殘胃癌的流行病學特征

崔亮　邵欣欣　田艷濤　趙平中國醫學科學院腫瘤醫院腹部外科，北京121

殘胃癌的流行病學特征

崔亮*邵欣欣田艷濤#趙平0
中國醫學科學院腫瘤醫院腹部外科，北京100021

殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）生物學行為特殊，其發病率、發病時間間隔、好發部位以及預后等均與一般胃癌有所差異。GSC的發生與多種因素相關，目前多認為是受多種因素共同影響所致。GSC的治療以手術為主，而分期越早預后越好。本文將從上述方面對殘胃癌流行病學特征進行綜述。

殘胃癌；流行病學；治療；預后

殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）最早在1922年由Balfour描述，定義為良性疾病胃切除術后5年或以上發生的胃癌[1]。2008年GSC定義為：因良性疾病或胃癌而行胃切除術，術后10年以上發生在殘胃的腺癌[2]。這種以10年為界限或以5年為界限劃分GSC一直存在爭議，有學者根據初次手術時疾病良惡性和GSC發病間隔時間將GSC分為殘胃原發癌、殘胃殘留癌、殘胃復發癌等。實際上，臨床上難以區分GSC和復發癌。2010年日本第14版《胃癌處理規約》則規定無論初次何種病變，殘胃發生的癌即GSC，包括復發癌[3]。眾多學者認為GSC是一種獨立的疾病，具有獨特的生物學特性，應該作為胃癌的亞型，其流行病學特征亦有其特殊之處。

1　GSC的發病率

日本學者統計GSC占全部胃癌的1.1%～3.3%[1,4]，也有報道可達7%[5]。Meyer等[6]報道有10%因良性疾病而進行遠端胃大部切除術的患者在術后15～ 20年出現GSC。雖然消化性潰瘍治療方式不再以手術為主，但GSC的發病率并沒有降低[7]。有學者認為一方面是由于GSC發病間隔時間數十年，原潰瘍病術后患者有可能發生GSC[8]；上消化道潰瘍發病率高[5]，出現穿孔出血等并發癥仍需胃切除術來治療，這些胃切除術后患者面臨GSC發生可能。另一方面胃癌患者不斷增多，早期胃癌檢出率提高，胃癌根治手術技術的進步，大量胃癌術后患者獲得長期生存，患GSC概率增高。

2　GSC發病間隔時間

GSC的發病風險與初次胃切除術至GSC發病的間隔時間相關，間隔時間與初次胃切除術時疾病良惡性明顯有關。初次胃切除術時疾病為良性者，至發生GSC的間隔時間為20～40年。20世紀80年代大樣本調查提示潰瘍病患者胃切除術后GSC發病率隨著術后時間的延長而明顯升高。

Viste等[9]報道3470例因潰瘍病而進行胃手術患者，經歷數十年隨訪，其中87例患者發生GSC；胃切除術后5～10年，GSC發病率與人群整體胃癌發病率無明顯差異，但術后40～45年，GSC發病率升高了7.3倍。Caygill等[10]報道因潰瘍病而行胃切除術的4466例患者，術后20年內發生GSC的風險與對照組無差異，但20年后發生GSC的風險增加了4.5倍。胃潰瘍患者術后20年內發生GSC風險上升3倍，術后20年后風險上升5.5倍。與胃潰瘍患者不同，十二指腸潰瘍患者術后20年內發生GSC風險下降，但20年后風險上升3.7倍。而因胃癌行胃切除術至GSC發病的間隔時間，多數在10年以內。中國醫學科學院腫瘤醫院的數據顯示，良性疾病如潰瘍病行胃切除術后至出現GSC間隔時間平均為26.8年；胃癌行胃切除術至GSC發生的間隔時間平均為10年，與文獻報道相近[11]。初次手術疾病良惡性不同，則GSC發病間隔時間不同，原因可能由于潰瘍病發病年齡低，而胃癌發病年齡高，導致初次手術至發生GSC間隔時間不同。另外，胃癌根治手術切除后仍然存在致癌因素，如遺傳因素、慢性萎縮性胃炎、不良飲食習慣等，患者仍然容易再患胃癌。

3　GSC與性別

GSC患者中男性明顯多于女性，男女比例與初次手術疾病良惡性有關。初次手術時疾病為良性者，GSC男性占絕大部分，原因與潰瘍病好發于男性有關。Thorban等[1]報道因潰瘍病行胃切除術后發生GSC男女比例為9∶1。Tokunaga等[12]報道良性疾病術后GSC男女比例為13.8∶1，而胃癌術后GSC男女比例為3.1∶1。An等[13]報道的GSC（包括初次疾病良、惡性），男性占92.1%。初次手術時疾病為胃癌，根治術后發生GSC的患者中仍然是男性多于女性，但男女比例的差異縮小，男女比例為3∶1。

4　GSC好發部位

根據多數學者的研究結果以及中國醫學科學院腫瘤醫院資料，GSC好發于吻合口部位，尤其對于BillrothⅡ式吻合的患者，大于50%的病灶位于吻合口部位。對于BillrothⅠ重建、初次手術疾病良性者，GSC更常見于吻合口以外的殘胃，但發生在吻合口的比例也不容忽視（18%～25%）。Tokunaga等[12]報道對167例GSC患者資料的研究結果，初次手術疾病良性者GSC 51%發生在吻合口，初次手術疾病惡性者GSC 17%位于吻合口。Komatsu等[11]報道42例GSC中，初次手術疾病良性者GSC 82%位于吻合口，初次手術疾病惡性者18%位于吻合口。

5　GSC與消化道重建方式

目前認為GSC的發生與多種因素相關，包括：腸胃反流、胃酸缺乏、細菌繁殖、幽門螺旋桿菌、慢性胃炎、遺傳因素等。其中最重要的因素是腸胃反流，而胃消化道重建方式與胃腸反流最直接相關。最常用的三種重建方式中，Roux-en-Y重建后腸胃反流最輕，BillrothⅡ重建后反流最嚴重。臨床研究和動物實驗的證據均支持BillrothⅡ重建后GSC發病率高于BillrothⅠ重建，Roux-en-Y重建后GSC發病率最低。GSC患者初次手術多采用遠端胃大部切除、BillrothⅡ重建，因失去了幽門，腸道內的胰液、膽汁、腸液可以直接反流至胃作用于胃黏膜，解剖位置決定吻合口是最早、最容易受反流液影響的部位。長期持續的反流能導致胃黏膜慢性炎癥、異常增生、癌變。Caygill等[10]報道胃切除、BillrothⅡ重建20年后，GSC風險高于BillrothⅠ重建。Toftgaard[14]報道胃切除術25年后，BillrothⅡ重建、男性患者患GSC風險增加3.2倍。更早的文獻還報道了無Braun吻合的BillrothⅡ重建術后，GSC發病率更高[15-16]，提示腸胃反流越嚴重，GSC發病率越高。Roux-en-Y重建的反流最少，臨床研究的證據支持Roux-en-Y重建后GSC發病率最低。Morgagni等[17]的臨床研究分析了541例胃切除術后重建方式不同的患者資料，結果顯示，BillrothⅡ重建后GSC發病率（6.7%）高于BillrothⅠ重建（2.8%），Roux-en-Y重建后GSC發病率（2.4%）最低。

除了反流以外，胃腸解剖結構改變后細菌過度繁殖、N-亞硝基化合物的影響、胃酸缺乏等因素也可能在GSC形成過程中起作用。筆者認為GSC更有可能是多種因素的綜合作用，共同導致GSC。

因為以上這些因素不是孤立存在的，而是互相關聯、相互影響的。

6　GSC的外科治療及預后

GSC診斷時多數已處于進展期，與原發性胃癌相比，切除率低、預后差[5]。文獻報道GSC的切除率約為40%[1,18]，明顯低于原發性胃癌切除率。根治性切除術是GSC最重要的預后因素，是目前治療GSC的主要方式。殘胃全切除術+區域淋巴結清掃是采用最多的手術方式[5]。殘胃切除應包括胃十二指腸吻合口或胃空腸吻合口及吻合口周圍10 cm的空腸、空腸系膜。由于初次手術改變了局部解剖結構，GSC淋巴引流發生也隨之改變，因此淋巴結清掃范圍應做相應的改良。除了清掃D2根治術要求淋巴結各站，BillrothⅠ重建者應清掃12、13站淋巴結，BillrothⅡ重建者應清掃17站淋巴結。侵犯食管的GSC，還應清掃19、20、110、111站淋巴結。GSC好發于殘胃空腸吻合口，所以容易侵犯空腸，容易轉移到空腸系膜淋巴結[19]，手術應切除相應的空腸系膜。GSC侵犯臨近臟器（常見食管、肝、橫結腸）比例較高，能根治切除者，應采用聯合臟器切除術，爭取達到R0切除。內鏡黏膜下剝離術（ESD）適用于部分早期GSC患者。早期文獻報道GSC 5年生存率很低，為7%～20%[1,20]。Tokunaga等[12]報道GSC的5年生存率（53.6%）低于原發近端胃癌（78.3%），差異具有統計學意義（P﹤0.001），而以TNM分期分層后分析，只有Ⅲ期的GSC及原發近端胃癌5年生存率比較，差異有統計學意義（28.4%vs 50.0%，P=0.028）。隨著早期GSC檢出率增加、治療方式的改進，GSC的5年生存率在不斷提高。有學者報道由于早期GSC檢出率增加，GSC5年生存率達到79%，與原發近端胃癌沒有差異[21]。還有學者用ESD治療早期GSC，5年整體生存率達87.3%[22]，但128例患者全是早期GSC，不包括進展期GSC，所以生存率高。以上資料可以看出，術后密切隨訪，早期診斷、早期治療對提高GSC患者生存率至關重要。

綜上所述，GSC在全部胃癌中占有一定的比例，發病隱匿，需引起廣大臨床工作者注意。其發病與胃切除術后的時間間隔、性別、消化道重建方式等相關，發病部位主要在吻合口。其治療以手術治療為主，但手術過程中需注意淋巴結回流情況的變化。GSC的5年生存率整體偏低，預后與分期相關，故早診早治工作對GSC尤其重要。

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R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.03

*研究生，現在大連醫科大學附屬第一醫院普外科

（corresponding author），郵箱：tyt67@163.com

2015-12-30）