骨病患兒圍術期不同液體輸注對糖代謝及電解質(zhì)酸堿平衡的影響比較

侯南麗，邱斐斐

骨病患兒圍術期不同液體輸注對糖代謝及電解質(zhì)酸堿平衡的影響比較

侯南麗，邱斐斐

目的 觀察圍術期輸注不同液體對骨病患兒血糖、血酮體及電解質(zhì)酸堿平衡的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級骨科手術患兒80例，年齡1～6歲；男46例，女34例，體重11～22 kg，禁飲食8～10 h，隨機分成四組：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組（Ⅰ組）、乳酸鈉林格組（Ⅱ組）、5%葡萄糖組（Ⅲ組）和生理鹽水組（Ⅳ組），各組患兒分別于術中根據(jù)體重、禁飲食時間及術中失血量等輸注相應液體。記錄患兒術中的輸液量、尿量，并在輸液前（T0）和麻醉結束時（T1）抽取血樣檢測血糖、血酮體及血pH值、血鈉、鉀離子濃度。結果Ⅲ組患兒尿量與其他三組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。四組患兒術前各項血液檢測指標組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0時比較，Ⅰ組和Ⅲ組T1時血糖升高（P＜0.05），并且Ⅰ組和Ⅲ組組間比較存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；Ⅱ組血糖在T1時無明顯降低（P＞0.05）和Ⅳ組血糖在T1時降低（P＜0.05），但仍在正常范圍內(nèi)，組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與T0時比較，Ⅰ組和Ⅲ組血酮體在T1時無明顯變化（P＞0.05），組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；Ⅱ組和Ⅳ組血酮體在T1時升高（P＜0.05），組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與T0時比較，Ⅳ組T1時血鈉升高（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組略有降低，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅲ組術后血鈉出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），但尚在正常范圍內(nèi)。與T0時比較，Ⅰ組和Ⅱ組術后血鉀無明顯變化（P＞0.05），Ⅲ組和Ⅳ組明顯下降（P＜0.05）。各組患兒pH值組內(nèi)和組間比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論骨病患兒圍術期輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液更有利于維持血糖及電解質(zhì)酸堿平衡。

小兒；鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；乳酸鈉林格氏液；電解質(zhì)；酸堿平衡

小兒體液代謝與成人存在很大差異。小兒全身體液中細胞外液所占比例（25%～45%）較成人（15%～20%）大，而細胞外液是手術、麻醉及疾病時最易發(fā)生變化的部分也是人工糾正時直接作用的部分。小兒的水代謝比成人快，因此不能耐受脫水，而術前禁食及手術創(chuàng)傷均有體液喪失，必須及時補充，麻醉期間輸液輸血是保證手術安全的重要措施。小兒圍術期究竟選擇何種液體更有利于維持小兒血糖及水電解質(zhì)酸堿平衡有待探討，該文旨在觀察圍術期輸注不同液體對小兒血糖、血酮體及電解質(zhì)酸堿平衡的影響，為臨床輸液提供科學指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2014年5月—2015年12月ASAⅠ～Ⅱ級骨科手術患兒80例。年齡1～6歲；男46例，女34例；體重11～22 kg；禁飲食8～10 h。隨機分成四組：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組（Ⅰ組）、乳酸鈉林格組（Ⅱ組）、5%葡萄糖組（Ⅲ組）和生理鹽水組（Ⅳ組）。各組患兒的手術部位、創(chuàng)傷程度基本相同。排除標準：發(fā)熱，貧血，電解質(zhì)失衡，心肺肝腎功能障礙，內(nèi)分泌疾病，顱腦疾患，營養(yǎng)不良，肥胖癥，失血量超過血容量15%，研究過程中出現(xiàn)血糖低于3.0 mmol/L或高于11.1 mmol/L，血鈉低于125 mmol/L或高于150 mmol/L。

1.2 麻醉方法 患兒麻醉前常規(guī)禁飲禁食6 h，術前 30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.002 g/kg體重，阿托品0.01 mg/kg體重。入室后肌肉注射氯胺酮5～8 mg/kg體重，患兒入睡后行椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，微量泵輸注氯胺酮保持患兒處于睡眠狀態(tài)，保留自主呼吸。導尿，記錄術中尿量。術中常規(guī)監(jiān)測患兒BP、P、SpO2、ECG。

1.3 補液方法 各組患兒分別于術中根據(jù)體重、禁飲食時間及術中失血量等輸注相應液體。根據(jù)4/2/1法計算患兒液體維持量，即第一個10 kg體重補液量為4 ml/kg·h；第二個10 kg體重補液量為2 ml/ kg·h；體重＞20 kg的部分，補液量為1 ml/kg·h。在開始補液的第一小時補缺失量的1/2＋第一小時生理需要量，在第二小時補缺失量的1/4＋第二小時生理需要量，第三小時補缺失量的1/4＋第三小時生理需要量。術中失血給予2倍液體補充。發(fā)生低血糖或血糖過高及電解質(zhì)紊亂及時更換其他液體。

1.4 觀察指標 所有患兒均在輸液前（T0）、麻醉結束時（T1）抽取血樣檢測血糖、血酮體及血pH值、血鈉、鉀離子濃度。記錄患兒術中尿量，輸液量。

1.5 統(tǒng)計分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患兒一般情況 四組患者年齡、性別、體重、禁食時間、麻醉手術時間、失血量及輸液量差異均無統(tǒng)計學意義。Ⅲ組尿量與其他三組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 四組患兒一般情況比較（n=20）

2.2 四組患兒血糖及血酮體變化 術前各組兩指標組間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與T0時比較，Ⅰ組和Ⅲ組T1時血糖升高（P＜0.05），并且Ⅰ組和Ⅲ組組間比較存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；Ⅱ組在T1時血糖無明顯變化，Ⅳ組血糖在T1時降低 （P＜0.05），但仍在正常范圍內(nèi)，Ⅱ組和Ⅳ組T1時組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與T0時比較，Ⅰ組和Ⅲ組血酮體在T1時無明顯變化（P＞0.05），組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；Ⅱ組和Ⅳ組血酮體在T1時升高 （P＜0.05），組間比較無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05）。見表2。

2.3 四組患兒電解質(zhì)及血pH值變化 與T0時比較，Ⅳ組T1時血鈉升高（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組略有降低，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅲ組術后血鈉出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），但尚在正常范圍內(nèi)。與T0時比較，Ⅰ組和Ⅱ組術后血鉀略有升高，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅲ組和Ⅳ組明顯下降（P＜0.05），尚在正常范圍內(nèi)。各組患者pH值T1時與T0時比較及組間比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患兒輸液前后血糖、血酮體、pH值及電解質(zhì)變化（）

表2 四組患兒輸液前后血糖、血酮體、pH值及電解質(zhì)變化（）

注：與T0比較，＊P＜0.05；T1時組間比較，#P＜0.05。

組 別 血糖（m m o l / L） 血酮體（m g / L） p H值 血鈉（m m o l / L） 血鉀（m m o l / L）T 0鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組 4 . 8 1 ± 0 . 2 6 5 0 . 2 0 ± 4 . 2 3 7 . 3 8 ± 0 . 0 2 1 3 9 . 2 0 ± 1 . 7 7 3 . 8 6 ± 0 . 1 6乳酸鈉林格液組 4 . 7 5 ± 0 . 2 7 5 1 . 3 0 ± 3 . 8 0 7 . 3 8 ± 0 . 0 1 1 3 8 . 9 0 ± 1 . 5 2 3 . 8 8 ± 0 . 1 9 5 %葡萄糖液組 4 . 8 1 ± 0 . 2 6 5 0 . 8 0 ± 4 . 0 5 7 . 3 8 ± 0 . 0 2 1 3 9 . 3 0 ± 1 . 8 3 3 . 8 5 ± 0 . 1 7生理鹽水組 4 . 7 8 ± 0 . 2 7 4 9 . 4 0 ± 3 . 6 6 7 . 3 7 ± 0 . 0 1 1 3 8 . 7 0 ± 1 . 6 3 3 . 8 6 ± 0 . 1 2 T 1鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組 6 . 0 7 ± 0 . 4 8＊ 4 8 . 0 0 ± 3 . 0 9 7 . 3 9 ± 0 . 0 2 1 3 8 . 3 0 ± 1 . 4 5 3 . 9 1 ± 0 . 1 1乳酸鈉林格液組 4 . 5 9 ± 0 . 3 0 8 5 . 0 0 ± 5 . 1 0＊ 7 . 3 7 ± 0 . 0 1 1 3 8 . 6 0 ± 1 . 3 5 3 . 9 6 ± 0 . 1 2 5 %葡萄糖液組 8 . 0 3 ± 0 . 5 1＊# 4 9 . 8 0 ± 3 . 2 9 7 . 4 0 ± 0 . 0 7 1 3 7 . 9 0 ± 1 . 3 9＊ 3 . 7 5 ± 0 . 1 4＊生理鹽水組 4 . 6 4 ± 0 . 2 3＊ 8 7 . 0 0 ± 3 . 3 6＊ 7 . 3 7 ± 0 . 0 1 1 3 9 . 9 0 ± 1 . 6 8＊ 3 . 7 7 ± 0 . 0 9＊

3 討論

小兒液體補充包括基礎需要量、術前欠缺量、術中丟失血量等、第三間隙轉移液量和術中術野蒸發(fā)量，除術野蒸發(fā)量為不含電解質(zhì)的純水分，小兒麻醉手術期間損失的主要是細胞外液，術中應輸注晶體液，但晶體液只能補充血容量，不能提供熱量，而小兒新陳代謝旺盛，能量需求大儲備少，能量的供應主要靠葡萄糖，因此術中還應輸注葡萄糖液維持正常的血糖水平［1］。20世紀50年代以來含糖低張液一直是兒科患者補液的首選［2］，而近年來有采用這種液體療法造成稀釋性低鈉血癥乃至死亡的病例報道［3，4］，小兒圍術期究竟選擇何種液體更有利于維持小兒血糖及水電解質(zhì)酸堿平衡仍有待探討。

乳酸鈉林格注射液能改善組織的血流灌注，維持酸堿平衡，較長時間以來，是兒科患者圍術期輸液的主要選擇。乳酸鈉林格注射液Na＋131 mmol/L，K＋5 mmol/L，Ca2＋2 mmol/L，Cl－111 mmol/L，HCO3－28 mmol/L，毫滲量277 mmol/L，pH6.6（6～7.5），成分及含量與細胞外液近似。該溶液中的乳酸鈉為外消旋體，其左消旋體可在肝內(nèi)轉化為HCO3－，為人體補充緩沖能力，酸中毒時可使酸中毒得以部分糾正，但肝血流減少時此轉化過程減慢乃至停止，此外，小兒對乳酸的清除能力弱，可進一步導致血乳酸濃度升高，影響血氣分析結果。乳酸鈉林格注射液單獨或大量應用（＞3 L）可降低血漿滲透濃度。

該文中乳酸鈉林格組（Ⅱ組）同術前比較血鈉雖略有降低，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術創(chuàng)傷小，失血少，輸液相對較少可能是血鈉保持相對穩(wěn)定的重要因素。此外，1周歲以后小兒腎小球濾過率、腎臟的保鈉排鈉功能已與成人接近，也可能是血鈉保持相對穩(wěn)定的重要因素。乳酸鈉林格組（Ⅱ組）血糖雖在正常范圍內(nèi)，與術前比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但血酮體呈升高趨勢（P＜0.05），這表明已存在血糖不足，肝糖原消耗殆盡，已經(jīng)啟動糖異生過程。有研究表明禁食4 h就會導致術前血漿總酮體和非酯化脂肪酸的濃度增加。曲成業(yè)等研究表明長時間禁食患兒術中未補充葡萄糖液，術后出現(xiàn)尿酮體陽性的概率明顯增加，也印證了這一觀點。大量研究表明由于應激反應的發(fā)生，正常小兒禁飲食很少發(fā)生低血糖，但脂肪動員會增加酮癥酸中毒風險。乳酸鈉在維持酸堿平衡方面起到了一定緩沖作用，從而保證了pH值的穩(wěn)定。

理想的平衡液應當具有與血漿相等的pH值、相同濃度的電解質(zhì)、相等的滲透壓和HCO3－緩沖系統(tǒng)，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液注射液為復方制劑，其主要組成成分為每1000 ml溶液中含有：氯化鈉6.372 g，氯化鉀0.30 g，氯化鎂（MgCl2.6H2O）0.204 g，醋酸鈉（NaC2H3O2）2.052 g，枸櫞 酸鈉（C6H5Na3O7. 2H2O）0.588 g，葡萄糖酸鈣（C12H22CaO14.H2O）0.672 g，葡萄糖10 g，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液中鈉、鉀、鎂、鈣等離子濃度與人體細胞外液非常接近，滲透濃度（300 mmol/L）與人體細胞外液滲透濃度（280～300 mmol/L）相同，葡萄糖濃度（5.5 mmol/L）也與細胞外液（3.9～6.1 mmol/L）一致，因此鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液非常接近理想的平衡液。盡管鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液不具備HCO3－緩沖系統(tǒng)，但其具有碳酸氫鹽前體物質(zhì)醋酸根和葡萄糖酸根，醋酸根可在肌肉內(nèi)代謝，且pKa低，即使在酸中毒情況下也能解離，提供HCO3－，其酸堿緩沖能力為正常血漿的2倍。

大量研究表明成年人術中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液可有效維持電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡［5－8］，但對血糖的影響則存在不同觀點：金利等［9］認為輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對血糖、糖代謝相關激素以及糖代謝產(chǎn)物乳酸的水平無明顯影響；張明莉等［8］研究則表明輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液可導致一定程度的血糖升高。術中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對小兒內(nèi)環(huán)境的影響臨床研究的較少。本研究中鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組麻醉結束后血糖及電解質(zhì)穩(wěn)定，與術前比較P＞0.05，與齊爽等［10］研究結果一致。小兒術中一般葡萄糖用量為4～6 mg/kg·min就可以維持正常血糖水平［1］，用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液維持輸液血糖補充量與需求量基本吻合，因此術中未造成血糖的劇烈波動，血酮體也無明顯改變（與術前比較P＞0.05）。而5%葡萄糖組（Ⅲ組）麻醉結束后血糖較術前明顯升高（P＜0.05），并且與鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組比較存在顯著差異 （P＜0.05），很顯然輸注5%葡萄糖葡萄糖的補充量超出機體需要量，可能造成血糖過高導致滲透性利尿，從而繼發(fā)脫水和電解質(zhì)紊亂。血糖過高還可能造成缺血性低氧腦損害或脊髓損傷。5%葡萄糖組除血糖明顯升高外，血鈉、血鉀也明顯下降，與術前比較（P＜0.05）。因此，小兒補液時，應謹慎使用5%葡萄糖。

研究結果表明生理鹽水組血鈉升高（與術前比較P＜0.05），而季惠等［11］研究表明1～6歲小兒圍術期輸注等張液血鈉變化無統(tǒng)計學意義，但兩研究結果都表明輸注等張液可以有效防止低鈉血癥的發(fā)生，更有利于維持電解質(zhì)的穩(wěn)定。盡管生理鹽水組（Ⅳ），與乳酸鈉林格組（Ⅱ組）麻醉結束后血糖都存在正常范圍內(nèi)，但都出現(xiàn)血酮體不同程度的升高，因此長時間禁食小兒術中應盡早補充葡萄糖。

與T0時比較，Ⅰ組和Ⅱ組術后血鉀無明顯變化（P＞0.05），Ⅲ組和Ⅳ組有明顯下降，（P＜0.05），這表明Ⅰ組和Ⅱ組更有利于維持血鉀穩(wěn)定。

各組患者pH值組內(nèi)和組間比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這表明各組液體均未造成酸堿失衡。

綜上所述，小兒圍術期輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液優(yōu)于乳酸鈉林格、5%葡萄糖和生理鹽水，更有利于維持血糖、電解質(zhì)和酸堿平衡。在葡萄糖補充方面，5%葡萄糖可能會導致血糖明顯升高，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液血糖相對穩(wěn)定，并能滿足機體代謝需要，優(yōu)于5%葡萄糖。5%葡萄糖組除血糖明顯升高外，血鈉、血鉀也明顯下降。生理鹽水雖更有利于維持電解質(zhì)穩(wěn)定，但與乳酸鈉林格液一樣，有低血糖風險。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液大量輸注是否會導致低鈉及鉀、鎂、鈣離子蓄積和血糖升高，有待于進一步研究，與生理鹽水的交替輸注可能是小兒大量補液時的理想選擇，但臨床工作中實驗室檢測結果仍是調(diào)整輸液的重要依據(jù)，不容忽視。

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［2016－03－10收稿，2016－04－11修回］ ［本文編輯：王 茜］

Effects of infusing different fluids intravenously on carbohydrate metabolism and plasma electrolytes and acid-base balance in perioperative children undergoing bone surgery

HOU Nan－li，QIU Fei－fei.Department of Anesthesiology，Wendeng Osteopathtic Hospital，Weihai，Shandong 264400，China

ObjectiveTo evaluate the effectsofintravenously infusing differentfluidson plasma electrolytes glucose，ketone body levels and electrolytes&acid－base balance in perioperative children.MethodsEighty ASAⅠorⅡpatients：34 females 46 males，aged from one year to 6 years，weight from 11 kg to 22 kg，fasting time from 8 h to 10 h，received scheduled orthopedics surgery；they were equally randomized into 4 groups and received corresponding fluid i.v：GroupⅠ：Glucose injection of sodium potassium magnesium calcium；GroupⅡ：sodium lactate Ringer's solution；GroupⅢ：five percent glucose injection；GroupⅣ：Normal saline according to their body weight，fasting time and intraoperative blood loss plasma sodium levels，plasma potassium levels，pH and glucose levels，ketone body levels were detected and recorded at the beginning（T0）and anaesthesia end（T1）.The volume of infusion and urine volume at the operation were recorded.ResultsUrine volume of GroupⅢ had significant difference compared with the other three group at the anaesthesia end （P＜0.05）.There were no significant differences in the indexes among the groups at the beginning（T0）（P＞0.05）.Compared with T0，glucose leves increased at T1in GroupⅠ and GroupⅢ（P＜0.05），and there was significant differences between GroupⅠand GroupⅢ （P＜0.05）.There were no significant differences at T1in GroupⅡ compared with T0（P＞0.05）. Glucose levels at T1GroupⅣ decreased（P＜0.05），but still were within the normal range.There were no significant difference between GroupⅡ and GroupⅣ（P＞0.05）.Compared with T0，plasma ketone body levels had no significant change at T1in GroupⅠ and GroupⅢ （P＞0.05）and increased in GroupⅡ and GroupⅣ （P＜0.05）.Compared with T0，plasma sodium levels increased at T1 in GroupⅣ （P＜0.05）and decreased in GroupⅢ（P＜0.05）.There were no significant difference in GroupⅠ and GroupⅡ （P＞0.05）.Compared with T0，plasma potassium levels decreased at T1in GroupⅢ and GroupⅣ（P＜0.05），while there were no significant difference in GroupⅠ and GroupⅡ （P＞0.05）.pH had no significant difference at T1in each group compared with T0.ConclusionSodium potassium magnesium calcium and glucose injection have more advantage for maintaining the stability of glucose levels and plasma electrolyte levels in perioperative children.

Children；Glucose injection of sodium potassium magnesium calcium；Sodium lactate Ringer's solution；Electrolyte；Acid－base balance

R68：R457.2

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.09.007

264400山東威海，文登整骨醫(yī)院麻醉科（侯南麗，邱斐斐）