胸腰椎結核的手術治療

崔明海

【摘要】 目的 探討胸腰椎脊柱結核的手術方法。方法 28例住院治療的胸腰椎結核患者， 采用前、后路手術內固定治療， 前路手術11例， 后路手術17例， 分析手術治療效果。結果 術后隨診12～36個月， 平均隨診25個月， 無結核復發， 無內固定相關并發癥， Frankel分級顯示神經功能均有恢復， 后凸畸形明顯改善， Cobb角平均（11.5±4.8）°。結論 采用一期前路或后路手術內固定治療胸腰椎結核能明顯改善患者臨床癥狀， 達到臨床治愈， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 胸腰椎結核；前路手術；后路手術

近年來脊柱結核發病呈上升趨勢， 致殘率也大幅度上升。但傳統手術單純病灶清除臥床時間長， 后凸畸形矯正不完全， 神經功能恢復不佳導致治療效果不理想。本院收治了28例胸腰椎結核患者， 采用前、后路手術內固定治療， 效果滿意， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2006年3月～ 2013年3月本院收治的胸腰椎結核患者28例， 其中男12例、女16例， 胸椎8例， 胸腰椎13例， 腰椎7例；前路手術11例， 后路手術17例。術前脊髓神經功能FranKel分級[1]， B級4例， C級14例， D級10例。

1. 2 術前準備 入院后行胸部CT排除開放性及血行播散性肺結核， 正規四聯抗結核藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇）治療3周， 體溫正常， 血沉下降， 糾正貧血、低蛋白血癥， 心肺功能正常后行手術。

1. 3 手術方法

1. 3. 1 前路手術 均采用全身麻醉， 胸椎采用病變側經胸腔或胸膜外入路， 胸腰段采用胸腹聯合入路， 腰椎采用腹膜后間隙倒八字切口。先清除椎旁或腰大肌膿腫， 顯露病灶及上下各一正常椎體， 把壞死的椎間盤， 終板及骨組織徹底切除， 然后用刮匙及干紗布反復刮除和擦拭， 對脊髓及馬尾神經充分減壓。反復沖洗創面， 于上下椎體植入螺釘， 撐開， 測量選擇合適的鈦籠其內填入適量的肋骨或髂骨顆粒， 安放連接棒加壓固定， 放入鏈霉素1 g， 放置胸腔閉式或腹膜外引流管。

1. 3. 2 后路手術 取俯臥位后正中切口， 逐層切開， 常規顯露病椎及上， 下兩個椎板， 關節突， 橫突， 置入椎弓根釘， 適當加壓矯正后凸畸形， 咬除病椎較重一側橫突， 向錐體前方剝離， 把壞死的椎間盤， 終板及骨組織徹底切除， 取髂骨植入椎間， 安放連接棒， 橫桿， 加壓鎖定， 放置鏈霉素1 g， 留置引流管。

2 結果

術后隨診12～36個月， 平均隨診25個月， 無結核復發， 無竇道形成， 無內固定相關并發癥， 腰背部疼痛明顯減輕， 可正常生活， 術后1年隨訪， Frankel分級顯示神經功能都有恢復， 后凸畸形明顯改善， Cobb角平均（11.5±4.8）°， 病椎達到骨性融合， 無復發。

3 討論

3. 1 手術入路選擇 目前治療胸腰椎結核經常采用前路、后路、前后路聯合三種手術入路方式。前路手術主要適用于：①胸腰椎結核壞死組織造成脊髓， 馬尾神經前方受壓， 需要進行前方減壓；②多椎體結核；③胸腰椎結核破壞嚴重， 穩定性差， 后凸畸形嚴重[2]。后路手術適用于：①腰骶椎結核， 前路顯露困難的胸腰椎結核；②一般狀態差， 心肺功能不能耐受的老年患者；③病變主要在椎體后緣， 椎弓根， 椎管內膿腫；④既往已經一次或多次前路手術 [3] 。 前路釘棒系統結合鈦網固定， 能夠使支撐力更加堅強， 選擇長度更加方便， 矯正后凸畸形更加有效。其優越性在于其重建脊柱穩定性效果可靠， 術后可在支具保護下早期起床活動， 有利于患者的康復。還有很好的撐開功能， 有利于恢復椎體高度， 矯正脊柱后凸畸形。其缺點是手術入路復雜， 創傷大， 容易損傷內臟器官。

后路椎弓根釘結合椎間植骨、椎板、小關節植骨融合， 能夠提供三柱固定， 可早期穩定脊柱， 有利于脊柱早期融合， 可部分矯正后凸畸形， 提高脊柱的穩定性。缺點是無法直接清除椎體前方的結核病灶， 無法直接穩定病灶區域內的椎體， 融合范圍較長， 破壞脊柱后路的穩定性， 因此在選擇手術入路時， 應根據具體病情， 個體化原則全面考慮， 采用最佳手術入路。

3. 2 內固定器械的應用 治療脊柱結核， 脊柱病變部位的穩定性是影響脊柱結核愈合的關鍵， 局部結核病變部位穩定后， 脊柱結核病變才能靜止達到骨性融合， 這是脊柱結核治療的最終目的。目前很多臨床研究表明在胸腰椎結核病灶內植骨并應用內固定是安全可行的， 能夠使胸腰椎結核達到即刻穩定、維持或提高胸腰椎結核后凸、側凸畸形的矯正率， 促進植骨融合[4]。有學者從細菌粘附角度探討了脊柱結核內固定的安全性問題， 研究發現生物材料相關感染的原因和難治性在于細菌， 體內細胞外基質可粘附材料表面形成一層生物膜， 細菌得以逃避機體免疫及抗菌藥物作用， 造成感染持久不愈。用掃描電鏡觀察結核桿菌對內植物的粘附情況， 以表皮葡萄球菌為對照， 發現葡萄球菌可分泌較多細胞外粘質并大量粘附于材料表面形成厚的膜樣物， 而結核桿菌粘附較少， 而結核桿菌對表面粗糙的材料吸附能力高于光滑表面 [5]。這為脊柱結核安全性奠定了實驗基礎。

3. 3 手術適應證和時機選擇 金大地等[6]提出其主要適應證有：①脊柱結核造成椎體破壞明顯， 在病灶清除后必須植骨以恢復椎體高度者；②脊柱結核已造成脊髓前方壓迫， 需行前路減壓者；③病灶清除后脊柱穩定性有明顯損害者； ④合并脊柱后凸畸形需矯正者。脊柱結核的手術時機選擇應注意以下幾個方面：①抗結核藥物必須規范治療>3周；②肺結核和肺外結核處于靜止或相對穩定期；③一般狀況良好， 體溫正常或僅有低熱， 血沉明顯下降或接近正常；④各器官功能以及電解質正常， 高血壓， 糖尿病經內科治療控制在正常范圍， 無其他器官嚴重并發癥。

隨著HIV感染患者和免疫系統缺陷患者的增加， 結核感染者在全球呈明顯回升趨勢， 目前我國結核疫情也相當嚴重， 脊柱結核約占骨、關節結核的48%， 其中胸腰椎結核最多見。在治療中根據患者的實際情況， 術前認真分析病情， 選擇合適的手術入路及內固定， 在整個治療過程中重視抗結核藥物治療， 遵循“早期、規律、全程、聯合、適量”的原則， 并根據細菌培養， 藥物敏感試驗選擇最佳的術前， 術后藥物治療方案。

參考文獻

[1] Frankel HL， Hancock DO， Hyslop G， et al. The value of postural reductionin the initial management of closed injuries of the spine withparaplegia and tetraplegia. Paraplegia， 1969， 7（3）：179-192.

[2] 劉鵬， 蔣暉， 瞿東濱， 等.胸椎和腰椎脊柱結核手術入路術式選擇研究.中國醫科大學學報， 2013， 42（3）：253-256.

[3] 張明友， 劉永恒， 黃福立， 等.一期后路病灶清除固定治療胸腰椎結核.實用骨科雜志， 2013， 19（7）：636-639.

[4] 金大地.脊柱結核治療若干問題探討.脊柱外科雜志， 2005， 3（3）：186-188.

[5] 瞿東濱， 金大地， 陳建庭， 等.脊柱結核的一期手術治療.中華醫學雜志， 2003， 89（2）：110-113.

[6] 金大地， 陳建庭， 張浩， 等. 一期前路椎體間植骨并內固定治療胸腰椎結核. 中華外科雜志， 2000， 38（12）：900-902.

[收稿日期：2015-11-16]