(對照組，n=32)、并發IPN(IPN組，n=21)和并發MODS(MODS組，n=14)，所有患者入院后檢測24h HRV，比較各組時域指標[R-R間期的標準差(SDNN)、每5min R-R間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50ms占總竇性心搏的百分數(PNN50)]和頻域指標[極低頻帶(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、標準化低頻功率(nLF)、標準化高頻功率(nHF)、低頻/高頻比值(LF/HF)]。統計學分析組間差異。結果：與對照組比較， IPN組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF、nLF和LF/HF顯著降低，VLF和nHF顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；但HF組間差異無統計學意義(P>0.05)。與IPN組比較，MODS組 SDANN、RMSSD、LF、nLF和LF/HF 顯著降低，VLF和nHF 顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；但SDNN、PNN50和HF的組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論：SAP并發IPN或MODS患者的HRV水平變化可作為臨床輔助診斷指標之一。

重癥急性胰腺炎；多器官功能障礙綜合征；胰腺感染壞死；心率變異性

急性胰腺炎(AP)是由多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床上根據病情進展分為輕癥急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)和重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)。SAP約占AP總數的10%-20%[1]，其臨床常見的并發癥主要有胰腺感染出血壞死(Infected Pancreatic Necrosis, IPN)和多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)[2，3]。有研究[4]表明，SAP患者因IPN和MODS的病死率分別超過30%和54%。因此早發現SAP并發癥，并進行有效干預有重要的臨床意義。

心率變異性(Heart Rate Variability, HRV)是反映心臟自主神經功能活性的一組定量指標[5]，也是反映自主神經系統失衡，判斷心臟疾病的預后標志[6]。HRV還與炎癥反應和炎性疾病的嚴重程度關系密切，如在感染性休克患者形成MODS之前HRV諸多指標均顯著低于正常水平[7]；病情危重的心臟病患者HRV相關指標降低與患者生存率存在顯著負相關[8]。但目前，SAP患者并發IPN或MODS時HRV指標的變化尚少見報道。本文檢測分析SAP并發IPN或MODS患者24h HRV時閾指標和頻閾指標的變化，為SAP并發IPN和MODS的早期發現和早期干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2010-01—2015-12在本院確診為SAP且住院患者67例，診斷依據中華醫學會消化病學分會2004年制定的SAP臨床診治指南[9]，并排除：(1)慢性胰腺炎者；(2)心律不齊者；(3)已經存在器官功能衰竭者；(4)使用起搏器者；(5)冠心病、擴張性心肌病、心衰、高血壓、甲亢，有心肌梗死病史者以及因其它因素導致自主神經病變者。其中，男38例，女29例，年齡23歲-79歲，平均49.6±26.2歲。主要病因分布：膽結石等膽道疾病29例(43.28%)，長期過度酗酒12例(17.91%)，高血脂17例(25.37%)，其它9例(13.43%)。 本研究征得患者知情同意，并經武漢大學人民醫院倫理委員會批準，所有患者都接受SAP診治指南的標準化治療。

1.2 分組

67例SAP患者根據并發癥發生情況分為無并發癥組(對照組，n=32)、并發IPN(IPN組，n=21)和并發MODS(MODS組，n=14)。 IPN 診斷依據：患者出現嚴重腹痛，腹膜刺激癥狀明顯，外周血白細胞計數增高(>10.00×109/L)，并通過影像學診斷發現腺周彌漫性無增強區域內出現氣體影[10]。MODS診斷依據：SAP患者在發生嚴重感染、胰腺受損等的同時或序貫發生兩個或兩個以上臟器功能障礙或衰竭[11]。三組患者年齡、性別、發病時間等差異無統計學意義(P>0.05)，但病程有差異，MODS組顯著長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較

注：與對照組比較，1)P<0.05

1.3 HVR監測方法和指標

所有患者入院后采用深圳力恒捷公司EDAN型心電記錄儀連續監測24h HRV，記錄時間均為上午8:00—9:00到次日上午8:00—9:00，由專業醫師檢查和報告HRV中時閾和頻閾指標數據，時域指標包括R-R間期的標準差(SDNN)、每5min R-R間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)和相鄰R-R間期相差≥50ms占總竇性心搏的百分數(PNN50)。其中SDANN<50ms或RMSSD<15ms為心率變異性明顯降低；RMSSD和PNN50反映心率速度變化。頻域指標包括極低頻帶(VLF，參考值為0.0033Hz-0.04Hz)、低頻功率(LF，即交感神經活性標志，參考值為0.04 Hz—0.15Hz)、高頻功率(HF，即由迷走神經介導，反映呼吸變異，參考值為0.15Hz—0.4Hz)、標準化低頻功率(nLF)和標準化高頻功率(nHF)，nLF(或nHF)=100×LF(或HF)/(TP—VLF)，其中TP為總功率譜，單位為nU，以及LF與HF比值(LF/HF，反映交感神經和迷走神經活性平衡狀態)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 三組患者24h HRV時域指標比較

三組間SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平差異有統計學意義(P<0.01)。兩兩比較， IPN組SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50均較對照組顯著降低，差異有統計學意義(t=3.28、3.57、2.94、2.83，P<0.05或P<0.01)；MODS組中SDANN、RMSSD較IPN組更低，差異亦有統計學意義(t=2.36、2.55，P<0.05)，但兩組SDNN和PNN50差異無統計學意義(t=0.85、0.88，P>0.05)。見表2。

表2 三組SAP患者HRV時域指標比較

注：與對照組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與IPN組比較，3)P<0.05

2.2 三組患者24h HRV頻域指標比較

三組間VLF、LF、HF、nLF、nHF和LF/HF差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。兩兩比較，IPN組LF、nLF和LF/HF顯著低于對照組(t=6.94、3.06、3.14，P<0.01)，VLF和nHF顯著高于對照組(t=4.91、6.84，P<0.01)，兩組HF差異無統計學意義(t=0.62，P>0.05)；MODS組LF、nLF和LF/HF較IPN組更低(t=5.92、2.05、2.27，P<0.05或P<0.01)，VLF和nHF較IPN組顯著升高(t=4.57、2.74，P<0.05或P<0.01)，兩組HF差異亦無統計學意義(t=0.68，P>0.05)。見表3。

表3 三組SAP患者HRV頻域指標比較

注：與對照組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與IPN組比較，3)P<0.05，4)P<0.01

3 討 論

HRV反映竇性心律的心率波動程度。正常生理狀態下，竇房結自律性調節受交感和迷走神經的雙重支配，一旦這種交互協調作用失去平衡，會導致心率異常及心血管功能改變[12]，自主神經系統調節作用的減弱，會導致HRV降低。

SAP患者出現心律不齊，HRV減弱時，可能提示心源性猝死的發生[13]。因此，早期檢測HRV并有效評估自主神經系統張力，可以早發現SAP患者一系列并發癥的信息。以往研究發現SAP患者普遍存在HRV降低及心電圖異常[14]，并稱之為胰-心反射或胰心綜合征。本研究側重比較SAP患者并發IPN和MODS時HRV時域指標和頻域指標的變化，結果顯示 IPN組和MODS組時域指標全部降低，MODS組降低更明顯。時域指標中SDNN包含了HRV各種頻率成分，一般用來評估自主神經系統即交感和副交感神經總張力的大小，其水平下降是預測心血管事件的獨立危險因素[15]，SDANN數值低于55ms，相關疾病患者出現死亡的危險性可增加20倍[16]。而文中SDNN顯著降低，MODS患者SDANN已低于50ms，說明IPN和MODS患者交感神經和迷走神經均衡性破壞，心臟自主神經功能受損，同時迷走神經張力的下降，機體發生室顫的閾值下調，冠狀動脈痙攣風險增加，心源性猝死的機率上升。本文結果中顯示，相對于對照組HRV頻域指標，IPN組LF、nLF和LF/HF均有下降，VLF和nHF則升高；MODS組LF、nLF、LF/HF較IPN組降低更為顯著，VLF和nHF較IPN組升高幅度更明顯。提示IPN和MODS患者頻域指標的低頻段和高頻段能量均有不同程度減少，特別是迷走神經的張力降低，導致其對交感神經張力的對抗減弱，而交感神經活動占優勢，可使心肌電活動不穩定，從而增加折返性心動過速或心室顫動的危險性，嚴重損害心臟自主神經通路。有研究[17，18]對頻域指標的預后作用表明，MODS患者HRV明顯降低時，VLF能預測患者28天的死亡情況；還有研究[19，20]]發現，監測癌癥患者，如肝癌、結腸癌、胰腺癌患者的HRV，也能較好地預測患者病情嚴重程度。以上研究均說明HRV降低與患者危重病情及死亡率存在一定的相關性。

綜上所述，HRV分析能早期發現IPN及MPDS病人的植物神經功能損害，了解交感神經和迷走神經平衡性，早期發現病人壓力感受器的功能損害，客觀反映病情嚴重程度及預后，且使用方便、容易重復，可作為臨床診療中監測SAP嚴重并發癥的有效指標。

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本文第一作者簡介：

趙 波(1980—)，男，漢族，碩士研究生，研究方向：老年病學

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Correlational Research between Heart Rate Variability Change and Complications of Severe Acute Pancreatitis

ZHAO Bo，ZHANG Li-jun*

Department of Geriatrics, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China；*Corresponding author

Objective: To evaluate the heart rate variability change (HRV) on major complications of severe acute pancreatitis(SAP) in acute phase, namely, infected pancreatic necrosis (IPN) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and the clinical value of HRV. Method: 67 SAP cases were selected and divided into 21 SAP patients complicated IPN group, 14 SAP patients complicated MODS group and 32 Non-IPN and MODS group with the standard of existence of complications such as IPN or MODS. Measurement and analysis of heart rate variability was performed within 24h of in hospital to compare with the HRV of different groups. The concrete index contained SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, VLF, LF, HF, nHF, nLF, and LF/HF, and statistical analysis was applied to evaluate HRV specificity of SAP complicated with IPN or MODS. Results: Compared with the matched group, SAP complicated with IPN group patient SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, LF, nLF and LF/HF were significantly lower, VLF and nHF were significantly higher (P0.05 orP<0.01), but HF between IPN group and matched group had no statistical difference(P>0.05). Compared with SAP complicated with IPN group, SAP complicated with MODS group patient SDANN, RMSSD, LF, nLF and LF/HF were significantly decresed, VLF and nHF increased more significantly(P<0.05 orP<0.01), but SDNN,PNN50 and HF between IPN group and matched group had no statistical difference(P>0.05). Conclusion: The levels of admission heart rate variability, as good predictors of IPN and MODS to indicate autonomic inbalance in treatment on SAP complicated with IPN or MODS, have an important significance in clinical diagnosis and therapeutic intervention.

Severe acute pancreatitis; Multiple organ dysfunction syndrome; Infected pancreatic necrosis; Heart rate variability

武漢大學人民醫院老年病科，武漢 430060；*

本文2016-07-21收到，2016-09-28修回

R657.5+1

A

1005-1740(2016)04-0046-04