早期乳腺癌保乳術后調強放療32例

張東升，周方正，李艷梅，周海波，聶 龍，謝 輝

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早期乳腺癌保乳術后調強放療32例

張東升，周方正，李艷梅，周海波，聶 龍，謝 輝

早期乳腺癌；保乳術；調強放療

由于乳腺癌保乳術美容效果較根治術好，保乳術后放療逐漸成為目前早期乳腺癌保乳治療中的重要手段[1,2]。2012-10至2014-10，我院腫瘤科對收治的32例早期乳腺癌保乳術后患者行調強放療，經3～12個月的隨訪觀察，療效較好，不良反應少。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，年齡32～61歲，平均45歲。以美國癌癥聯合會(AJCC)2010年第7版乳腺癌TNM分期系統為標準，其中T1NOMO20例，T1N1MO7例，T2NOMO5例；腫塊位于外上象限10例，外下象限8例，內上象限9例，內下象限5例；術后病理顯示浸潤性導管癌19例，浸潤型小葉癌7例，浸潤型乳頭狀癌3例，黏液癌1例，髓樣癌1例，導管內癌1例。所有患者均簽署了放療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術及化療 均行保乳術，切除范圍包括腫瘤、腫瘤周圍一定范圍正常乳腺組織2～3cm及腫瘤深部的胸大筋膜等；腋窩淋巴結清掃(或前哨淋巴結活檢，根據活檢結果決定腋窩淋巴結清掃的范圍)。化療方案為AC或AC-T，采用序貫治療。

1.2.2 調強放療 (1)無化療指征患者術后放療在術后8周內進行，行術后輔助化療的患者在末次化療后2～4周內進行。(2)定位，患者仰臥于定位床板的真空袋上，確定頭枕，雙手交叉抱頭握桿，調整至最佳放療體位。手術瘢痕及引流口放置鉛點標記，進行CT掃描，患者平靜呼吸，層厚5mm，掃描范圍為舌骨水平至膈下5cm。圖像傳送至Varian計劃系統。(3)靶區及正常組織勾畫，臨床靶區(CTV)：腋窩淋巴結陽性及有高危因素患者放療靶區包括乳腺、鎖骨上下及腋窩引流區。腋窩淋巴結陰性者放療靶區僅包括乳腺。計劃靶區(PTV)：CTV外擴5mm，前界不越過皮膚，底部不超過胸壁。正常組織勾畫包括對側乳腺、肺、脊髓、肱骨頭、甲狀腺及心臟，右側乳腺還需勾畫肝臟。(4)治療計劃及評估，Varian計劃系統，6MV-X，設5～7個非共面適形照射野。處方劑量PGTV60Gy/25-28F，PCTV50Gy/25-28F。1次/d，每周5次。利用劑量體積直方圖(DVH)及相關計量學數據，評估靶區及危及器官的劑量。

1.3 觀察方法 放療結束后3、6個月和1年行胸部X線片或CT檢查，評估有無放射性肺炎發生。通過病史跟蹤、B超檢查乳腺、骨掃描、頭部及肝臟MRI等監測腫瘤復發轉移情況。

1.4 評價標準 局部區域復發定義為同側乳腺復發或同側鎖骨上下、內乳、腋窩淋巴結復發；遠處轉移定義為局部區域外的其他部位腫瘤轉移或復發。放療不良反應評價參考RTOG急性放射損傷分級評價標準。乳房美容效果參考JCRT標準[3]，根據乳房的大小、形態、彈性與乳頭距離進行評價。

1.5 結果

1.5.1 療效 32例全部完成術后調強放療，隨訪率100%。1年局部區域控制率、1年生存率均為100%。其中1例在術后15個月出現單發腰椎骨轉移。末次隨訪美容效果評價為優秀19例，良好9例，一般4例，滿意率為93%。

1.5.2 不良反應 21例出現血液學毒性，其中白細胞降低18例(16例為1度反應，2例為2度反應)，1度血小板降低3例；放療結束前發生1級皮膚反應(紅斑伴色素沉著)17例，2級皮膚反應(濕性皮炎)3例，主要在鎖骨上區，用藥7～10d愈合；放療后6個月內1度放射性肺炎6例，1度乳房水腫7例，1度乳房回縮3例，1度乳房纖維化3例，未發現2度以上毒性反應。

2 討 論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，我國發病率呈逐年上升趨勢，僅次于宮頸癌。隨著生活質量的提高和愛美觀念上升，在乳腺癌早期階段行保乳手術，逐漸得到醫師和患者的認可。乳腺癌保乳術后調強放療即“小手術大放療”，其優點是減少或避免乳房切除后對患者的心理創傷，可維持患者心理平衡，提高其生存質量[4]。

乳腺癌術后常規切線野放療常常劑量分布不均勻，心臟和肺的受照射劑量較高[5，6]。調強放療技術能夠顯著改善乳腺癌術后放療劑量分布的均勻性，同時可降低心、肺的劑量[7-10]。筆者認為，保乳術后乳腺癌患者行調強放療明顯改善放療劑量分布的均勻性，并且顯著減少心、肺等重要器官實際所承受的劑量，且在鎖骨上區和胸壁，避免治療期間出現照射區域劑量的“熱點”和“冷點”。

既往研究提示，在乳腺癌調強放療過程中，對側乳腺的受量減少程度可達40% 以上，心臟和肺受量的減少程度分別可以達到25%及30%以上，相比常規放療優勢明顯[11，12]。筆者認為，在滿足以下兩個條件基礎上，適合接受調強放療：(1)發生病變的具體形狀與照射野形狀，在接受照射治療的方向上保持一致；(2)要使照射治療區域內及表面劑量處處相等狀態, 必須要求每個射野內諸點的實際輸出劑量率可以按要求的具體方式進行相應的調整。

本研究采用調強放療技術治療32例早期乳腺癌保乳術后患者，1年局部區域控制率、1年生存率均為100%，末次隨訪美容效果滿意率為93%，放療結束后1年內未發現2度以上毒性反應，與文獻[12]報道接近。表明保乳術后調強適形放射治療使雙側乳房對稱性好、美容效果滿意率高，毒性反應低，有望降低腫瘤復發率、提高局部控制率和遠期生存率。

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(2016-02-23收稿 2016-04-26修回)

(責任編輯 尤偉杰)

隨州市2015年醫學科研專項(2015SMR029)

張東升，本科學歷，主治醫師。

441300，湖北醫藥學院附屬隨州醫院·隨州市中心醫院腫瘤科

周方正，E-mail:918771802@qq.com

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