骨搬移治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的療效觀察

馬晉

【摘要】 目的 探究骨搬移治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的臨床療效。方法 30例脛骨骨髓炎伴大段骨缺損患者， 隨機分為A組和B組， 各15例。A組采用Orthofix單臂外固定延長架， B組采用Ilizarov環形外固定延長架， 比較兩組臨床治療效果。結果 A組手術時間和術中出血量均少于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）；與治療前比較， 兩組治療后髖關節評分（HHS）和Baird-Jackson評分均有所升高， 差異均具有統計學意義（P<0.05）；A組治療優良率為93.3%， B組治療優良率為100.0%， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 骨搬移治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損， 療效顯著， 采用Orthofix單臂外固定延長架和Ilizarov環形外固定延長架均可促進患者踝關節功能恢復， 提高骨愈合率， 值得在臨床上加以推廣和應用。

【關鍵詞】 脛骨骨髓炎；大段骨缺損；骨搬移；外固定延長架

脛骨骨髓炎在所有骨髓炎中發病率最高， 危害也最大， 由于該部位前方軟組織較少， 上端包裹在膝關節囊內， 術后感染率較高且不易控制， 同時需要廣泛清除壞死組織及死骨， 因此常伴有大段骨缺損情況， 進一步增加了該類病癥的治療難度。對于脛骨骨髓炎伴大段骨缺損， 臨床上已經積累了豐富的診療經驗， 開放植骨術、自體髂骨植骨術、自體腓骨骨移植、骨搬移技術、誘導膜技術均得到廣泛應用且日益成熟[1]。本研究選取本院2014年1月～2015年1月收治的30例脛骨骨髓炎伴大段骨缺損患者作為研究對象， 采用骨搬移技術取得了較為滿意的治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年7月～2015年2月收治的脛骨骨髓炎伴大段骨缺損患者30例作為研究對象， 所有患者均合并感染或軟組織壞死， 經常規手術感染未能得到有效控制， 存在骨缺損且>2 cm， 對于患有嚴重器質性疾病、血液系統疾病以及可能影響手術進程情況的患者予以排除?；颊唠S機分為A組和B組， 各15例。A組中男9例， 女6例， 年齡19～63歲， 平均年齡（42.9±11.4）歲， 病程3～15個月， 平均病程（10.6±2.4）個月；手術次數1～3次， 平均手術次數（1.7±0.5）次；B組中男10例， 女5例， 年齡20～65歲， 平均年齡（43.1±12.3）歲， 病程3～16個月， 平均病程（11.2±2.3）個月；手術次數1～3次， 平均手術次數（1.8±0.4）次。兩組患者一般資料（包括性別、年齡、病程及手術次數等）比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者術前清創引流， 給予營養支持、抗炎治療， 行外固定及清創負壓封閉引流術（VSD）， 清除無活力死骨和創面壞死組織， 根據死腔面積大小進行封閉填充， 接通引流管， 維持50 kPa負壓， 灌注生理鹽水約3000 ml；術后獲取引流液細菌， 均培養2次， 陰性者可取得VSD， 陽性者更換VSD， 植皮或縫合后， 持續觀察>3個月， 愈合良好無復發， 予以脛骨截骨延長術[2]。

A組采用Orthofix單臂外固定延長架， 分別在平行于脛骨平臺關節面和髁關節面處擰入Schanz螺釘， 前者垂直于脛骨縱軸， 放置遠段端夾塊， 后者通過遠段端夾塊予以固定并連接外架延長桿， 預留截骨部位， 再取2枚Schanz螺釘與脛骨兩側干骺端植入并固定；行2～3 cm切口， 充分暴露截骨部位， 分離截骨端， 并對截骨段再次加壓固定。B組采用Ilizarov環形外固定延長架， 以干骺端為截骨位置， 滿足血運豐富、成骨能力強兩項基本條件， 先在患肢小腿上套上延長架， 上下雙環橫跨截骨平面， 取2根<2.0 mm克式針較差鉆入各環并固定， 張力保持在100 kg， 截去皮質骨， 髓腔完整無損， 對截骨進行牽引試驗。

術后密切觀察患肢血運， 予以抗生素持續治療， 術后1周為靜止期， 暫無搬移， 1周后開始牽張， 搬移距離定位1 mm/d， 分5次調節螺母來完成， 合理控制搬移速度， 避免出現骨不連或無法滑移情況， 若疼痛劇烈， 應暫緩搬移， 保持外固定架絕對穩定， 指導其進行膝關節、踝關節、雙下肢肌肉鍛煉， 2周后可進行嘗試性負重鍛煉， 定期復查X線片， 調整延長速度， 觀察延長區恢復情況和骨痂生長情況， 觀察血常規、C-反應蛋白（CRP）等指標， 骨折愈合較差者進行自體骨植骨或進行再次矯形， 確定拆除外固定延長架和停止延長時間， 完全礦化后拆架， 在支具保護下進行康復訓練， 直至能夠獨立行走。

1. 3 療效判定標準[3， 4] 記錄兩組患者手術時間和術中出血量， 對其進行為期6～12個月的隨訪， 1次/月， 對獲取結果急性匯總， 根據HHS和Baird-Jackson評分標準， 對治療前后膝關節功能和踝關節功能進行評價， 得分越高， 表明關節功能恢復越好；根據Paley評分標準， 對兩組患者骨愈合情況進行評價， 設定優、良、差3種評價標準， 患者骨折完全愈合， 無復發感染， 成角<7°， 肢體短縮<2.5 cm， 為優；骨折基本愈合， 無復發感染， 為良；骨折未愈合， 為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。比較兩組治療優良率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組各項觀察指標比較 A組手術時間和術中出血量均少于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。與治療前比較， 兩組治療后HHS和Baird-Jackson評分均有所升高， 差異有統計學意義（P<0.05）， 但兩組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組臨床治療效果比較 根據Paley骨愈合評分標準， A組15例患者， 優10例， 良4例， 差1例， 優良率為93.3%；B組15例患者， 優12例， 良3例， 差0例， 優良率為100.0%， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

大段骨缺損是脛骨骨髓炎常見并發癥， 相關治療方法較多， 其中以骨搬移技術應用最為廣泛， 治療效果最為理想， 隨著骨搬移技術的不斷改進， 目前該類術式在術前準備、術中操作和術后護理各環節均已形成了規范化的操作流程， 使治療的有效性和安全性均能得到很好的保證， 明確手術注意事項， 合理選擇外固定延長架， 成為了相關手術方案制定考慮的重點[5]。本研究中采用Orthofix單臂外固定延長架的A組15例患者， 治療優良率為93.3%（14/15）， 采用Ilizarov環形外固定延長架的B組15例患者， 治療優良率為100.0%（15/15）， 兩組治療后HHS和Baird-Jackson評分均明顯升高， 說明兩種方法的有效性和安全性均能夠得到很好的保證。

綜上所述， 骨搬移技術是治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的一種較為安全、有效的方法， 目前有Orthofix單臂外固定和Ilizarov環形外固定兩種延長架可供選擇， 其中前者的手術安全性較高， 但骨搬移出現延長骨成角和偏移的可能更大， 而后者在皮瓣覆蓋創面手術骨搬移過程中造成皮瓣壞死和血管損傷的可能更大， 在應用骨搬移技術時， 根據患者實際情況合理選擇外固定延長架， 可進一步提高臨床治療效果。

參考文獻

[1] 郝光亮， 張貴春， 曹學成.骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效分析.中國骨與關節外科， 2014， 12（5）：370-373.

[2] 李遠輝， 楊運發， 胡漢生， 等.帶血管腓骨移植修復四肢大段骨缺損：可有效促進骨愈合.中國組織工程研究， 2015， 11（3）： 1644-1646.

[3] 祝勇剛， 張大偉， 趙廣躍， 等.抗生素骨水泥聯合自體骨移植及環形外固定架修復骨髓炎后脛骨缺損.中國組織工程研究， 2015， 25（8）：3944-3946.

[4] 蔣守海， 董長紅， 周立國， 等.應用Ilizarov技術修復脛骨長段骨髓炎骨缺損36例.中國矯形外科雜志， 2014， 18（7）：1699-1702.

[5] 徐斌， 盛加根， 劉亮， 等.負壓封閉引流聯合開放性植骨術或骨搬移術治療脛骨創傷性骨髓炎.國際骨科學雜志， 2015， 13（4）：314-319.

[收稿日期：2015-09-29]