經陰道彩超診斷人工流產術后殘留的臨床價值

張婕

經陰道彩超診斷人工流產術后殘留的臨床價值

張婕

目的 探討經陰道彩色多普勒超聲技術（陰道彩超）在診斷人工流產術后宮內組織殘留物的臨床價值。方法 回顧性分析102例宮內殘留物的聲像學特點及用彩色多普勒觀察團塊內、基底部與相應子宮肌壁血流情況。結果 102例宮內殘留物者，其中不均勻低回聲25例(24.5%)；稍強回聲團塊37例(36.3%)；較高回聲帶11例(10.8%)；混合回聲29例(28.4%)。經清宮及術后病理證實宮內組織殘留為96例，超聲診斷符合率為94.1%（96/102），誤診為6例(5.9%)。彩色多普勒（CDFI）檢測到殘留物、基底部與宮壁組織內有血流信號者86例（84.3%）；無血流信號者16例（15.7%）。脈沖多普勒（PW）呈類滋養型血流頻譜，阻力指數（RI）：0.36～0.57。結論 通過陰道彩超不但能對宮內殘留進行診斷及鑒別診斷，還能根據血流信號檢出部位進行定位診斷，避免和減少誤診的發生。

超聲檢查；彩色多普勒；人工流產；宮內殘留物

宮內組織殘留是人工流產術后最常見的并發癥，常常影響子宮收縮，導致陰道流血時間延長，繼發宮內感染，引起閉經、繼發不孕等嚴重后果[1]。陰道彩色多普勒超聲，比腹部超聲頻率高，可以直接放入陰道穹窿部進行檢查，不受腸氣干擾、脂肪層厚度等因素影響，檢查很安全、很方便、無痛苦、準確性高，對宮內組織殘留能進行定位性、定量性診斷及鑒別診斷，具有非常重要的應用價值。現對102例患者經陰道超聲檢查提示為宮內妊娠物殘留，根據臨床癥狀、超聲表現與清宮后所見及病理檢查結果進行對照分析，著重研究討論宮內組織殘留物的回聲特點以及彩色多普勒血流成像分布情況、誤診分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例患者均為沈陽市鐵西區婦嬰醫院2014年1月～2014年12月行人工流產手術的患者，年齡17～46歲，停經時間44～142d，彩超檢查時間為人工流產術后10min～3個月。臨床表現為陰道持續流血伴腹痛53例，陰道斷續少量流血36例，無陰道流血9例，閉經4例。

1.2 儀器與方法 儀器：采用ALOKA-4000和LOGIQ e5314624-100彩色多普勒超聲診斷儀器，探頭頻率為7.5～10.0MHZ。告訴患者排干凈尿液，取膀胱截石位，在安全套內涂少量的消毒滅菌耦合劑，在陰道探頭外套好，把探頭緩緩放入陰道穹窿部，轉動探頭柄，做橫向、縱向及多方位的掃查。先用二維全面觀察子宮大小、形態、子宮內膜、宮腔線，宮內殘留物大小、形態、回聲及雙附件情況，重點觀察子宮內膜、宮腔內及肌層回聲[2]，并對異常回聲區取樣進行彩色多普勒血流顯像（CDFI）認真觀察異常回聲團塊內部、基底部與相應局部子宮肌壁內血流信號及分布情況，然后用PW進行頻譜測量，記錄RI指數。

2 結果

共檢出102例宮內組織殘留患者，其中不均勻低回聲25例（24.5%）；稍強回聲團塊37例（36.3%）；較高回聲帶11例（10.8%）；混合回聲29例（28.4%）。CDFI有血流信號者86例顯示殘留物內、基底部與相應局部子宮肌壁內點狀、條狀、團簇狀的血流信號。PW呈類滋養型血流頻譜，頻譜包絡線毛糙，RI為

0.36 ～0.57。無血流信號者16例。102例行清宮術，均做病理。其中96例證實有組織殘留，病理檢查結果為變性或壞死蛻膜、胎膜、絨毛、陳舊性血塊、炎性細胞浸潤等。超聲診斷符合率為

94.1 %（96/102）。誤診6例（5.9%），其中1例超聲考慮為陳舊性血塊，清宮后病理證實有組織殘留；5例誤認為妊娠物殘留，清出少量積血及宮內膜。

6例誤診分析：1例為人工流產術后2個月，自述已有規則來月經，超聲檢查在宮腔內宮底部見一小團塊較強回聲區，CDFI團塊內部、基底部與相應局部子宮肌壁均未檢出明顯血流信號，考慮為陳舊性血塊，清宮后病理證實為壞死絨毛組織。2例為術后1～3d，超聲表現為宮腔內較高回聲區，形態不規則，誤認為是妊娠物殘留，再次行清宮術，清出物中未見絨毛組織，2周后復查宮腔內未見明顯異常，考慮為宮內器械操作后，氣體積滯宮內所致。另外，3例人工流產術后1～2周，少量陰道流血，超聲檢查提示宮腔內液性暗區中伴增強不規則團塊回聲，CDFI未檢出血流信號，不排除少量胎物殘留，清宮后僅清出少量積血及宮內膜，給予抗炎治療，經消炎自身修復好轉，1個半月復查彩超，宮腔內未見明顯異常，對這3例患者分析，考慮為人工流產術所致子宮內膜炎癥，殘留物的回聲表現與子宮局限性創損的粗糙水腫面相混淆了。

3 討論

目前，人工流產術已經成為終止早期妊娠的有效方法，在婦產科臨床廣泛應用。雖然成功率可達90%，但是因為存在一些因素，例如：子宮屈曲角度＜90°、人工流產次數≥3次、子宮腔形狀不規整（子宮畸形、子宮肌瘤或肌腺癥等）、胚胎著床位置特殊（著床于宮角或宮底）[3]，剖宮產手術史以及操作者的技術經驗，仍有

10%左右會導致宮腔妊娠物殘留。

宮內組織殘留常常表現為人流術后不規則陰道流血，時間較長，常常超過10～15天，量時多時少，或流血停止后又再次出血。目前，普遍認為蛻膜、微絨毛缺損或殘留是導致流產后陰道出血的主要原因[4]。一小部分患者，尤其是妊娠物殘留較少的沒有以上臨床癥狀。

宮內組織殘留物的聲像圖特征：（1）不均勻低回聲：內部回聲不均勻的中低混合回聲，以低回聲為主，形態多不規則，一般殘留物較多，殘留時間短，刮出物為胎盤實質及壞死組織為主。（2）稍強回聲團塊型：宮腔內見粗亂增強回聲，其內夾雜不規則的蜂窩狀或小片狀無回聲，邊界清晰，一般殘留時間長，胎物變性、壞死及部分機化，此型刮出物大多為胎盤組織。（3）光帶型：宮腔內見稍強回聲帶，最厚約1.3cm，從宮底部至宮頸處，多見于胎膜蛻膜組織。（4）混合型回聲：宮腔內可見形態不規整，強弱不等的大多為中等及高回聲混合回聲團塊，個別內見強回聲伴聲影（骨性組織），刮出物為胚胎組織及陳舊性血凝塊。另外，當宮頸口或宮腔部分粘連，阻礙分泌物排出，宮腔內可出現積液圖像，光團多位于子宮腔中，而不侵及子宮肌層[5]。當宮腔內有少量積血、殘留時間不長時，液性暗區內透聲良好，其內無較高回聲；當量多、殘留時間較長時，常有機化的陳舊性凝血塊，此時暗區透聲較差，可見較高及弱回聲混合回聲光斑、光團，以較高回聲為主，CDFI：異常回聲區檢測不出血流信號。超聲檢查時還應特別注意，當組織殘留較少時候，非常容易漏診，尤其是宮底部、左右宮角處易發生組織殘留的部位，要從不同角度、多個切面認真、仔細掃查清楚。此時，宮內膜大部分呈正常回聲，僅在殘留部位可探及到小于1.3cm范圍的中高或中低不均質混合回聲，與內膜相連，與子宮壁分界欠清楚，CDFI：殘留部位可見點狀稀疏的血流信號。

宮內組織殘留物的CDFI特點：診斷宮內組織殘留的重要依據是通過超聲CDFI檢測出宮腔異常回聲團塊內有點狀、條狀血流信號，并且，由于絨毛具有侵蝕子宮肌層血管的生物學特性，在絨毛著床部位的局部子宮肌壁內還能探及到團簇狀、斑片狀局灶性異常豐富的血流信號；部分可顯示為豐富的動靜脈血流環繞，并測到高速低阻力型類滋養層血流頻譜，是表明宮內組織殘留最有力的證據。一般來說，彩色多普勒血流信號的多少與組織內血管網的破壞程度有關[6]，絨毛組織內部毛細血管網豐富，超聲表現血流信號豐富；變性的絨毛組織內部毛細血管網破壞嚴重，超聲表現為血流信號少；蛻膜組織，內部血流信號無。而且，殘留組織時間越短，其基底部與相應宮壁組織內血流越豐富，時間越長，血流信號越少[7]。本人在工作中發現，做完人流的患者多數使用過縮宮素或者殘留時間長，殘留物機化、變性、壞死，超聲檢查時，殘留物內部、基底部及子宮肌層的血管都變細變窄，血流量非常少，使CDFI殘留物內部及基底部血流顯像質量欠佳，甚至檢測不出血流信號，容易產生假陰性。

總之，經陰道彩超診斷人工流產術后宮內組織殘留，診斷符合率高，能為臨床提供可靠的診斷依據和重要的幫助。在平時的工作中，超聲醫師不但應把胎物殘留與宮內器械操作所致的空氣偽像、子宮黏膜下肌瘤、內膜息肉、滋養細胞疾病等相鑒別[8]，還要結合病史、臨床表現、HCG化驗檢查，才能診斷得更準確。同時，熟練把二維超聲和彩色多普勒血流顯像充分運用，更好地對宮內組織殘留進行定位、定量診斷。

[1] 楊喬芬,陰道彩色多普勒超聲對人工流產術后組織殘留的診斷價值[J].吉林醫學,2012,33(1)：156-157.

[2] 鄒宏群,董小群.彩色多普勒超聲對人流不全后宮內殘留物的診斷價值[J].醫學影像雜志,2014,24(11)：2041-2043.

[3] 王志宏,杜金凱,周自秀,等.人工流產術后殘留原因分析[J].中國婦幼保健,2012,27(15)：2307-2309.

[4] 楊磊清.宮內殘留物的超聲診斷分析[J].中華現代臨床醫學雜志,2010,8(12)：1201-1202.

[5] 陳文彩.經陰道彩色多普勒超聲(TVS)對宮內殘留物的診斷價值[J].中國現代醫生,2014,52(1)：69-71.

[6] 鄭仙玉.經陰道彩色多普勒超聲檢查宮腔內殘留物的臨床分析[J].醫學影像雜志,2012,22(2)：309-310.

[7] 歐陽征仁,黃余良,唐燕盈.52例子宮內胚胎組織殘留的超聲聲像圖回顧性分析[J].南華大學學報·醫學版,2003,31(2)：206.

[8] 張洪江,溫美艷,夏桂蘭,等.經陰道彩超診斷宮內組織殘留的臨床分析[J].昆明醫科大學學報,2012(8)：92-94.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.024

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