門診高熱患兒采血前規范管理對規避安全隱患的應用研究*

周紅章國梅謝紅艷

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門診高熱患兒采血前規范管理對規避安全隱患的應用研究*

周紅①章國梅①謝紅艷①

【摘要】目的：探討規范管理在門診高熱患兒采血前的應用效果。方法：選取2013年6月-2014年6月本院兒內科門診就診的高熱需采血患兒1200例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組600例，觀察組通過制定規范管理流程，成立采血前規范管理小組，制定質量控制方案，對采血前高熱患兒進行規范管理，對照組采取常規管理模式管理，比較兩組患兒寒戰、高熱驚厥發生情況和投訴情況。結果：觀察組寒戰及高熱驚厥發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）；觀察組患兒家屬投訴率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：對門診高熱患兒進行采血前規范管理，可以有效降低寒戰、高熱驚厥發生率和家屬投訴率，規避安全隱患，提高護理服務滿意度，確保護理安全。

【關鍵詞】門診； 高熱患兒； 采血； 規范管理； 安全隱患

①湖北省荊州市婦幼保健院 湖北 荊州 434020

First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of J ingzhou City，J ingzhou 434020，China

臨床上將體溫超過39 ℃稱之為高熱，由于小兒大腦發育不夠完善，微弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，因此高熱患兒處理不及時極易發生高熱驚厥或其他的意外情況。本院為三級甲等優秀婦幼保健院，日門診量1500人次左右，兒科日門診量350人次左右，因高熱就診的患兒可達數十人，為明確診斷，絕大多數發熱患兒都需要進行采血化驗，但從采血到治療的過程中容易發生寒戰甚至高熱驚厥，不僅存在很大護理安全隱患，也極易導致護理糾紛和投訴的發生。減少護理安全事故發生的有效途徑是在事情可能發生之前采取有效的防御行為，即采取積極的前瞻性管理干預措施，提高風險防范能力。因此，及時觀察高熱患兒體溫，及時進行降溫處理，早期發現患兒寒戰、驚厥癥狀，早期干預，優化護理流程尤為重要。本院自2013年6月對門診需采血的高熱患兒進行規范化管理，取得滿意效果，現報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年6月本院兒內科門診收治的高熱需采血患兒1200例作為研究對象，年齡6個月～5歲。采用隨機數字表法分為兩組。觀察組600例，其中男320例，女280例，對照組600例，其中男330例，女270例。所有患兒均排除其他中樞性疾病。兩組年齡、性別、發育狀況、家屬素質及體溫等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用規范化管理模式進行干預。具體做法：（1）制定規范管理流程。門診大廳放置醒目的就診程序宣傳欄及相關的便民措施宣傳單，同時設置門診導診臺以供咨詢和辦理就診卡，避免患兒家屬因環境不熟悉及對便民措施不了解導致就診時間延長，兒科門診設置發熱患兒專用診室，配分診護士，護士預檢為患兒測量體溫時，詳細詢問家屬患兒有無高熱驚厥史并告知醫生；患兒無高熱驚厥史，體溫超過39 ℃，根據醫囑予以布洛芬混懸液5 mg/kg口服，進行降溫處理后去檢驗科采血，患兒有高熱驚厥史，體溫超過38.5 ℃，根據醫囑予以布洛芬混懸液5 mg/kg口服，魯米那10～15 mg/kg肌肉注射后由門診護士陪護優先進行采血檢查；檢查過程中如發現患兒寒戰立即通知醫生處理，密切觀察患兒體溫及病情變化，待寒戰停止，體溫下降后，方可到檢驗科進行采血檢查，如發現患兒出現高熱驚厥立即通知醫生，同時啟動高熱驚厥應急處理程序，進行緊急處理：按壓人中、合谷穴，同時注意保持安靜，避免刺激患兒[1]。采取就地、就近原則轉移至急救室，進行急救，給予地西泮0.3～0.5 mg/kg靜脈注射[2]；保持呼吸道通暢，松開衣領，平臥，頭偏一側，清除呼吸道分泌物，托起上頜，防止舌后墜引起窒息，上下齒之間放牙墊以免唇舌咬傷，迅速給予氧氣吸入，氧流量1～2 L/min[3]；密切觀察病情變化，包括生命體征、意識變化、驚厥發作時間及持續時間，在門診護理記錄單上做好記錄；檢驗科配備急救車，以備在患兒抽血過程中出現高熱驚厥等情況時能及時進行搶救，護理部安排1名穿刺經驗豐富、技術全面的兒科護士，負責靜脈采血，以保證采血成功率，縮短就診時間，意外緊急情況時配合醫生救護，提高搶救成功率，負責急救車內急救藥品和器材管理，保證急救藥品和器材處于備用狀態；兒科門診候診區進行分區管理，發熱患兒候診區增加移動電視機1臺，播放動畫片，分時間段插播自拍宣教片：高熱患兒護理、高熱驚厥預防與早期識別、驚厥的家庭急救等，就診高峰時段上午9：00-12：00，支助中心固定專人巡視；高熱患兒采血完成后回初診室，立即為其復測體溫，根據醫生醫囑為其進行下一步治療，病情需要住院的患兒則由門診護士護送入病區，并與病區護士做好交接。（2）成立門診高熱患兒采血前規范管理小組。門診護士長擔任規范管理小組組長，負責協調、檢查工作，設責任組長1名，由責任心強、理論及臨床經驗豐富的業務骨干擔任，負責協助護士長進行培訓工作及流程監督，檢驗科配備1名穿刺經驗豐富、技術全面的兒科護士，負責靜脈采血，組員為全體門診護士，實施前全員進行為期一周的專題培訓，培訓內容包括門診高熱患兒規范管理流程、存在的安全隱患、病情觀察尤其是寒戰和驚厥的前期癥狀、高熱護理、發生寒戰及高熱驚厥緊急救護程序、健康教育、風險意識教育等，培訓結束后進行理論和操作考核，分數在90分以上為合格，合格后準予上崗。（3）制定質量控制方案，成立以護理部-門診護士長-責任組長為主體的三級質量控制體系，一級質量控制由責任組長承擔，質量控制重點：根據制定的規范管理流程和考核細則，評估和監督當班護士規范流程的落實及關鍵環節的工作質量，及時指導和改進本班存在的問題，根據情況上報護士長。二級質量控制由門診護士長承擔，質量控制重點：制定培訓、考核細則及相關的規范管理流程，評估責任組長工作質量并進行成效評價，定期對護理差錯事故進行分析總結，負責護理質量追蹤及持續改進。三級質量控制由護理部承擔，質量控制重點：隨時、動態的對門診規范管理流程進行檢查，對護理管理進行動態監控，實行非懲罰性不良事件報告制度[4]。制定規范管理流程質量標準。將分診護士、采血護士，門診巡視護士等的工作內容及要求制定詳細的工作流程和考核細則，以確保護理環節安全無縫隙，做好日常監督管理工作。責任組長將每日工作中發現的問題及時督促指導落實和改進，并將檢查中發現的問題記錄在每日質量控制記錄本上，包括存在問題、責任人、整改措施、效果評價[5]；護士長在就診高峰時間段采取游走式管理，檢查重點環節是否落實到位，每周將存在的問題進行匯總，并在科周會上對存在的問題進行分析及提出整改要求，根據情況對當事人扣除質量分及給予相應的處分，每月將存在的問題、整改措施及落實情況匯總上報護理部，護理部根據上報情況提出相應的改進意見，不定期的對存在問題的環節和重點流程進行抽查、考核。

1.2.2 對照組 采用常規管理模式，按照兒科門診就診流程，預檢分診護士查體溫，如體溫超過38.5 ℃對家屬加強宣教，囑其保持手足溫暖，通知醫生優先就診，就診和采血過程中出現寒戰或驚厥遵醫囑進行處理，病情需要住院者，門診護士指導其入院。

1.3 觀察指標 比較兩組高熱驚厥、寒戰發生情況及家屬投訴情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件包對所得數據進行統計學處理，計數資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高熱驚厥及寒戰發生情況比較 觀察組高熱驚厥發生率及寒戰發生率均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組寒戰及高熱驚厥發生情況比較 例（%）

2.2 兩組家屬投訴情況比較 觀察組家屬投訴2例，投訴率0.33%，對照組家屬投訴62例，投訴率10.33%，觀察組投訴率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（ 字2=51.419，P<0.01）。

3 討論

3.1 實施門診高熱患兒采血前規范管理有效降低了高熱驚厥及寒戰發生率 小兒發熱是一種常見癥狀，成因多樣，對小兒發熱的情況要了解其發病原因是非常困難的，因此在臨床診斷和對癥用藥上存在不小的障礙[6]。為了給臨床用藥提供依據，接診醫生會進行相關輔助檢查，包括采血化驗。門診患兒從就診到去檢驗科采血拿到檢驗報告一般至少需要1 h左右，一般平診患兒尚可，對于高熱患兒而言，在此等待時間內極可能出現寒戰甚至高熱驚厥。高熱驚厥病情急，危害極大，且病因復雜，反復發作可嚴重損傷大腦，影響兒童智力[7]。高熱驚厥一般發生一次約有1/3的患兒以后會反復發生，而頻繁的高熱驚厥可以對患兒的腦部造成不同程度的腦損傷，有時是不可逆的。面對采血過程中有可能出現的安全隱患（高熱患兒寒戰和驚厥）進行早期識別，及時正確的降溫，規范管理，降低其安全隱患顯得尤為重要。針對此情況采取的管理措施主要是詳細詢問就診患兒家屬，患兒有無驚厥史，如有患兒體溫>38.5 ℃在檢驗科采血檢驗之前先于兒科門診治療室采取藥物降溫。及早采取干預措施，能有效降低高熱患兒寒戰和驚厥的發生，本研究結果顯示，觀察組寒戰和驚厥發生率明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。高熱患兒采血前規范化管理模式體現了“以人為本”和“以患者為中心”的服務理念，以滿足患兒及家屬需求為目標，通過對流程的思考和分析，對原有流程進行優化或重新設計，建立起流暢的服務鏈，產生更有價值的結果，從而獲得巨大的改善[8]。同時積極采取措施進行干預，嚴密觀察病情，可有效降低寒戰及高熱驚厥發生率。

3.2 實施門診高熱患兒采血前規范管理減少了家屬投訴的發生 高熱的患兒家屬就醫愿望迫切，希望自己的孩子得到足夠重視，很容易產生過高的醫療護理期望值，在情緒上也更易焦躁、激惹，尤其是患兒等待就醫過程中突發驚厥或其他病情變化時，家屬會驚慌失措，將責任追加給醫生護士，就診過程中稍有不慎極易導致護理投訴的發生。本研究采取的措施是對兒科門診候診區進行分區管理，發熱患兒候診區增加移動電視機1臺，播放動畫片，分時間段插播自拍宣教片：高熱患兒護理、高熱驚厥預防與早期識別、驚厥的家庭急救等，就診高峰時段上午9∶00-12∶00，支助中心固定專人巡視，加強巡視及病情觀察，對高熱患兒安排專門診室，有驚厥史患兒由護士陪檢陪護，有針對性進行宣教，特別是對有高危因素患兒的家屬重點宣教，告知家屬如何早期準確識別患兒驚厥前的癥狀和家中發生驚厥時的處理以及驚厥的病因、誘發因素等，及早安撫患兒和家屬情緒，分散孩子和家屬注意力，緩解家屬緊張度，增強家屬對護理人員的信任度，提高家屬依從性。檢驗科配備急救藥品及設備，配備具有相應能力的護士，具有豐富的急救能力，經過系統的急救培訓，能勝任急救工作，工作中各項操作規范化、程序化，各項操作快速、準確、忙而不亂，為驚厥急救提供人力保障，如果有高熱驚厥的發生，則啟動應急程序，醫護積極配合，能極大提高高熱驚厥應急處理能力，有效縮短驚厥發作時間，控制驚厥，減輕患兒腦損傷，從而為患兒及家屬提供滿意的醫療服務，最大限度地避免護患關系緊張，減少不必要的護患糾紛，有效減少了護理投訴的發生，保障了醫療安全[9]。本研究結果顯示觀察組患兒家屬投訴率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3.3 實施門診高熱患兒采血前規范管理提高了護理人員專業技術水平 護理人員扎實的實踐操作技術、對病情變化快速的識別和處理能力是搶救成功的重要保障。本研究通過成立規范管理小組，定期組織規范化管理流程、病情觀察及護理、應急預案等專題培訓，嚴格考核，人人過關，嚴格準入上崗資質，使護理人員應急能力和理論操作水平不斷提升，更有利于各項護理工作規范、統一、順利開展，從而提升了服務水平和質量。

3.4 實施門診高熱患兒采血前規范管理提高了護理質量 對門診高熱患兒采血前進行的規范化管理模式是一種精細化的科學管理模式，這種管理能夠有效控制差錯率。如前所述，相比常規管理，規范化管理采取的是三級質量控制模式，這種管理模式管理流程清晰、管理責任到位、管理目標明確，檢查方法、內容具體，便于管理者控制全面質量，隨時發現問題及時查找原因并給予干預，可有效促進護理質量管理，并促進持續改進[10]。

本研究對門診高熱需采血患兒進行采血前的規范化管理，可降低高熱驚厥發生率，明顯減少患兒家屬投訴，從而規避安全風險和隱患，提高患兒及家屬滿意度，值得臨床推廣應用。

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Applicable Study of Standardized Management of Hyperpyretic Children in Outpatient Service before Blood Sampling to Avoid Potential Safety Hazard/

ZHOU Hong，ZHANG Guo-mei，XIE Hong-yan.// Medical Innovation of China，2016，13（01）：109-112

【Abstract】Objective：To explore the applicable effect of standardized management of hyperpyretic children in outpatient service before blood sampling.Method：1200 hyperpyretic children who were in the outpatient service of pediatrics department in our hospital from June 2013 to June 2014 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，600 cases in each group.By establishing standardizedbook=110,ebook=114management process，founding standardized management group before blood sampling，making quality control plan，standardized management was given to the hyperpyretic children of the observation group.The control group was given conventional management mode for the management.The situation of shivering，hyperpyretic convulsion and complaint was compared between the two groups.Result：The rates of shivering，hyperpyretic convulsion and complaint in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The standardized management of hyperpyretic children in outpatient service before blood sampling can effectively reduce the rate of shivering，hyperpyretic convulsion and the rate of complaint，avoid potential safety hazard，improve nursing satisfaction and ensure nursing safety.

【Key words】Outpatient service； Hyperpyretic children； Blood sampling； Standardized management； Potential safety hazard

收稿日期：（2015-09-28） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.031

通信作者：周紅

*基金項目：2014年荊州市科技局醫療衛生科技計劃項目（2014-17-097）