原位肝移植術后門靜脈并發癥5例

劉 鵬，袁偉升，宮 琳，矯學黎，陸小亮，王 鵬

個案與短篇

原位肝移植術后門靜脈并發癥5例

劉 鵬，袁偉升，宮 琳，矯學黎，陸小亮，王 鵬

原位肝移植；門靜脈并發癥；門靜脈狹窄；門靜脈血栓形成

肝移植術后門靜脈并發癥發生率低，與肝動脈并發癥相比并不常見，但會導致移植物失去功能并危及患者生命。筆者回顧性分析401醫院肝移植中心2003年9月—2014年9月所施行的139例次肝移植患者臨床資料，并結合文獻資料對肝移植術后門靜脈并發癥的發生原因及診斷處理進行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2003年9月—2014年9月筆者所在中心共完成了139例次原位肝移植術，年齡28～74歲（平均48.3歲）。尸體供肝130例次，DCD供肝9例次，供肝熱缺血時間0.5～9 min，冷缺血時間4.5～13.2 h，其中全肝移植137例次，成人間活體肝移植2例次，再次肝移植2例。術式為經典肝移植6例次，改良背馱式肝移植133例次。

1.2 門靜脈并發癥的診斷 肝移植術后常規行彩色多普勒超聲檢查（Color doppler imaging，CDI）監測門靜脈血流，術后1周內1次/d。發現可疑門靜脈并發癥者行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查，對于需介入治療者行經皮肝穿刺門靜脈造影檢查確診并行門靜脈內支架植入術。

1.3 研究方法 回顧性分析139例次原位肝移植患者資料，對其中5例術后門靜脈并發癥的發生時間、病變性質及程度、臨床表現、肝功能改變、影像學診斷、治療方法選擇、術前門脈高壓手術史、術前門靜脈病變及治療結果進行分析。

1.4 結果 該組5例術后發生門靜脈并發癥，發生率為 3.60%（5/139），門靜脈狹窄 （portal vein stenosis，PVS）為1.44%（2/139），門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）為2.16%（3/139），與門靜脈并發癥相關死亡率為0.72%（1/139）。門靜脈并發癥發生于肝移植術后5 d至4年，其中2例PVS發生在術后2年和4年，而PVT發生時間為術后5 d至2.5年。上述2例PVS中1例雖無臨床癥狀，但持續肝功能異常。另1例術后2年出現肝功能輕度異常，血清膽紅素和谷丙轉氨酶持續升高，逐漸出現腹水及上消化道出血，經輸血、止血等治療好轉。2例PVS均經螺旋CT肝血管成像確診門靜脈吻合口狹窄，行經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張、支架放置術及曲張靜脈栓塞術（圖1、2）。PVT3例中1例門靜脈及腸系膜上靜脈廣泛血栓，出現嚴重黃疸、腹水，死于食道胃底靜脈曲張破裂出血。2例PVT為門靜脈主干及左支部分血栓形成，因無門脈高壓癥狀，肝功能良好，口服華法林治療1年，將凝血酶原時間國際標準化比值 （INR）維持在1.5～2.0，1年后停用華法林后改口服腸溶阿司匹林100 mg/d，隨訪至今，病情平穩。見表1。

圖1 肝強化CT提示門靜脈吻合口狹窄（黑箭頭）

圖2 術后1年復查肝CT提示門靜脈支架植入術后門靜脈血流通暢（黑箭頭）

2 討論

肝移植術后門靜脈并發癥主要為PVS和PVT，上述并發癥常導致肝功能損害、大量腹水、脾腫大、靜脈曲張，隨后可引起上消化道出血和貧血等。隨著肝移植數量增加和血管吻合技術的提高，移植后早期PVS不常見，往往在肝移植幾年后發生。近年來隨著兒童減體積肝移植和成人間活體肝移植的增多，門靜脈并發癥發生率有增多趨勢。文獻報告成人原位肝移植門靜脈并發癥發生率低于3%［1］，而兒童肝移植PVS和PVT的發生率高于成人尸肝移植達8%［2］。該組均為成人肝移植，門靜脈并發癥發生率3.60%，與文獻報告相近。肝移植術后受者門靜脈并發癥發生最常見的原因是門靜脈過長、扭曲、血液的高凝狀態、既往門靜脈血栓病史、吻合操作技術以及供受體門靜脈管徑不匹配［3］。除此之外，冷缺血時間過長（>12 h）、使用冷凍保存的血管也是導致門靜脈并發癥的危險因素。該組5例門靜脈并發癥患者4例術前存在門靜脈血栓病史，2例手術史，雖然術中均行門靜脈取栓，但由于病史長且血栓機化，無法徹底取凈，加之門靜脈血管壁纖維化、鈣化，因此導致術后新發血栓。

表1 肝移植術后門靜脈并發癥患者臨床資料

肝移植術后門靜脈并發癥的臨床表現取決于并發癥發生的時間以及病變嚴重程度?？沙霈F在圍手術期或手術后數年，并且臨床表現缺乏特異性，只是在常規CDI檢查中發現。PVS的臨床表現與吻合口狹窄的程度有關，往往輕者無任何癥狀、體征，重者可出現持續性肝功能損害、腹水、脾腫大、食管胃底靜脈曲張，反復出現上消化道出血等。而PVT的臨床表現與術后血栓形成的時間、位置、范圍以及側支循環的建立有關，大多數PVT為無臨床癥狀的門靜脈部分血栓。CDI檢查作為肝移植術后監測門靜脈血流的常規手段，具有較高的敏感性。由于其具有無創、簡便、可重復檢查的優點，是早期及時發現門靜脈并發癥最有效的方法。CDI檢查不僅可以了解門靜脈管腔有無狹窄和擴張、門靜脈內有無血流及血流速度改變，并可直接探測到門靜脈內血栓樣回聲及周圍側支循環形成。但CDI檢查由于受多因素影響，易出現假陽性結果，故確診門靜脈并發癥還需要依賴血管造影。當CDI檢查提示門靜脈并發癥時，應及時行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查以明確診斷。該組6例經CDI檢查提示門靜脈并發癥，經螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查確診為門靜脈狹窄或血栓形成5例，另1例系肝門部巨大血腫外壓門靜脈導致門靜脈管腔狹窄、血流減少，經開腹行血腫清除后恢復門靜脈血流。

經影像學檢查確診的門靜脈并發癥，需根據門靜脈病變性質、程度及臨床表現選擇治療方法［4］。對于無臨床癥狀、肝功能正常的輕者通常無需處理，但應嚴密觀察，定期行CDI檢查。對于有明顯臨床癥狀、肝功能異常者，過去處理主要依靠外科方法如手術取栓、手術再血管化和再次移植。由于受累及門靜脈長度限制、纖維變性等影響，使得外科手術處理技術難度增大。自從Olcott等［5］最先報道在肝移植術后經采用皮經肝穿刺門靜脈血管成形和支架植入技術以來，經皮經肝門靜脈介入技術作為替代外科手段治療門靜脈并發癥已被普遍接受。該組2例PVS術后2年和4年出現門靜脈高壓癥狀，術前均有門靜脈病變。在采用經皮經肝穿刺門靜脈造影后確診后行球囊擴張后放置血管內支架，隨訪至今效果良好。因此，對于單純門靜脈吻合口狹窄，應首選球囊擴張及血管內支架植入。術后早期PVT是一個嚴重并發癥，單純溶栓治療效果不佳。該組1例患者成人間活體肝移植術后5 d出現門靜脈、腸系膜上動脈廣泛血栓，經單純溶栓治療無效，死于上消化道出血、肝功能衰竭。術后后期PVT則主要根據血栓范圍、肝儲備功能選擇治療手段。對于癥狀較輕的門靜脈主干部分血栓及分支血栓形成，肝功能正常，選擇長期抗凝治療，嚴密觀察，常常能得到滿意效果。PVT的介入治療與PVS不同，往往需要機械碎栓聯合藥物溶栓、支架植入以恢復門靜脈血流，操作復雜，成功率低，僅見少量成功恢復肝內門靜脈血流的報道。

［1］Jensen MK，Campbell KM，Alonso MH，et al.Management and long-term consequences of portal vein thrombosis after liver transplantation in children［J］.Liver Transplatation，2013，19（3）：315-321.

［2］Takahashi Y，Nishimoto Y，Matsuura T，et al.Surgical complications after living donor liver transplantation in patients with biliary atresia：a relatively high incidence of portal vein complications［J］.Pediatr Surg Int，2009，25（9）：745-751.

［3］Itri JN，Heller MT，Tublin ME.Hepatic transplantation：postoperative complications［J］.Abdom Imaging，2013，38（6）：1300-1333.

［4］Alvarez F.Portal vein complications after pediatric liver transplantation［J］.Curr Gastroenterol Rep，2012，14（3）：270-274.

［5］Olcott EW，Ring EJ，Roberts J，et al.Percutaneous transhepatic portal vein angiography and stent placement after liver transplantation：early experience［J］.J Vasc Interv Radiol，1990，1（1）：17-22，

［2016－01－12收稿，2016－02－11修回］ ［本文編輯：董冰媛］

R617

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.035

266071山東青島，解放軍401醫院肝膽外科（劉鵬，袁偉升，宮琳，矯學黎，陸小亮，王鵬）