社工在“醫養結合”養老服務中發揮作用的實踐與啟示

涂宇明

社工在“醫養結合”養老服務中發揮作用的實踐與啟示

涂宇明

“以家庭養老為主，社區養老為依托，機構養老為輔”是符合我國國情的多元化養老目標，為實現“老有所養”且“老有所醫”，探索養老資源與醫療資源整合融通的“醫養結合”養老服務，對應對老齡化社會需要是十分必要的。“醫養結合”養老不僅僅在于為失能或半失能老人提供醫療服務，更重要的是要開展健康教育、疾病預防和康復訓練指導，延長老人生活自理期，降低失能概率，提高生活質量，爭取健康老齡化。文章闡述“醫養結合”養老模式內涵、經驗及現實困難，以廈門某養老社會服務中心個案為例，分析社工在“醫養結合”養老服務中發揮的服務提供者、關系聯絡人、資源鏈接者角色作用。

醫養結合；養老服務；社會工作

一、“醫養結合”養老模式內涵

“醫養結合”養老模式涵蓋五要素：［3］

一是服務主體，即“醫養結合”服務提供方，如各級醫院、福利院、老年公寓、社區衛生服務中心、居家養老服務中心等。

二是服務客體，即“醫養結合”服務對象。涵蓋各類老人，包括健康、基本健康、不健康、生活不能自理幾大類別。其中，生活不能自理的老人是服務重點，如殘障、慢性病、大病恢復期、絕癥晚期等狀況的老人。

三是服務內容，即“醫養結合”服務項目。不僅包括日常生活照護、精神心理慰藉、社會生活參與，還提供醫療健康服務，如保健、預防、治療、康復、臨終關懷等。據衛生部統計數據，我國老齡人口慢性病患病率是普通人口的3.2倍，人均醫療費用是普通人口資源消耗的1.9倍。因此，“醫養結合”服務不僅在于治療，更要注重預防和康復，延長老年人生活自理期，降低老年人患病失能的概率。

四是服務方式。目前，“醫養結合”方式主要有三種：（1）養老機構（或社區）增設醫療機構；（2）醫療機構內設養老機構；（3）養老機構（或社區）與醫療機構合作。

五是管理機制，即“醫養結合”相關扶持政策、管理部門、管理方式、管理制度等。

各地“醫養結合”養老模式的探索取得了不少經驗。如長沙市馨園老年人關愛中心，集生活照料、醫療護理、康復服務、臨終關懷于一體；天津康泰老年公寓聯合長江醫院設立“國醫堂”、門診部、內外科室、康復理療室等；鄭州市第九人民醫院攜手36家養老機構，成立“河南省老年醫養協作聯盟”；合肥濱湖醫院開設融健康教育、醫護、康復、養老為一體的無陪護老年科；重慶醫科大學附屬一院興建的青杠老年護養中心，是該市首家大型五星級綜合性養老機構，依托醫院醫療資源，可實現養老、醫療、護理、康復全程無縫銜接；河北省最大的三甲醫院——河北醫科大學第二醫院，也于2013年開始籌建集老年養護與綜合醫院為一體的養老服務中心。［4］

在噪聲存在的條件下，當弱信號的內積值小于噪聲值時，此時將發生錯誤重構.在本文方位向聯合稀疏的條件下，由于所有信號支撐集是相同的，即lk,1=…=lk,n=…=lk,N.因此在每次求取支撐集位置時，利用的是N次觀測信號的內積和最大原則，即

二、“醫養結合”養老模式存在的現實困難

醫療機構往往難以提供細致養老服務。大型醫院的緊缺醫療資源，主要應對急性病癥的救治，大量處于慢性病癥、大病恢復期、康復治療等階段的老人，如長期滯留醫院，既難以承受沉重的經濟負擔，又無法滿足實際需求，也浪費醫院的原本治療功能和緊缺資源。大型醫院往往已人滿為患，加之養老行業本身屬低利潤，對綜合水平高的大型醫療機構而言，內設養老機構的積極性并不高；而小型基層醫院由于人才匱乏和設施簡陋，提供養老服務的能力不足。

養老機構內設置醫療機構的場所標準和人力成本也相對較高。如獨立的診室、輸液室、觀察室、治療室、處置室等場地要求（衛生部《診所基本標準》，2010年），24小時醫務服務至少須配備2名全科醫生、2名護士及醫技人員等，這對微利養老機構來說已是不小的負擔，若要建成康復院或護理院，成本將更高。這是當前我國養老機構覆蓋人群結構性缺陷的主要原因。我國的人均養老床位擁有率遠低于發達國家，甚至發展中國家的平均水平，本供不應求，但由于難以提供醫療服務，許多養老機構為規避風險，不接納失能、患病老人。各地普遍出現護理院一床難求，而面向生活自理老人的普通養老機構床位閑置率居高不下的境況。

“醫養結合”型養老機構因運營成本高，導致收費較高，如北京市首家“醫養結合”養老院，每月收費標準分為7800元、9800元和12800元三個檔次；前文提及的合肥濱湖醫院養老院，僅生活照護每月收費近4000元，醫療費用另按住院費用結算。綜觀各地“醫養結合”型養老機構，一般費用都在當地居民人均收入的2～3倍以上，這是大部分老人難以承受的。需要“醫養結合”服務的多為失能半失能、殘障、患病、高齡老人，服務主體高費用與服務對象低收入之間的矛盾，也導致資源配置效率降低，真正有需求的老人難以入住機構。如山東省規模最大的現代養老機構——青島市福山老年公寓，內設康復專科醫院，配備康復治療專家、醫師、護士、護理員等，集醫、護、養為一體，設施先進，功能齊全，規模大（1000張床位），且建筑高端、環境優美，但因收費標準高，雖建成兩年多，入住率仍未達30%。［4］

廈門市一些機構在“醫養結合”養老服務中，探索社工介入發揮作用，部分案例取得良好成效，對解決現實困境帶來有益的啟示。

三、廈門某養老社會服務中心案例

Y，男，83歲高齡老人，2015年2月在家摔倒，送醫院急救，確診為右腦梗、左偏癱。出院回家后癱瘓在床，無法活動，自認為年事已高，中風后生活無法自理，余壽可能都得在床上度過，心態悲觀，情緒極度低落。

2月底，從社區志愿者處得知消息后，中心主任和社工即登門探訪，了解老人的基本情況，組建由社工、醫生、志愿者和社區領導構成的個案工作小組，跟進服務。首先，社工及時領醫生上門，對老人身體狀況進行檢查和評估，隨后每周一次入戶探訪，進行心理疏導護理和康復訓練指導。主要從五個方面進行：

一是檢查評估老人身體狀況，介紹康復訓練對恢復身體功能的重要性，講解如何進行康復訓練。

二是用耐心體貼關切和專業康復指導取得老人及家屬的信任、支持和配合，共同討論制訂有針對性的康復計劃。

三是加強心理護理，中心主任、社區書記也都多次登門探訪，表達社區和機構對老人康復的關心，對老人進行寬慰鼓勵，并介紹成功康復者的經驗，增強老人康復治療的信心。

四是肯定老人為自身康復所做的努力，鼓勵老人調動自身潛能，積極配合進行康復訓練，發揮康復進程中的主觀能動性。

五是根據康復進程進行訓練指導：最初進行肢體功能訓練，如健肢主動活動訓練、患側肢體被動活動訓練、腰腹肌活動訓練等，然后是站立訓練、站位平衡訓練、正確步態行走訓練等。

3月中旬，老人已可以離床站立起來，社工隨即視康復進展為老人送去助行器，幫助老人平衡、站立、邁步。有了助行器，老人康復訓練的信心和積極性更高，訓練也更安全便利。到了4月中旬，老人已可獨自走到客廳，中心主任和社區書記又送去助行杖，幫助老人穩步行走。5月4日，老人在兒子陪護下，步行下樓走到了服務中心表達感謝。不久，老人吃飯、穿衣、梳洗等個人日常生活能力都在康復訓練下逐步恢復自如，幾乎看不出曾經腦梗癱瘓的跡象。80多歲的高齡老人，腦梗偏癱后經及時正確的康復訓練，恢復成效如此之好，老人自己及家人都喜出望外，機構和社區也非常欣慰。

統計數據表明，腦卒中存活患者中，70%以上會有不同程度的功能殘疾后遺癥，嚴重影響患者的日常生活自理能力和身心健康，降低生活質量。康復訓練是恢復肌體功能、降低病殘程度的重要輔助治療手段。然而，目前我國社區康復工作尚未系統開展，患者出院后康復訓練存在著隨意性和盲目性，康復效果并不樂觀。［5］

本案例中，養老服務中心社工及時介入，經由正確評估，把握康復最佳時機，鏈接醫療資源，系統化、持續性干預，為老人的順利康復起到了重要作用。

四、社工在“醫養結合”養老服務中發揮的作用

1.直接服務者

得知老人狀況后，社工及時介入，并每周登門，持續跟進，了解老人需求，掌握康復進展，提供心理護理、情緒疏導和精神支持，增強了老人康復治療的信心。

2.關系聯絡人

康復訓練離不開家庭的密切配合和悉心照顧。本案例中，不僅最大限度激發老人的自我康復訓練潛能，也對家屬提供支持，鼓勵家屬積極主動參與，康復計劃中也包含了對照顧者的培訓指導，形成人性化的家庭康復訓練方案。

3.資源鏈接者

社工主要鏈接了康復所需的專業醫療資源，帶領醫生上門診查，評估老人身體狀況，制訂康復計劃，指導康復訓練；鏈接其他機構，提供助行器等康復器具，助力康復進程；鏈接社區和志愿者資源，給老人康復提供多方面的支持和關懷。

“以家庭養老為主，社區養老為依托，機構養老為輔”是符合我國國情的多元化養老目標，為實現“老有所養”且“老有所醫”，探索養老資源與醫療資源整合融通的“醫養結合”養老服務，對應對老齡化社會需要是十分必要的。“醫養結合”養老不僅僅在于為失能或半失能老人提供醫療服務，更重要的是要開展健康教育、疾病預防和康復訓練指導，延長老人生活自理期，降低失能概率，提高生活質量，爭取健康老齡化。

針對多數老人居家/社區養老的國情，醫療資源不僅要進入養老機構，還應進一步探索老年醫療“社區化”和“家庭化”。廈門某養老社會服務中心案例，社工作為服務提供者、資源鏈接者、關系聯絡人，在高齡老人康復進程中，整合鏈接資源，熱誠耐心服務，發揮引導、助力、促進作用，取得較好成效，給我們帶來有益啟示。在“醫養結合”養老服務中，社工可整合鏈接相關資源，在健康教育、疾病預防、早期干預、康復訓練指導等方面發揮重要作用，為健康老齡化做出貢獻。

［1］楊根來談我國養老服務職業教育［EB/OL］.2015-05-27［2015-08-30］.

http://news.xinhuanet.com/gongyi/yanglao/2015-05/27/c_127843621.htm.

［2］吳任慰，等.福州市老年人社區康復需求現狀與分析［J］.南京醫科大學學報（社會科學版），2011（2）：127-130.

［3］黃佳豪，等.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策［J］.中國衛生政策研究，2014（6）：63-68.

［4］趙曉芳.健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究［J］.蘭州學刊，2014（9）：129-136.

［5］張春慧.家庭跟進式護理對社區老年腦卒中患者康復依從性的影響［J］.中國老年學雜志，2013（7）：1636-1637.

（作者單位：廈門城市職業學院）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.15.036

廈門城市職業學院校企合作課程開發項目《社區社會工作實務》（項目編號：Xqkc2014118）；2015年廈門城市職業學院教學改革研究項目“社會工作專業（老年服務與管理方向）‘政校行區，四方合作’人才培養模式探索”（項目編號：JGYJ1521）］