經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系模式研究
——以江蘇省宿遷市為例

王 超，王與菲　(.宿遷市宿豫區(qū)委宣傳部，江蘇宿遷 3800；.江南大學(xué)法學(xué)院，江蘇無錫 4000)

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經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系模式研究
——以江蘇省宿遷市為例

王 超1，王與菲2(1.宿遷市宿豫區(qū)委宣傳部，江蘇宿遷 223800；2.江南大學(xué)法學(xué)院，江蘇無錫 214000)

摘要以江蘇省宿遷市農(nóng)村為研究對(duì)象，分析了現(xiàn)階段宿遷市農(nóng)村醫(yī)療保障體系運(yùn)行中存在的主要問題，研究設(shè)計(jì)一個(gè)符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村居民需求的多層次新型醫(yī)療保障體系，對(duì)農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)模式和各種制度政策進(jìn)一步完善優(yōu)化，并提出切實(shí)可行的政策措施，以期完善經(jīng)濟(jì)后發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障體系，滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求。

關(guān)鍵詞新型醫(yī)療保障體系；經(jīng)濟(jì)后發(fā)達(dá)地區(qū)；農(nóng)村；宿遷市

黨的十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確指出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全全民醫(yī)保體系。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上減輕了農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，農(nóng)村醫(yī)療保障制度不能僅局限于農(nóng)村合作醫(yī)療制度，需要探索多元化、多層次的農(nóng)村醫(yī)保模式，要兼顧公平與效率，最大限度滿足農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障需求。

經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)是指經(jīng)濟(jì)發(fā)展起步較遲、發(fā)展水平較低、發(fā)展階段落后的區(qū)域，隨著經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)農(nóng)村的快速發(fā)展，迫切需要構(gòu)建一個(gè)多層次、高效率的農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系，即以新型合作醫(yī)療制度為主體，以農(nóng)村醫(yī)療救助制度為兜底以及以其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充的多層次農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系，以滿足農(nóng)村地區(qū)不同層次農(nóng)民的醫(yī)療需求。因此，筆者對(duì)現(xiàn)階段宿遷市農(nóng)村醫(yī)療保障體系運(yùn)行中存在的主要問題進(jìn)行分析，探索設(shè)計(jì)一個(gè)符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村居民需求的多層次新型醫(yī)療保障體系，以期完善經(jīng)濟(jì)后發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障體系，滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求。

1宿遷市農(nóng)村醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀

和全國(guó)大部分農(nóng)村一樣，宿遷市農(nóng)村地區(qū)目前運(yùn)行的醫(yī)療保障制度主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，這兩種制度雖然有效緩解了農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，但在實(shí)際運(yùn)行中卻面臨一些問題。筆者選取宿遷市6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)研，獲得300個(gè)調(diào)研數(shù)據(jù)樣本得到宿遷市農(nóng)村居民享受醫(yī)保險(xiǎn)種報(bào)銷情況(圖1)。

1.1“新農(nóng)合”制度政策有待完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、中央和地方政府多方籌集，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)理念的基礎(chǔ)是大病統(tǒng)籌，大部分無需住院但必須接受長(zhǎng)期治療的門診慢性病沒有納入統(tǒng)籌范圍。大病統(tǒng)籌忽視了貧困農(nóng)民在小病治療費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)，以至于這些農(nóng)民小病無錢治、不愿治，最后拖成大病。宿遷市2015年出臺(tái)的新農(nóng)合管理辦法中顯示，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥費(fèi)按50%比例補(bǔ)償，且每人年門診處方藥費(fèi)限額100元。然而，門診補(bǔ)償一年不足100元的最高報(bào)銷限額，很難發(fā)揮新農(nóng)合基金的有效作用。

1.2農(nóng)村醫(yī)療救助制度面臨困境2012年11月，《宿遷市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》正式施行。根據(jù)文件規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，縣(區(qū))醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)按新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)患者自付超過一定數(shù)額的，根據(jù)民政部門提供的醫(yī)療救助對(duì)象名冊(cè)，憑患者提供的《農(nóng)村醫(yī)療救助證》和相關(guān)證件，按50%的比例給予二次救助性報(bào)銷。新農(nóng)合在試點(diǎn)過程中雖然考慮到了與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的相互銜接，但由于醫(yī)療救助資金有限，醫(yī)療救助水平仍然偏低。由于醫(yī)療救助保障對(duì)象不明晰，民政部門在操作過稱中沒有明確的參照標(biāo)準(zhǔn)，或者政策門檻太高，使普通群眾無法達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)。

1.3農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度尚未走上正軌宿遷市于2013年10月出臺(tái)《宿遷市大病保險(xiǎn)暫行辦法》，運(yùn)作模式是通過醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合管理部門運(yùn)用統(tǒng)籌基金投入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作。當(dāng)參保人員身患重、特大疾病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，在享受基本醫(yī)療保障待遇、醫(yī)療救助后，由商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予二次補(bǔ)償，籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇水平將根據(jù)基金運(yùn)行情況及物價(jià)因素適時(shí)調(diào)整。事實(shí)上農(nóng)村大病保險(xiǎn)并不需要籌集較多的大病保險(xiǎn)資金，每年的新農(nóng)合結(jié)余基金都可以滿足當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)參保要求。但是，由于地方制度設(shè)計(jì)不夠規(guī)范，宣傳工作還不到位，農(nóng)民對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在一定誤區(qū)。

2后發(fā)地區(qū)農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系模式構(gòu)建

在農(nóng)村醫(yī)保體系中，要滿足農(nóng)村醫(yī)療保障制度的全面覆蓋以及醫(yī)療保障水平的不斷提高，僅僅依賴新農(nóng)合制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要建立一個(gè)廣覆蓋、保障層次高的新型醫(yī)療保障體系。通過對(duì)歷史經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保障制度的借鑒，筆者提出經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)想(圖2)。

2.1農(nóng)村基本公共衛(wèi)生保障農(nóng)村公共衛(wèi)生保障要采取農(nóng)民能夠接受且充分參與的方式，并且社區(qū)和國(guó)家能夠承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用。政府主管部門應(yīng)積極引導(dǎo)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過領(lǐng)辦、聯(lián)辦、建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等形式帶動(dòng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)和管理水平的提升。積極開展標(biāo)準(zhǔn)化農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)底功能。地方政府應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化財(cái)力保障、體制保障，統(tǒng)籌規(guī)劃，合理布局，推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生資源向農(nóng)村輻射，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才、技術(shù)、設(shè)備共享，讓農(nóng)民能夠以合理價(jià)格得到優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)[1]。

2.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新農(nóng)合制度居于多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系的中間層面，是整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的核心。經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)可以結(jié)合新農(nóng)合在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，及時(shí)修訂方案，包括籌資比例、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督模式和慢性病門診補(bǔ)償政策等。同時(shí)，應(yīng)加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，提升新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。政府主管部門要制定新農(nóng)合管理監(jiān)督體制，必須進(jìn)行管辦分離，引入競(jìng)爭(zhēng)性人事制度，強(qiáng)化政府和公眾監(jiān)督。加快合作醫(yī)療制度的規(guī)范進(jìn)程，具有立法權(quán)限的部門要切實(shí)承擔(dān)起立法職責(zé)，從法律上保證新農(nóng)合制度的實(shí)施[2]。

2.3農(nóng)村醫(yī)療救助制度鞏固和完善經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助制度，首先要拓寬醫(yī)療救助資金籌集渠道，建立完善的醫(yī)療救助資金管理體制。必須建立起醫(yī)療救助的穩(wěn)定籌資渠道和可持續(xù)性籌資機(jī)制，民政部門應(yīng)確定醫(yī)療救助對(duì)象及救助方式，制定救助資金年度收支計(jì)劃；財(cái)政部門要及時(shí)審核撥付救助資金；衛(wèi)生部門要提升救助過程中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；扶貧部門要進(jìn)一步把醫(yī)療救助擴(kuò)展延伸，并作為綜合扶貧開發(fā)的一項(xiàng)切實(shí)措施，予以支持和落實(shí)；社會(huì)保障部門要積極行動(dòng)，逐步把農(nóng)村特困人群醫(yī)療救助納入社會(huì)保障范疇；藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量及用藥行為規(guī)范性的監(jiān)督管理，確保藥品安全有效。

2.4農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)引入市場(chǎng)化的運(yùn)作機(jī)制，即采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦的原則，政府要保持大病保險(xiǎn)市場(chǎng)的適度競(jìng)爭(zhēng)，充分發(fā)揮商業(yè)機(jī)構(gòu)的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性，以不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和經(jīng)營(yíng)效率。農(nóng)村大病保險(xiǎn)實(shí)施后，要及時(shí)調(diào)整好原與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療救助和其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的銜接。有關(guān)部門要建立大病保險(xiǎn)管理信息監(jiān)控平臺(tái)，加強(qiáng)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控和巡查力度，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師和被保險(xiǎn)人行為，提升基金風(fēng)險(xiǎn)防范能力[3]。

2.5農(nóng)村其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2.5.1社會(huì)慈善醫(yī)療救助制度。早在2012年7月，宿遷市宿豫區(qū)京東特困救助基金會(huì)正式啟動(dòng)運(yùn)行，創(chuàng)始基金為400萬元，由宿豫區(qū)財(cái)政投入200萬元，京東商城捐贈(zèng)200萬元。針對(duì)宿豫區(qū)城鄉(xiāng)常住居民，有少數(shù)家庭因大病、天災(zāi)、事故等原因?qū)е录彝ブС龃蟆⒇?fù)債多，在落實(shí)各類救助政策后，家庭仍然十分貧困，特困救助基金會(huì)將提供必要的救助。該項(xiàng)目是政府“德政工程”和民間“善舉活動(dòng)”的有機(jī)結(jié)合，它把分散、零星的幫扶慰問提升為集約化、規(guī)范化的救助行動(dòng)，大幅提高了救助額度、提升了救助水平，進(jìn)一步健全政府主導(dǎo)，知名企業(yè)、涉外資金等多種社會(huì)救助資源參與、互補(bǔ)共助的綜合救助體系。

2.5.2商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已不能滿足富裕農(nóng)民的較高的醫(yī)療保障需求，農(nóng)民可以自愿尋求商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，比如一些意外傷害保險(xiǎn)和大病、重病補(bǔ)充醫(yī)療保障。收入較高的農(nóng)民自己愿意花錢買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受醫(yī)療待遇，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)抓住這一潛在市場(chǎng)，推出適合這部分農(nóng)民的醫(yī)療。

2.5.3農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療互助制度。農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療互助與城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助不同。農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療互助建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎(chǔ)之上，在農(nóng)村居民居住范圍內(nèi)建立居民醫(yī)療互助，通過基金援助達(dá)到互助互濟(jì)、救急救難的目的，主要用于患重大疾病者，從而增強(qiáng)農(nóng)民共同抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.5.4社區(qū)衛(wèi)生一體化服務(wù)體系。隨著農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的日益城市化和城鄉(xiāng)一體化，城市—農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能將逐漸完善，具有某些合作醫(yī)療功能的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)際上是城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系的有機(jī)結(jié)合[3]。由于經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)農(nóng)村人口較為密集，且農(nóng)村大多在城市近郊區(qū)，其將慢慢向城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”靠攏，并最終納入城市衛(wèi)生體系而一體化。

3優(yōu)化農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系的對(duì)策

3.1優(yōu)化農(nóng)村各層次醫(yī)療保障制度之間的銜接農(nóng)村各層次醫(yī)保制度在運(yùn)行期間并沒有形成很好的相互銜接機(jī)制，需優(yōu)化既有制度的銜接，使各制度互為補(bǔ)充，協(xié)調(diào)發(fā)展，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障功能。一方面，要優(yōu)化新農(nóng)合制度與農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村大病醫(yī)保制度的銜接[4]；另一方面，要優(yōu)化新農(nóng)合制度與其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。地方政府可以考慮互助共濟(jì)合作屬性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)健康保險(xiǎn)同步實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和資金使用的最大效益，并最大限度地滿足農(nóng)民的醫(yī)保需求。醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要出臺(tái)便民措施，優(yōu)化醫(yī)療救助、大病醫(yī)保與新農(nóng)合的銜接，讓農(nóng)民享受一站式的報(bào)銷服務(wù)。

3.2強(qiáng)化政府在農(nóng)村醫(yī)保體系中的主體責(zé)任經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)地方政府必須承擔(dān)起構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體責(zé)任，通過加大財(cái)政投入和制定法律法規(guī)，不斷深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)改革，健全農(nóng)村醫(yī)療保障體系[2]。可以積極制定《農(nóng)村基本醫(yī)療保障法》，并在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的配套政策和實(shí)施辦法，實(shí)現(xiàn)有法可依，維護(hù)醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定健康發(fā)展。應(yīng)盡快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，進(jìn)一步提高全民健康水平。政府主管部門還應(yīng)該利用行政、經(jīng)濟(jì)和法律等多種手段，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資源配置進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源根據(jù)醫(yī)療需求實(shí)際狀況進(jìn)行優(yōu)化布局[5]。

3.3規(guī)范運(yùn)行程序，建立醫(yī)療費(fèi)用控制制度經(jīng)濟(jì)后發(fā)地區(qū)各地情況不同，雖然不能統(tǒng)一醫(yī)療報(bào)銷程序，但可由各地財(cái)政統(tǒng)一撥款建立合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，在各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，對(duì)參保農(nóng)民建立家庭名冊(cè)、結(jié)算補(bǔ)償金額等基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，農(nóng)民可隨時(shí)查看了解自己醫(yī)療支出情況。建立農(nóng)村合作醫(yī)療等各種醫(yī)療保障制度，可以提升農(nóng)民的醫(yī)療需求支付能力，但可能會(huì)拉動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格進(jìn)一步提升，繼而抵消或損失合作醫(yī)療制度的效率[5]。因此，必須對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格實(shí)施統(tǒng)一、公開、透明的價(jià)格制度，由政府施以強(qiáng)有力的干預(yù)，建立費(fèi)用公開制度，控制費(fèi)用虛高不實(shí)。

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Study on Rural New Type Medical Security System in Underdeveloped Region—A Case Study of Suqian City in Jiangsu Province

WANG Chao1, WANG Yu-fei2

(1. Suyu District Publicity Department in Suqian City, Suqian, Jiangsu 223800; 2. School of Law, Jiangnan University, Wuxi, Jiangsu 214000)

Key wordsNew type medical security system; Underdeveloped region; Rural; Suqian City

AbstractWith rural in Suqian City, Jiangsu Province as study object, the main problems in current medical security system were analyzed, a new multi-level medical security system which is in line with the demands of rural residents in China's underdeveloped areas was designed. The structures of rural new type medical security system and various institutions were further optimized, feasible policy measures were proposed, so as to perfect rural medical security system in underdeveloped regions and meet the demands of rural residents' medical security.

作者簡(jiǎn)介王超(1986- )，男，江蘇宿遷人，初級(jí)政工師，碩士，從事農(nóng)村區(qū)域與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究。

收稿日期2016-02-02

中圖分類號(hào)S-9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

文章編號(hào)0517-6611(2016)07-275-03