導致老年哮喘控制不佳的因素及改進策略

吳秋惠，張桂凡，胡巍，張海霞，葛衛紅

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 210008)

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導致老年哮喘控制不佳的因素及改進策略

吳秋惠，張桂凡，胡巍，張海霞，葛衛紅

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 210008)

該研究通過歸納總結導致老年哮喘控制不佳的因素，并提出改進策略，以期能改善哮喘控制不佳的現狀，改進老年哮喘的管理辦法，提高哮喘患者的依從性，從而提高老年哮喘控制水平。

老年哮喘；控制因素；改進策略

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢。許多研究表明規范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質量有著重要作用[1]。而在哮喘患病人群中，應當關注一個特殊群體——老年哮喘患者，他們經常合并多種疾病，可能同時使用多種藥物進行治療，這些都對哮喘患者的用藥依從性產生負面影響，從而限制了治療方案的療效[2-3]。因此，醫務工作者應該更為積極地去探索新的哮喘管理辦法，提高老年患者的用藥安全性及有效性。筆者通過查閱文獻，歸納總結導致老年哮喘控制不佳的因素，并提出改進策略，以期能更好的為老年哮喘患者進行藥學服務，改進老年哮喘的管理辦法，提高哮喘患者的依從性，改善哮喘控制不佳的現狀。

1 老年哮喘控制的影響因素分析

1.1 用藥行為 患者的用藥行為與治療效果密切相關。盡管哮喘尚不能根治，但通過有效地管理，通常可以實現哮喘控制。而哮喘控制的關鍵在于長期規范地治療。國內外的眾多文獻都提到了堅持用藥在老年哮喘控制中的重要意義[4-5]。我國的支氣管哮喘防治指南中提到：當患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作可考慮停藥。然而一項針對60歲以上，采用吸入用糖皮質激素(ICS)治療10年以上哮喘/慢性阻塞性肺病(COPD)的老年患者的處方調查研究發現，只有28%的患者堅持了長期治療[6]。可見大部分老年哮喘患者的用藥依從性還達不到治療所需要求。另外，身體和認知功能障礙，包括易遺忘用藥、抑郁情緒等，都可能影響老年患者對治療方案的依從性。

1.2 吸入劑的使用能力 哮喘治療通常是基于藥物治療。全球哮喘防治創議(GINA方案)明確提出了防治哮喘的最佳途徑是吸入給藥。吸入裝置包括干粉吸入裝置、霧化吸入裝置和定量氣霧劑。定量氣霧劑和干粉吸入裝置攜帶方便，應用快捷，是目前使用最多的吸入裝置，有β2受體激動劑和糖皮質激素氣霧劑以及復方氣霧劑。對老年患者而言，如何正確使用較為復雜的吸入裝置是個問題，這反過來又影響其長期治療的依從性。鄒小芳等[7]對老年慢阻肺患者正確使用吸入劑的狀況進行了調查研究，研究結果顯示：能正確掌握干粉制劑吸入操作方法的僅占46.9%。研究結果提示：老年患者對正確使用吸入劑方法及知識掌握不足，從而導致了老年患者哮喘控制不佳的結果。

1.3 伴發疾病 老年哮喘患者還有合并癥多的特點，常合并肺部感染、肺氣腫、肺源性心臟病、冠心病腎功能不全、慢性肝病及糖尿病等[8]。伴哮喘的心血管病患者較無哮喘的心血管病患者更易發生左心衰竭,因此，當哮喘合并冠心病的患者，按哮喘治療效果不佳時，要警惕同時合并左心衰竭。另外，伴發疾病以及多種治療藥物之間的相互作用，使得藥物不良反應在老年患者身上更易發生：一方面支氣管擴張劑可能惡化伴發疾病(如心律失常)；另一方面，老年患者經常使用的藥物，如β受體阻滯劑或非甾體抗炎藥，均可能會引起或加重支氣管收縮，而加重哮喘癥狀，易導致哮喘控制不佳。

1.4 環境因素 環境因素對老年哮喘控制的影響主要包括生活環境以及氣道環境兩個方面。控制生活環境因素主要取決于患者所居住的環境。當室外空氣污染或過敏源盛行，或者患者長期暴露于過敏源環境下，會導致老年哮喘患者的癥狀控制不佳或導致急性加重。除了生活環境因素，還需要注意的是患者的氣道環境。目前，對患者氣道環境因素的控制并未引起重視。對于哮喘伴支氣管擴張的患者，控制感染尤為重要，如感染控制不佳亦會導致哮喘病情的加重。

哮喘的氣道環境由醫護人員進行把控，如果支氣管擴張是支氣管變應性肺曲霉病(ABPA)，在口服糖皮質激素時應加上抗真菌藥物[9-10]，抗真菌治療對遲發型哮喘以及嚴重哮喘伴真菌感染也有效[11-12]。寄生于支氣管的真菌目前只在ABPA上有研究，還需要更多的研究探索。有研究者發現痰培養特別敏感，但為非特異性的，因為有三分之一對照組(嚴重哮喘提供痰標本)的患者的曲霉菌培養結果也是陽性的，但可以確信的是哮喘的抗真菌治療能有提高患者的生活質量[13]。

1.5 心理狀態 心理狀態對哮喘控制的影響是哮喘治療的又一研究熱點[14-15]。為了評估哮喘和抑郁狀態的關系以及評估抑郁癥狀與風險因素(如吸煙、不運動、睡眠持續時間)的關系，以色列國家健康中心的調查報告對上述問題進行了研究。結果發現，抑郁癥狀在哮喘患者中非常普遍，而且與缺乏運動，吸煙以及睡眠少有明顯關聯。這些與健康相關的危險因素會影響哮喘的病程和整體的健康狀況[16]。有項關于焦慮和抑郁與哮喘控制之間相關性的研究顯示[17]：哮喘控制不佳的通常為婦女、老年人、肺功能較差、肥胖或是較為焦慮和抑郁的患者。而且研究還發現了心理狀況與醫療資源利用之間的顯著性關系，伴發焦慮及抑郁的患者有較高的門診就診率，同時哮喘焦慮患者的急診就診率也較高。研究結論提示：焦慮及抑郁與哮喘控制不佳之間有著較密切的相關性。

2 提高老年哮喘控制水平的改進策略

2.1 提高堅持用藥的策略 針對老年患者不能長期堅持用藥的問題，紐約大學Taylor等[18]調研了老年哮喘患者使用ICS的方法，并總結出了老年患者堅持使用ICS的策略。他們將來自紐約和芝加哥的60歲以上的來自初級保健組織的伴有中重度哮喘的老年人納入到研究中，他們歸納了6種用藥行為方法：(1)固定地點服藥；(2)把服藥作為日常生活中的一個固定程序；(3)固定時間點服藥；(4)把ICS和其他藥物一起服用；(5)只在需要的時候用藥；(6)使用其他提醒辦法。研究發現，患者個體有較高依從性的是在衛生間使用ICS的患者或者是將使用ICS作為日常生活中的一個慣例。

因此，醫生或藥師在對老年哮喘患者進行用藥教育的過程中，可以建議患者在衛生間使用吸入劑。一方面，在衛生間使用吸入劑，可以方便患者記住每次使用ICS后及時漱口，從而避免藥物沉積在口腔，而引發不良反應；另一方面，將吸入劑的使用定為每日早晨及/或晚間洗漱后，可以便于老年患者將吸入藥物納入日常生活習慣中，減少因遺忘而導致的漏服藥物情況，從而提高老年哮喘患者的用藥依從性，便于患者堅持用藥。

2.2 建立吸入劑標準用藥教育模式 對于吸入劑標準用藥教育模式的建立與藥學監護實踐，呼吸科臨床藥師做了大量的工作。周素琴等[19]建立了吸入劑標準用藥教育流程，使用練習器操作教育，包括：藥物制劑介紹；注意事項說明；移走或打開防塵帽；劑量桿或劑量旋鈕到位；手持吸入裝置；吸入時的體位和呼氣準備；吸入藥物；憋氣；漱口；貯存，確保每一位患者能夠正確使用吸入劑，并對患者進行用藥回訪，多次考查患者用藥技巧提高程度，最終評估用藥正確性，以提高和鞏固患者的吸入劑使用技能。因此，對于老年哮喘患者而言，藥師需要進行細致的用藥教育，并且在每一次的復診或回訪中，都應該再次鞏固老年患者的吸入劑的使用技能。

2.3 自我管理及同伴教育 針對老年哮喘患者生活環境因素導致的哮喘控制不佳問題，可以通過患者的自我管理及同伴教育進行改進。哮喘控制測試(asthma control test，ACT) 是一種簡單易行，又能很好評估哮喘臨床控制率的綜合指標，可幫助哮喘患者評估哮喘控制程度，有利于哮喘進行長期自我管理，達到并維持哮喘控制。在美國，患者辨別和控制室內過敏原的詳細信息由同伴(家人或照料人)從過敏原基金會及過敏原標準限定網站獲得[20]。這些文件是對哮喘患者搭檔教育的一個非常有價值的部分，它會幫助解決一些患者家中的特別問題，而且照著這些衛生計劃方針做，不僅能夠控制過敏原也能控制刺激物、內毒素以及蛋白酶激動劑對免疫系統的影響，此外，還包括戒煙計劃。

2.4 伴發疾病的管理及心理疏導 針對老年患者伴發疾病多及心態對哮喘控制影響的問題，藥師在對老年哮喘患者進行用藥教育時，需要關注老年患者的伴發疾病以及在用的其他藥物，需提醒老年患者，一方面注意藥物的治療效果，另一方面需要警惕藥物的副作用及藥物之間的相互作用，如存在任何不適，應及時停藥就診。另外，對老年哮喘控制不佳的患者，要了解患者的內心訴求，考慮是否有焦慮或抑郁情況的存在，應及時進行心理治療與疏導，改善患者的心理狀態，并為患者樹立積極戰勝疾病的信心。

3 結語

綜上所述，影響老年哮喘患者哮喘控制不佳的原因主要包括：是否堅持用藥、吸入劑的使用技能、伴發疾病、患者所處的生活及氣道環境以及心理狀態等。針對上述因素，我們提出從醫、藥、患及患者同伴四位一體，各司其職，共同合作的角度來提高老年哮喘控制水平。由醫生進行治療方案的制定與更改、藥師進行詳盡的用藥教育與跟蹤隨訪、患者進行自我管理，同時同伴(或照料人)共同參與用藥管理與教育的模式，共同為提高老年哮喘患者的用藥安全性及有效性保駕護航。

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Factors of poor elderly asthma control and strategies for improvement

WU Qiuhui,ZHANG Guifan,HU Wei,et al

(PharmacyDepartment，NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing,Jiangsu210008，China)

This paper summarizes the factors of poor asthma control in the elderly,and proposes strategies for improvement,in order to improve the current situation of poor asthma control in the elderly,including improvement in the administration of asthma in the elderly,increase in the compliance of patients with asthma.

Asthma in the elderly;Control factor;Strategy of improvement

葛衛紅，女，主任藥師，碩士生導師，研究方向：臨床藥學，E-mail:6221230@sina.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.051

2016-03-08，

2016-04-25)