右美托咪定對腭咽成形術患者全麻蘇醒期的影響

王占天　王忱

【摘要】 目的 觀察右美托咪定對腭咽成形術患者全身麻醉（全麻）蘇醒期的影響， 探討其臨床應用價值。方法 40例擇期行腭咽成形術患者， 隨機分成右美托咪定組（D組）和對照組（C組）， 各20例。D組于術畢前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg。C組泵注等量生理鹽水。觀察記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、吸痰時（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）時的血壓（MAP）和心率（HR）、清醒拔管時間、拔管時躁動、嗆咳反應及拔管后切口疼痛情況。結果 D組和C組在T0、T3和T4 3個時點的MAP、HR比較差異無統計學意義（P>0.05）；但在T1和T2時點D組的MAP、HR波動明顯低于C組（P<0.05）；兩組患者清醒、拔管時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；D組患者拔管時躁動、嗆咳及疼痛評分明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 右美托咪定用于腭咽成形術， 患者拔管期血流動力學平穩， 能減少躁動及嗆咳反應， 患者配合好， 可提高患者蘇醒期的安全性及舒適性。

【關鍵詞】 右美托咪定；腭咽成形術；全身麻醉蘇醒期

腭咽成形術（UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的有效手段， 但該手術圍術期麻醉風險較大， 尤其是麻醉恢復期氣管拔管時是麻醉意外的高發階段[1]。麻醉恢復期患者的神志及各種反射逐漸恢復， 由于吸痰、拔管等刺激使患者的交感-腎上腺系統興奮， 導致心率加快、血壓升高， 且這一時期容易出現蘇醒期躁動。右美托咪定是高度選擇性α2腎上腺素受體激動劑， 具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮和解交感、穩定血流動力學等特點。本研究將右美托咪定用于全麻腭咽成形術， 觀察其對全麻蘇醒期的影響， 探討其臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年8月～2015年8月擇期行全麻下腭咽成形術患者40例， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～50歲， 平均體重（85±12）kg。無嚴重呼吸循環系統疾病史， 術前查肝腎功能及血常規正常， 無服用精神及鎮靜催眠藥物史、無藥物過敏史。將患者隨機分成右美托咪定組（D組）和對照組（C組）， 每組20例。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 患者入手術室后常規監測心電圖（ECG）、HR、無創血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）， 連接腦電雙頻指數監護儀（BIS）監測麻醉深度， 開放靜脈通路。麻醉誘導前10 min均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg行快速靜脈誘導氣管插管， 接麻醉機控制通氣， 術中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：術中持續靜脈泵注丙泊酚100～200 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）， 維持術中血壓心率波動在術前水平±20%， BIS值維持在（50±5）， 泵注順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min）維持肌松。手術結束前30 min停用肌松藥， D組靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg（濃度4 μg/ml）， 注射時間為15 min， C組注射等量生理鹽水， 手術結束時停用丙泊酚和瑞芬太尼。術畢待患者神志清醒， 吞咽反射恢復、潮氣量>6 ml/kg， 呼吸頻率恢復正常， 吸空氣SpO2>95%后拔除氣管導管。

1. 3 觀察指標及評價標準 術中連續監測BP、HR、SpO2、ECG 、PETCO2、BIS， 記錄兩組患者T0、T1、T2、T3、T4 5個時點的血壓、心率數值， 記錄患者清醒時間（停止丙泊酚至呼之睜眼時間）、拔管時間（停用丙泊酚至拔除氣管導管的時間）、蘇醒期的嗆咳、躁動及拔管后傷口疼痛情況。采用四分表對嗆咳反射進行評分：1分為無嗆咳；2分為輕度嗆咳（1～2次）；3分為中度嗆咳（3～4次）；4分為重度嗆咳（≥5次）。躁動程度評估采用4級的評估方法：1級為平靜合作；2級為吸痰等刺激時肢體有躁動；3級為無刺激時也掙扎， 但無需醫務人員制動；4級為激烈掙扎， 需多人按住；本研究判斷躁動的標準是1～2級為無躁動， 3～4級為發生術后躁動。拔管后疼痛情況采用VAS評分， 0分為無痛；<3分有輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。1～4分認為疼痛控制良好， 5分以上均認為疼痛控制不滿意。

1. 4 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者各時點的MAP、HR比較 D組和C組在T0、T3和T4 3個時點的MAP、HR比較差異無統計學意義（P>0.05）；但在T1和T2時點D組的MAP、HR波動明顯低于C組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后恢復情況及術后躁動發生率比較 兩組患者麻醉停止后的清醒、拔管時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；但兩組患者嗆咳評分、躁動發生率及VAS評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來， 隨著人民生活水平的提高， 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的發病率呈逐年增加趨勢。OSAS患者存在較嚴重的咽腔狹窄、氣道梗阻等癥狀， 且多伴有肥胖、血液粘滯度高， 并伴有高血壓和心肌缺血、勞損等疾病， 且該手術刺激強、血流動力學波動大， 所以此類患者手術治療圍術期麻醉風險較大。懸雍垂腭咽成形術（UPPP）是治療OSAS的主要手段， UPPP能擴大咽腔， 改善上呼吸道梗阻， 但該手術術后咽喉部疼痛明顯， 且手術部位與情感關系密切致使術后蘇醒期躁動的發生率較高[2]。麻醉蘇醒期隨著麻醉深度的減淺、意識的恢復、吸痰和氣管導管本身對氣道的刺激， 極易誘發患者的嗆咳反應， 導致患者出現心率增快、血壓增高、誘發氣道痙攣影響呼吸功能， 還會導致創面出血、切口裂開等并發癥， 危害較大。以往有使用阿片類藥物預防UPPP術后躁動的報道， 阿片類藥物雖然減輕了疼痛， 但易出現煩躁不安和焦慮， 甚至引起過度鎮靜而加重呼吸困難。國外有報道采用布比卡因行雙側舌咽神經阻滯術后鎮痛從而減輕躁動發生， 但效果并不理想[3]， 需進一步研究。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑， 具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感及容易喚醒、對呼吸影響輕微、血流動力學穩定、減少術后躁動等優點[4]。右美托咪定與丙泊酚和苯二氮類等傳統鎮靜藥不同， 其產生鎮靜作用是通過作用于藍斑核內的α2受體， 鎮靜效果也不需要激活補體氨基丁酸（GABA）系統， 其鎮靜時間短， 鎮靜水平易于調節[5]。其鎮痛作用是通過藍斑和脊髓內的α2受體而產生， 其消除半衰期2～3 h， 輸注10 min的時量半衰期僅為4 min， 且清除率不受年齡、體重的影響。右美托咪定通過激動脊髓突觸后膜α2受體， 抑制交感神經活性以減輕軀體不適， 減輕焦慮及躁動、穩定循環系統、減輕器官代謝負擔。其對血流動力學的影響受劑量和給藥速度的影響， 1 μg/kg的劑量可引起短暫的血壓升高和反射性的心率減慢， 其原因是因為激活血管平滑肌上的α2B受體而產生血管收縮， 緩慢給予負荷量， 給藥時間>10 min可減弱這種高血壓反應。本研究用右美托咪定0.5 μg/kg， 微泵注射15 min在穩定血流動力學， 減少圍拔管期躁動， 減輕患者疼痛， 提高麻醉蘇醒期質量方面取得了滿意效果。

綜上所述， UPPP術畢前30 min靜脈泵注0.5 μg/kg右美托咪定， 能降低患者術后躁動及嗆咳的發生率， 減輕拔管期的應激反應， 穩定血流動力學， 且不延長患者蘇醒拔管時間， 提高了患者拔管期的安全性及蘇醒質量。

參考文獻

[1] 胡麗君， 楊林， 李波. 120例鼾癥患者圍麻醉風險期的臨床分析.臨床麻醉學雜志， 2010， 26（4）：352-353.

[2] Voepel-Lewis T， Malviya S， Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg， 2003， 96（6）：1625-1630.

[5] 莊心良， 曾因明， 陳伯鑾. 現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社， 2003：1165.

[4] 鄧小明， 曾因明. 2011 麻醉學新進展.北京：人民衛生出版社， 2011：325-358.

[5] Martin E， Ramsay G， Mantz J， et al. The role of the alpha-2-adrenoeeptor agonis dexmmedetomidine in postsurgieal sedation in the intensive care unit. Jintensiv Care Med， 2003， 18（1）：29-41.

[收稿日期：2015-10-20]