兒童大葉性肺炎112例分析

張紀偉　李新

【摘要】 目的 分析兒童大葉性肺炎的臨床特點、病因、治療及轉歸。方法 對112例大葉性肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 治愈100例（89.29%）， 好轉自動出院4例（3.57%）， 治療效果欠佳轉上級醫院治療6例（5.36%）， 合并膿胸轉胸外科手術2例（1.79%）。住院時間最短10 d， 最長24 d， 平均住院時間16 d。結論 兒童大葉性肺炎診斷主要靠胸片、胸部CT檢查， 胸部CT能提高大葉性肺炎的診斷率， 減少漏診誤診；其病原種類多， 以支原體為主， 在臨床中反復檢查MP-IgM能提高陽性率；兒童大葉性肺炎病原菌不易明確， 主要是經驗用藥， 難治性MP感染和對大環內酯類抗生素治療反應不佳者要考慮存在混合感染的可能。支原體感染重癥者， 有肺內、肺外并發癥者治療早期適當的給予甲潑尼龍、丙種球蛋白能達到滿意的治療效果。

【關鍵詞】 大葉性肺炎；肺炎支原體

本文選取本科2013年1月～2015年9月收治住院的112例大葉性肺炎的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科收治的112例大葉性肺炎患兒， 均符合本病診斷標準：①臨床表現有發熱、咳嗽、氣促；②查體：肺部呼吸音粗， 可聞及濕啰音、局部呼吸音減弱、叩診呈濁音或實音；③胸部X線提示， 肺葉內均一的實變影現象[1]。其中男60例， 女52例， 年齡18個月～12歲；18個月～3歲32例， 4～6歲38例， 7～12歲42例。

1. 2 臨床表現 本組112例患兒中， 入院前發病時間<1周88例， 1～2周24例。發病首發癥狀發熱51例， 咳嗽15例， 首發癥狀同時具有發熱、咳嗽46例， 但是所有患兒在整個病程中都有發熱， 體溫≥40.0℃33例， 39.0～39.9℃55例， 38.0～38.9℃24例。發病后期均伴有不同程度的咳嗽， 6例呼吸困難。入院查體：可聞及濕啰音21例， 一側呼吸音減弱94例。對所有的患兒進行了包括病史、體格檢查、血尿便常規， 肝功、心肌酶譜、血清抗體（支原體、衣原體、結核、EBV、科薩奇病毒）、抗“O”、C反應蛋白（CRP）、PPD實驗、血培養、胸部正位片、胸部CT；合并胸腔積液者行胸部超聲， 盡可能行胸腔穿刺送積液培養及常規。

1. 3 實驗室檢查 白細胞正常、中性粒細胞增高52例， 白細胞正常、中性粒細胞正常42例， 白細胞及中性粒細胞都增高18例。CRP正常46例， CRP增高66例， 其中CRP>30 mg/L 32例， 最高達210 mg/L。呼吸道病源測定：發病1周內MP-IgM （+）者10例（8.93%）， 發病1～3周內MP-IgM （+）者38例（33.92%）， MP-IgM（+）者占患兒總數42.85%。EBV IgM （+）5例， 結核抗體PPD實驗全部陰性。血培養陽性3例。胸腔積液培養陽性2例。

1. 4 影像學檢查 胸片可以見到大片狀密度增高影， 有些邊緣清晰成大葉性改變， 有些邊緣模糊成節段性改變；其中8例患兒先行胸片檢查無異常發現， 后經CT檢查確診為大葉性肺炎。胸部CT檢查， 以肺部中、下葉為主的大葉性或肺段性分布的斑片狀致密影；局限于一葉者84例（75.00%）， 分別位于右上肺葉8例（7.14%）， 右中肺葉10例（8.93%）， 右下肺葉32例（28.57%）， 左上葉4例 （3.57%）， 左下葉30例（26.79%）；累及雙側肺葉28例（25%）， 合并胸腔積液14例（12.5%）， 其中有4例合并有大量胸腔積液， 伴肺不張8例（7.14%）。

1. 5 治療方法 患兒均用青霉素類、頭孢類、泰能、萬古霉素、阿奇霉素二聯抗生素聯合治療， 青霉素類聯合三代或四代頭孢類抗生素9例（8.04%）；三代或四代頭孢類抗生素聯合阿奇霉素47例（41.96%）。治療效果欠佳更換抗生素為亞胺培南西司他丁鈉聯合萬古霉素6例。高熱不退或合并胸腔積液者給予甲潑尼龍2～5 mg/（kg·d）治療5～7 d及大劑量人血丙種球蛋白400 mg/（kg·d）治療5 d， 大量胸腔積液者同時行閉式引流。

1. 6 療效判定標準 治愈：精神、食欲正常， 體溫穩定在正常正常范圍；咳嗽、氣急等癥狀及肺啰音消失；X線肺部陰影部分吸收；好轉：精神、食欲改善， 體溫正常或有波動；氣急、咳嗽、發紺等癥狀減輕， 肺啰音減少；無效：經正規治療癥狀體征無明顯減輕。總有效率=治愈率+好轉率。

2 結果

治愈100例（89.29%）， 好轉自動出院4例（3.57%）， 治療效果欠佳， 轉上級醫院治療6例（5.36%）， 合并膿胸轉胸外科手術2例（1.79%）。住院時間最短10 d， 最長24 d， 平均住院時間16 d。

3 討論

兒童大葉性肺炎以發熱、咳嗽為主要臨床癥狀， 當患兒發熱>3 d， 特別是高熱， 伴有咳嗽或輕咳時， 即便肺部聽不到干濕啰音， 也要及時拍胸片。如臨床表現與胸片不符， 及時做胸部CT， 可大大減少大葉性肺炎的漏診、誤診。誤診原因：①胸片分辨率低， 患兒不配合吸氣位胸片拍難， 大多拍正位片， 很少拍側位片；②心影后肺組織由于和心影重疊；③部分嬰兒胸腺較大， 易被誤診為右上肺大葉性肺炎；④小嬰兒胸壁薄， X線易穿透， 病變早期胸片不一定能顯影。本組資料顯示：單側肺葉受累占75%多于雙側肺葉受累， 以右下肺葉及左下肺葉多見， 與文獻報道一致[2]。呼吸道病原檢測及痰、胸腔積液培養陽性率低， 臨床主要靠經驗用藥；病程多在2～3周， 有合并癥者>3周， 甚至>1個月。

大葉性肺炎在過去的主要致病菌是肺炎鏈球菌等細菌， 近年來由支原體感染引起大葉性肺炎明顯增加， 且臨床上出現了一些難治性支原體肺炎， 這與抗生素的廣泛應用有關。在本組資料中， 42.85%患兒MP-IgM 陽性， 患病1周內MP-IgM陰性的患兒有38例在患病1～3周MP-IgM 呈陽性， 這是由于MP-IgM 雖是機體受到肺炎支原體感染后最早出現的特異性抗體， 但此抗體在發病1周才出現， 2～3周達到高峰， 故患病早期MP-IgM陰性者不能完全排除肺炎支原體的感染。阿奇霉素是治療支原體肺炎的首選藥物， 臨床上難治性支原體肺炎（RMMP）僅用阿奇霉素是遠遠不夠的。本組資料三代或四代頭孢類抗生素聯合阿奇霉素占83.92%。分析原因如下：①MP感染會破壞呼吸道黏膜上皮的完整性， 在MP感染的同時易合并其他病原體感染；②耐藥MP的出現， 有報道兒童支原體耐藥>80%[3]。③MP感染引起機體過強的免疫反應， 由于MP與人體某些組織存在部分共同抗原， 感染后誘發機體產生IgM、IgG、IgE等抗體， 對具有機體相同抗原結構的組織產生損傷， 以及誘發氣道變態反應性炎癥。針對難治性支原體感染的大葉性肺炎， 在聯合強有力抗生素有效治療的基礎上， 及時給予糖皮質激素以阻斷免疫反應， 減輕疾病損害。丙種球蛋白可直接中和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子， 阻斷抗原-抗體反應， 減少炎性因子釋放， 可能有減輕病情、阻斷疾病進展的作用[4]。

綜上所述， 兒童尤其年長兒高熱咳嗽≥3 d者， 應常規拍胸片以排除大葉性肺炎， 胸部CT能減少大葉性肺炎的漏診及誤診， 尤其是嬰幼兒。本資料中42.85%患兒肺炎支原體抗體陽性， 成為兒童大葉性肺炎最主要的病原體， 且易合并其他病原體感染， 重癥患者在強有力抗生素有效治療的基礎上聯合甲潑尼龍、丙種球蛋白療效滿意。

參考文獻

[1] 胡亞美， 江載芳.諸福棠實用兒科學.第7版.北京：人民衛生出版社， 2002：479.

[2] 李薇. 132例兒童大葉性肺炎臨床分析.中國醫藥導報， 2010， 7（31）：14.

[3] 辛德莉， 王斯， 韓旭， 等. 耐藥肺炎支原體患兒的臨床特點.實用兒科臨床雜志， 2010， 25（16）：1213-1215.

[4] 趙德育， 芮雋. 以改善預后為目標的難治性支原體肺炎治療策略. 中國實用兒科雜志， 2015， 30（3）：165-167.

[收稿日期：2015-09-28]