左心室收縮功能顯著減退患者行冠狀動脈旋磨術的安全性分析

楊虹波， 黃浙勇， 錢菊英， 張 峰， 馬劍英， 姚 康， 李晨光， 戴宇翔， 陸 浩， 葛 雷， 張書寧， 徐世坤， 沈 靂， 黃 東， 葛均波

復旦大學附屬中山醫院心內科，上海市心血管病研究所，上海 200032

冠狀動脈(冠脈)鈣化是冠心病患者的特點之一，嚴重冠脈鈣化可導致球囊擴張不充分、支架通過困難、支架貼壁不良，是經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)不成功的重要原因，影響冠心病患者的長期預后[1]。冠脈內高頻旋磨術利用機械方法消除鈣化斑塊，可有效修飾鈣化斑塊，便于球囊擴張、支架通過及膨脹貼壁，顯著提高鈣化病變的PCI成功率。目前國內外指南[2-3]均推薦冠脈內旋磨術為鈣化病變的預處理手段。左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)是反映左心室收縮功能的重要指標，LVEF降低時可顯著增加PCI患者臨床不良事件發生率[4]，在進行冠脈旋磨等復雜手術時可能出現血流動力學不穩定并需要循環支持[5]，屬于相對禁忌，國內尚缺乏相關報道。本研究介紹復旦大學附屬中山醫院2016年至2019年心內科完成的對左心室功能嚴重降低患者行冠脈旋磨的經驗，有助于提高同行開展類似手術操作的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月至2019年12月復旦大學附屬中山醫院心內科14例行冠脈介入治療的冠心病患者病例資料，其中女性2例(14.3%)，男性12例(85.7%)，年齡(68.5±8.6)歲，平均(52～83)歲。納入標準：(1)經超聲心動圖Simpson平面法測得LVEF≤35%；(2)因合并嚴重鈣化進行旋磨；(3)有能力簽署知情同意書。排除標準：(1)經超聲心動圖Simpson平面法測得LVEF>35%；(2)未采取冠脈旋磨術的患者。所有患者冠脈造影術前均知情并簽署知情同意書。

1.2 冠脈斑塊旋磨術 根據手術需要，選擇經股動脈或橈動脈途徑和指引導管直徑。導引鋼絲通過靶病變后，使用微導管換入旋磨導引鋼絲，采用冠脈旋磨治療儀系統(Boston Scientific公司，美國)，體外連接好旋磨導管系統后，測試轉速確保旋磨裝置工作正常。旋磨導管沿鋼絲進入靶血管后，以高轉速(150 000～200 000 r/min)旋磨鈣化病變處，根據“慢進快退”原則操作以避免嵌頓，旋磨時使用加壓300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)鹽水進行冷卻和潤滑推進器。每次旋磨持續時間不超過20 s，通過病變后再進行2～3次旋磨進一步處理病變，結束后以低轉速狀態退出旋磨頭。

1.3 術中并發癥情況 觀察冠脈旋磨術的有效性和并發癥，包括手術成功率、冠脈慢血流、無復流、夾層、穿孔、痙攣、旋磨導引鋼絲或操縱桿斷裂、旋磨頭無法撤出及由并發癥導致的急性心肌梗死、急診冠脈旁路移植術和死亡。

1.4 圍手術期心肌損傷 所有患者術前和術后24 h內常規檢測肌鈣蛋白T和血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表1)顯示：14例行冠脈旋磨術的患者中高血壓6例、糖尿病8例、高血脂1例、慢性腎功能衰竭并維持性血液透析1例、吸煙史9例。既往有3例患者行PCI術，1例患者行冠脈旁路移植術。入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死1例，非ST段抬高型心肌梗死1例，不穩定性心絞痛7例，穩定性心絞痛5例。患者的平均左心室射血分數為(31.4±2.6)%，基礎肌酐清除率為(71.5±23.5)mL·min-1·1.73 m-2。

表1 14例行冠脈旋磨術患者的臨床特征

2.2 介入治療特征 結果(表2)顯示：14例患者的靶血管均為B2或C型嚴重鈣化病變，所有患者均穿刺橈動脈完成冠脈造影，另有3例穿刺股動脈完成旋磨手術，使用6F動脈鞘(11個)和7F動脈鞘(6個)完成PCI手術。冠脈造影(圖1)顯示，平均靶血管參考直徑為(3.24±0.43)mm。啟動旋磨前，連接旋磨導管并使用生理鹽水500 mL+肝素5 000 U+硝酸甘油2 mg持續加壓300 mmHg沖洗旋磨導管，旋磨過程中保持壓力持續沖刷旋磨碎片，減少無復流和血管痙攣的發生。旋磨治療靶血管位于左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈的1支或多支，啟動旋磨時機包括直接啟動、球囊和切割球囊無法充分擴張病變、球囊無法通過病變和支架無法通過病變。其中7例(50.0%)為慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)病變開通后進行旋磨，6例(42.9%)旋磨治療時合并其他血管CTO病變。共使用旋磨導管15枚，旋磨后球囊充分擴張病變并順利植入藥物洗脫支架，支架植入后使用非順應性球囊擴張充分擴張塑形，造影提示無顯著殘余狹窄，血流均TIMI 3級。

表2 14例行冠脈旋磨術患者的手術特征

圖1 典型病例冠脈造影影像

2.3 并發癥情況 結果(表3)顯示：術中1例慢血流，2例冠脈夾層和2例發生冠脈痙攣，均為彌漫性鈣化病變且經多次旋磨處理，無冠脈穿孔、心包填塞、緊急外科手術、死亡發生。其中，慢血流經微導管推注替羅非班及硝酸甘油200 μg后血流恢復并順利植入支架；2例夾層植入支架后完全覆蓋病變，2例冠脈痙攣經微導管推注硝酸甘油200～400 μg后痙攣解除。術后2例患者發生無癥狀肌鈣蛋白升高，不伴有心電圖改變或新發室壁運動異常，經藥物治療后恢復，所有患者均順利出院并繼續門診隨訪。

表3 14例行冠脈旋磨術患者并發癥情況

3 討 論

本研究發現，左心室收縮功能顯著減退(LVEF≤35%)患者可耐受冠脈旋磨手術，住院期間無嚴重不良事件發生，安全性良好。左心室功能顯著減退在臨床實踐中很常見，此類患者常合并陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、腎功能不全等多種基礎疾病，屬于極高危患者，對外科旁路移植手術的耐受性差。因此，安全有效地開展冠脈旋磨術，充分處理其鈣化病變后進行支架植入，可縮短恢復時間，有助于提高生活質量、改善預后。

既往研究[5-6]顯示，左心室功能減退是患者進行PCI治療后發生不良事件的預測因素，此類患者行冠脈旋磨等復雜手術時，圍手術期并發癥比例高，甚至發生血流動力學紊亂，需要循環支持。左心室功能減退影響手術安全性和預后的原因眾多[7]，主要包括以下幾個方面。(1)冠脈旋磨時發生突然血流中斷無法建立有效的代償，包括由于旋磨頭堵塞、夾層、嚴重痙攣及無復流等造成的血流中斷或斑塊碎片栓塞遠段，都可進一步加重心功能惡化。核素檢查發現旋磨過程中存在不同程度的心肌缺血[8]，基礎心功能差的患者對術中缺血的耐受性差。(2)此類患者通常具有更多的合并癥，本研究中合并高血壓和糖尿病的比例分別為42.9%和57.1%，這些合并癥本身會影響旋磨手術的安全性和預后[9]。(3)總體上，左心室功能狀態差與穩定性心絞痛、急性冠脈綜合征等各類患者PCI后不良事件相關[4]。

既往研究[5]顯示，左心室功能減退患者行旋磨術時發生無復流的比例更高，需要機械循環支持，增加心臟不良事件的風險。本研究中，由于患者普遍心功能較差，為避免維拉帕米負性肌力和傳導延遲作用加重心功能不全，維拉帕米不直接加入沖刷液中，旋磨導管沖洗液由肝素和硝酸甘油組成，進行持續沖刷，避免心臟抑制和傳導阻滯，提高手術耐受性。旋磨過程中減少旋磨導管頭單次解除病變時間，只有1例患者旋磨后出現慢血流，經微導管注入替羅非班和硝酸甘油后恢復，同樣為了避免維拉帕米負性肌力和傳導延遲作用，在發生慢血流/無復流時，首先使用微導管注入硝酸甘油進行治療，若無效再考慮維拉帕米或硝普鈉治療，避免維拉帕米的負性肌力作用或硝普鈉對全身血壓的影響。本研究中沒有患者使用主動脈內球囊反搏等循環支持，最可能的原因是術者經驗豐富、操作規范，每次旋磨操作解除病變時間短，造成心肌缺血時間短，減少了并發癥的發生。

冠脈鈣化可導致器械通過困難、貼壁不良、支架脫載、支架內血栓等并發癥，預處理不充分可導致PCI手術失敗和嚴重不良事件[10]。冠脈旋磨是目前指南推薦的能有效處理冠脈鈣化的手段[2-3]，根據差異性切割或選擇性切割的原理選擇性地去除纖維化或鈣化的斑塊，具有彈性的血管組織在高速旋轉的旋磨頭通過時會自然彈開，通過機械方法消除內膜鈣化和硬化斑塊，同時不損傷有彈性的組織和正常冠脈，可顯著提高手術成功率[11]。旋磨啟動的時機由術者根據X線下血管鈣化情況判斷，但總體上由于患者基礎心功能較差，一半以上(57.1%)病例傾向于盡量避免直接啟動冠脈旋磨術，嘗試球囊擴張等操作結果不滿意才啟動旋磨術。本研究結果顯示，無論啟動時機如何，規范的旋磨操作在心功能不全患者中均安全性均良好。在一些鈣化非常嚴重的患者中，直接啟動旋磨手術可避免病變處理不充分造成的支架毀損或膨脹不全等并發癥，提高手術安全性。臨床上嚴重鈣化病變患者合并陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病及左心室功能減退等比例高，基礎合并癥多的患者行旋磨手術時耐受性和安全性差，尤其嚴重左心室收縮功能障礙患者旋磨時手術失敗率和并發癥比例高，安全性需要引起重視[5,7,12-15]。既往關于嚴重左心室功能減退患者的旋磨研究[7]結果顯示，發生圍手術期心肌梗死和死亡的事件比例較左心室功能正常患者更多，曾有10例左心室功能顯著降低患者中行旋磨術的報道，其中手術失敗1例，術后反復發作心衰1例，發生院內死亡，提示此類患者術前改善心功能、術中規范操作和術后精細管理都非常重要，綜合管理才能進一步提高冠脈旋磨術在此類患者中的安全性。

本研究中14例患者均成功進行旋磨處理并植入支架，無冠脈穿孔、心肌梗死等嚴重并發癥發生，主要與操作規范有關，始終保持“慢進快退”的操作要領，旋磨間歇長且每次旋磨解除病變時間短以避免長時間阻斷血流，保證心肌有效血液灌注，避免引起心肌損傷加劇心功能惡化，提示在規范操作的基礎上、左心室收縮功能顯著下降患者中，必要時行冠脈旋磨手術是安全可行的。

本研究的局限性：(1)單中心小樣本回顧性觀察研究，樣本選擇及研究結果難免存在偏倚，需要進一步擴大樣本量進行驗證，但國內缺乏針對左心室收縮功能減退患者進行旋磨的研究結果，本中心高危疑難病例多，開展該研究并及時報告相應結果，有助于提高此類患者的手術安全性，研究人員也將在后續的臨床工作中繼續總結經驗并及時匯報，以進一步提高此類高危人群的手術安全性和成功率；(2)僅根據左心室射血分數作為判斷收縮功能存在一定局限性，此類患者通常心腔擴大，每搏輸出量和心排量并不一定嚴重低下，可能需要其他判斷心功能的指標或結合臨床癥狀來分析；(3)未采用血管內超聲、光學相干斷層成像等影像學技術指導旋磨介入手術；(4)缺乏長期隨訪結局和左心室收縮功能恢復情況，本研究著重于介紹左心室收縮功能減退患者進行旋磨的安全性和可行性，將在以后報告患者的恢復情況和長期隨訪結果。

綜上所述，左心室收縮功能顯著減退患者行冠脈旋磨手術安全性良好，住院期間無嚴重不良事件發生。但由于本研究樣本量偏小，結果可能出現偏倚，需要進一步擴大樣本量。