殘胃癌的病因?qū)W研究及預(yù)防

孟凡強(qiáng)　王文躍北京中日友好醫(yī)院胃腸外科，北京 100029

殘胃癌的病因?qū)W研究及預(yù)防

孟凡強(qiáng)王文躍#0
北京中日友好醫(yī)院胃腸外科，北京 100029

狹義的殘胃癌（GSC）為胃或十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上的殘胃發(fā)生的原發(fā)性胃癌，廣義的GSC為胃切除術(shù)后殘胃內(nèi)發(fā)生的癌。近年來隨著GSC的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，臨床對GSC的診斷和預(yù)防尤其重要。本文就現(xiàn)有的研究對GSC病因?qū)W及預(yù)防方面進(jìn)行綜述。

殘胃癌；病因?qū)W；預(yù)防

最早的殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）是由Balfour[1]于1922年提出，定義為胃或十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上的殘胃發(fā)生的原發(fā)性胃癌。隨著胃及十二指腸良性疾病行胃切除術(shù)的減少，而胃癌行胃切除術(shù)的增多，近年有學(xué)者提出[2]，胃切除術(shù)后不論首次胃疾病的性質(zhì)、切除范圍以及重建方式為何，殘胃內(nèi)發(fā)生的癌均為GSC。這擴(kuò)大了殘胃癌的范圍，為廣義的概念。胃癌術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)或隱匿癌灶生長通常發(fā)生在胃癌根治術(shù)后的3年內(nèi)，超過5年或以上者很少見[3]。

狹義GSC多發(fā)生在術(shù)后15年左右，先前行良性潰瘍接受胃部分切除術(shù)的患者進(jìn)入狹義GSC的多發(fā)期，近年隨著H2受體拮抗劑聯(lián)合幽門螺旋桿菌（Hp）根除治療廣泛應(yīng)用，使得良性潰瘍性疾病的治療越來越不依賴胃切除的手術(shù)治療。但針對肥胖患者的袖狀胃切除術(shù)和胃轉(zhuǎn)流術(shù)的逐步普及，將是狹義GSC發(fā)生率上升的原因。因胃惡性疾病，包括胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而接受胃切除術(shù)的患者增加，且隨著胃癌診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，胃癌的手術(shù)切除率增高以及術(shù)后生存時間明顯延長，使臨床中廣義GSC發(fā)生率必將呈現(xiàn)上升趨勢。因此，臨床中加強(qiáng)對GSC的診斷和治療的重視，實(shí)屬必要。

GSC的發(fā)生率為1%～7%，對發(fā)病時間和發(fā)病機(jī)制的報道不一[4-5]。GSC的病因?qū)W研究尚未得出最終結(jié)論，但現(xiàn)已共識的是殘胃本身是一種癌前狀態(tài)，在BillrothⅡ吻合術(shù)后更易發(fā)生癌變。本文就現(xiàn)有的研究對GSC病因?qū)W及預(yù)防方面進(jìn)行綜述。

1　HHpp感染

胃十二腸潰瘍行胃部分切除的患者，復(fù)查胃鏡檢查殘胃中Hp感染率為38%[6]。另一類似研究中，胃十二指腸潰瘍行胃部分切除的患者，術(shù)后20年，殘胃中Hp感染率為43.8%。因而不排除殘胃持續(xù)的Hp感染是導(dǎo)致其惡變的機(jī)制之一。但一項來自日本的研究顯示[7]，對比胃切除BillrothⅡ式吻合術(shù)與BillrothⅠ式吻合術(shù)后殘胃中Hp感染率，采用PCR和ELISA兩種方法證實(shí)，BillrothⅡ式吻合術(shù)后殘胃中Hp感染率明顯低于BillrothⅠ式吻合術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。已知BillrothⅡ式更易發(fā)生GSC，而上述研究中發(fā)現(xiàn)其殘胃Hp感染率明顯少于BillrothⅠ式。上述可見，Hp感染與GSC之間并非直接相關(guān)。

2　消化液反流

臨床上一般認(rèn)為，胃切除術(shù)后膽汁反流等因素致殘胃環(huán)境不利于Hp生長，但實(shí)際上GSC中Hp仍保持較高的感染率。GSC中Hp感染率高，是否根治Hp可降低GSC的發(fā)病率尚無肯定的論證。

GSC可以發(fā)生在殘胃的任何部位，但是以吻合口多見。BillrothⅡ式吻合術(shù)后殘胃癌更常發(fā)生于吻合口[8-9]。天津大學(xué)腫瘤醫(yī)院的研究中證實(shí)[10]，112例遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的GSC患者中，57.1%的病例GSC發(fā)生在吻合口，而42.9%發(fā)生在殘胃的其他部位。由此表明胰液和十二指腸液的持續(xù)反流可引起黏膜的炎性反應(yīng)和再生，促進(jìn)GSC的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)膽汁反流和Hp同時存在時，對殘胃的破壞更嚴(yán)重，GSC的發(fā)生率也增高。

3　胃周神經(jīng)的損傷

胃癌手術(shù)時離斷了胃周圍神經(jīng)，降低了胃黏膜的抵抗力。Kaminishi等[11]研究認(rèn)為，胃良性疾病手術(shù)時對神經(jīng)叢的損傷造成胃去神經(jīng)支配，減弱胃黏膜的防御機(jī)制，從而促進(jìn)GSC的發(fā)生。

4　胃部手術(shù)時的年齡、疾病性質(zhì)及生存期

胃癌術(shù)后10～15年是GSC的高發(fā)階段，之后發(fā)病率逐漸下降，而消化性潰瘍術(shù)后15年后GSC的發(fā)病率才逐漸上升[4]，這種差異在一定程度上反映兩種疾病術(shù)后GSC的發(fā)生機(jī)制不同。胃癌多以中老年患者為多見，胃十二指腸潰瘍患者接受手術(shù)時的年齡明顯小于胃癌患者。胃十二指腸潰瘍?yōu)榱夹约膊。嫫陂L，其GSC的總體發(fā)生率較胃癌患者高。由此可見，胃部手術(shù)時年齡、疾病性質(zhì)以及生存期的長短也影響GSC的發(fā)生。

5　胃黏膜屏障功能障礙

胃大部切除術(shù)后，胃泌素分泌下降，保護(hù)性黏液減少，導(dǎo)致胃黏膜萎縮。手術(shù)后的膽汁、胰液和腸液的反流溶解黏膜上皮細(xì)胞，黏膜細(xì)胞的增殖增強(qiáng)，加速細(xì)胞分裂，從而導(dǎo)致胃黏膜屏障的破壞。胰液中的磷酸酯酶A可促使膽汁中的卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字Ｈ苎蚜字龠M(jìn)膽汁對胃黏膜的損害，進(jìn)一步破壞胃黏膜屏障，使氫離子逆向彌散增加。

6　胃的正常解剖及生理功能改變

首次胃切除的吻合方式和殘胃的生理改變密切相關(guān)。遠(yuǎn)側(cè)胃切除，行BillrothⅡ式重建術(shù)以及大部胃切除術(shù)，近側(cè)胃切除，行食管殘胃對端吻合術(shù)，均存在不同程度的十二指腸反流現(xiàn)象，按照反流程度，從低到高分別為Roux-en-Y吻合術(shù)、BillrothⅠ吻合術(shù)、BillrothⅡ吻合術(shù)。以上手術(shù)均使胃更多地暴露于致癌、促癌物，殘胃的內(nèi)環(huán)境遭受了極大的破壞，降低了殘胃的pH值，以及胃手術(shù)后的瘢痕等原因的共同作用逐漸形成慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和不典型增生?；蟮哪c上皮可吸收脂溶性的致癌物質(zhì)，但缺乏正常的傳輸，使致癌物質(zhì)在黏膜內(nèi)堆積，增加了GSC的發(fā)病率。Sasaki等[12]的研究發(fā)現(xiàn)GSC周圍的炎性萎縮程度明顯不如近端胃癌，由此提示兩者的發(fā)病機(jī)制可能不同。

7　亞硝酸鹽學(xué)說

胃大部切除術(shù)后，造成胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞大量消失，加之膽汁和胰液的反流，使胃內(nèi)pH值升高。胃內(nèi)高酸狀態(tài)下細(xì)菌的生長受到有力的限制，當(dāng)pH值升高后，細(xì)菌生長旺盛，一些寄居于遠(yuǎn)端腸道的細(xì)菌在胃內(nèi)得以繁殖，一般認(rèn)為該類細(xì)菌促進(jìn)亞硝酸鹽的形成，而亞硝酸鹽是致癌因子之一。

8　GSC的預(yù)防

綜上所述，GSC的發(fā)生是多因素的協(xié)同作用，而非單一因素作用。胃切除術(shù)后無論何種術(shù)式的重建，都存在胃的結(jié)構(gòu)改變，在消化液反流的推動下，胃內(nèi)生態(tài)環(huán)境和生理狀況發(fā)生變化，這為GSC的發(fā)生提供了條件。當(dāng)前的問題是，如何預(yù)防GSC的發(fā)生。如今良性潰瘍行胃切除的手術(shù)大大減少，而因肥胖和糖尿病接受袖狀胃切除術(shù)及胃轉(zhuǎn)流術(shù)日益增多，這類手術(shù)術(shù)后GSC的發(fā)生情況如何，尚缺乏大宗的數(shù)據(jù)。另外隨著胃癌的診治水平升高，患者術(shù)后五年生存率有望提高，這為廣義GSC的發(fā)生提供了可能。

有關(guān)胃切除術(shù)后消化道重建，觀點(diǎn)不一，各個中心采用的術(shù)式也是各有青睞。每種術(shù)式都有其特點(diǎn)，適合于特定的條件。如果從預(yù)防GSC的發(fā)生方面，減少消化液向胃內(nèi)的反流為關(guān)鍵點(diǎn)，由此Roux-en-Y式吻合術(shù)為重點(diǎn)推薦，但是該術(shù)式存在較高的Roux淤滯綜合征的發(fā)生率[13]。BillrothⅠ術(shù)式術(shù)后發(fā)生GSC的機(jī)會較BillrothⅡ術(shù)式小，但是我國進(jìn)展期胃癌比例較大，約占整體發(fā)病率的80%，過分強(qiáng)調(diào)BillrothⅠ式吻合，又恐犧牲安全切緣。由此我們認(rèn)為BillrothⅡ式吻合+Braun吻合術(shù)有望在這三方面提供可能，既保證安全切緣，又避免Roux淤滯綜合征的發(fā)生，還可減少消化液的反流。

再者，消化內(nèi)外科醫(yī)生都應(yīng)該加強(qiáng)對胃術(shù)后（無論首次手術(shù)為良惡性）的胃鏡復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)及吻合口的異常，針對活檢病理做出及時的診斷，為下一步治療提供機(jī)會。

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R735.2

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10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.01

（corresponding author），郵箱：wwenyue080@sina.com

2015-12-30）