心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷價值及漏診原因分析

梁飛騰

【摘要】 目的 分析心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷價值及漏診原因。方法 120例心肌梗死患者， 予以心電圖檢查， 心電圖異常者結合生化檢查及超聲心動圖檢查， 對其檢查結果進行回顧性分析。結果 120例心肌梗死經心電圖檢查均發現異常波， 其中異常Q波占百分比為13.33%（16/120）， 而心電圖異常Q波中陳舊性心肌梗死患者占的百分比為93.75%（15/16）。結論 心電圖在陳舊性心肌梗死診斷中有良好的診斷鑒別價值， 心電圖出現異常Q波未加仔細鑒別是導致漏診的主要原因。

【關鍵詞】 陳舊性心肌梗死；心電圖；診斷價值；漏診原因

心肌梗死屬于心腦血管疾病， 多數發生于老年人群當中。對于心肌梗死的診斷， 臨床上一般采用心電圖檢查結合既往心肌梗死病史進行診斷， 但是多數心肌梗死患者均無既往病史， 就診時僅表現心電圖V1～V3導聯呈Q波或QS波， 尤其是陳舊性心肌梗死[1]， 對臨床診斷造成一定的困難。本文為了分析心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷價值及漏診原因， 對本院2012年1月～2015年1月收治的120例心肌梗死患者進行研究， 以供臨床研究參考， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次研究選取本院2012年1月～2015年1月收治的120例心肌梗死患者作為研究對象， 其中男62例， 女58例， 年齡42～85歲， 平均年齡（65.18±5.23）歲；并發癥類型：冠心病32例， 腦梗死30例， 高血壓34例， 糖尿病24例；臨床表現：均表現為不痛程度的胸部不適， 部分患者平常出現類似心絞痛樣的臨床癥狀。

1. 2 方法 收集并整理心肌梗死患者的臨床資料， 觀察和統計120例心肌梗死患者經心電圖檢查、生化檢查及超聲心動圖檢查后的結果， 對其進行回顧性分析。

1. 3 觀察指標 本研究中觀察指標有心電圖異常Q波及陳舊性心肌梗死所占的百分比， 具體統計方法如下：①心電圖異常Q波百分比=心電圖異常Q波例數/總例數×100%。②陳舊性心肌梗死百分比=陳舊性心肌梗死例數/心電圖異常Q波例數×100%。

1. 4 心肌梗死心電圖診斷標準[2] ①異常Q波判定標準：心電圖Q波時限≥0.004 s， 振幅≥1/3 R或心電圖成QS型圖形。②ST段心電圖圖形抬高并出現單向曲線或ST段顯著壓低。③T波倒置， 呈冠狀T波。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

120例心肌梗死患者經心電圖檢查， 16例患者心電圖出現異常Q波， 所占百分比為13.33%；而16例心電圖異常Q波患者中有15例患者診斷為陳舊性心肌梗死， 所占百分比為93.75%。16例患者中有3例出現上呼吸道感染， 其心肌酶譜檢查結果乳酸脫氫酶260 IU/L、谷草轉氨酶55 IU/L、磷酸肌酸激酶213 IU/L、磷酸肌酸激酶同工酶27 IU/L、谷丙轉氨酶48 IU/L；6例發生慢性支氣管肺氣腫， 心電圖顯示順鐘向轉位， 右胸導聯顯示QS型圖形， 2例發生系完全性左束支傳導阻滯， 心電圖顯示QS型圖形。心電圖定位如下：5例前間壁發生梗死， 3例前臂發生梗死， 1例前間壁加下壁發生梗死， 4例下壁發生梗死， 1例高位側壁發生梗死， 2例后壁發生梗死。

3 討論

心肌梗死發病突然， 因其導致患者死亡的發生率高。據相關研究表示， 心肌梗死的病死率與患者心肌梗死范圍大小密切相關。由此可知， 及早采取治療措施是防止心肌梗死范圍擴大， 降低病死率的關鍵。因此， 尋找到能夠準確診斷的方法及發生漏診的原因對預防心肌梗死進一步惡化具有重要意義。

心電圖檢查為臨床上診斷冠心病的常規檢查， 通過心電圖檢查可以獲得心肌梗死的具體位置及其范圍大小等重要信息。此外， 心電圖檢查還可以辨別心肌缺血程度及缺血區域心肌的相關電活動[3]。心電圖如出現ST-T段動態變化， 或某些導聯新發生異常Q波， 或R波較以往顯著壓低， 即可診斷為心肌梗死。但與心肌梗死心電圖診斷相比較， 陳舊性心肌梗死的心電圖診斷相對復雜和困難。陳舊性心肌梗死的ST-T變化可以恢復正常， 雖然， 心電圖在竇性心律時不出現異常Q波， 但是在室性期前收縮時反而能顯示出異常Q波。故此時仍可根據心電圖某些導聯的異常Q波來進行診斷。

由于陳舊性心肌梗死患者發作時， 臨床癥狀輕微， 易被臨床醫生忽視， 從而導致較高的誤診率和漏診率。又由于受非心肌梗死的情況的干擾， 診斷不同部位的陳舊性心肌梗死時容易發生誤診或漏診， 尤其是老年患者， 還常伴有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、心肌病等多種并發癥， 若不加以仔細鑒別， 造成誤診的可能性更大。因此， 采用心電圖對陳舊性心肌梗死進行診斷時應注意：①心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF三個導聯中， 若某個導聯單獨出現Q波， 既可能是陳舊性下壁心肌梗死， 也可能是因為心臟轉位所引起的， 沒有診斷價值。但是， 如果aVF導聯也出現Q波， 則要求患者作深吸氣后， 再次進行心電圖檢查加以鑒別。如果經心電圖復查后， 出現Ⅲ和aVF導聯的Q波顯著縮小或消失， 則可能是心臟轉位所致；如果Ⅱ、Ⅲ、aVF三個導聯同時出現異常Q波， 則可診斷為陳舊性心肌梗死， 但前提是， 必須排除急慢性肺部病變患者或預激綜合征患者所引起的Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯異常Q波。②在電極位置放置準確的情況下， 并同時排除嚴重肺氣腫、代謝紊亂、病毒性心肌炎、心臟轉位、左右心室肥厚、左右束支阻滯合并心臟轉位等多種非心肌梗死情況時， 如果心電圖V1、V2導聯出現Q波或QS波時， 才可以診斷為陳舊性前間壁心肌梗死。但是， 如果V1、V2導聯同時出現的是QRS波時， 則可以重點考慮陳舊性前間壁心肌梗死的可能性， 可進一步進行復查和診斷。③在排除正常間隔性Q波及某些心肌病所引起的心電圖變化等情況的前提下， 如果心電圖Ⅰ、aVL、V5～V6導聯出現異常Q波或電軸右偏時aVL導聯出現偏寬的異常Q波， 則可考慮側壁心肌梗死的可能性。此外， 還需注意的是， 陳舊性心肌梗死的心電圖診斷以初始QRS向量異常為主要依據。又由于QRS波是各部分心肌除極向量的綜合結果， 所以難以避免各部分異常向量發生相互抵消的現象。因此， 在診斷陳舊性心肌梗死時， 除了注意上述幾個情況外， 還要結合臨床具體情況， 以便有效減少漏診或誤診等現象的發生。

參考文獻

[1] 向凝， 吳立榮.心電圖正常的急性心肌梗死1例.貴陽醫學院學報， 2013， 38（6）：689-691.

[2] 蔡曉玉， 凌志鵑.急性心肌梗死108例心電圖分析.中國誤診學雜志， 2011， 11（22）：5435.

[3] McAllister DA， Maclay JD， Mills NL， et al. Diagnosis of myocardial infarction following hospitalisation for exacerbation of COPD. Eur Respir J， 2012， 39（5）：1097-1103.

[收稿日期：2015-10-14]