120例肝纖維化患者舌面象特征分析＊

宮愛民，曹 玉，董秀娟，蔣芳玉，楊世忠，王憶勤

（1.海南醫學院中醫學院 海口 571101；2.上海中醫藥大學科技實驗中心 上海 201203）

120例肝纖維化患者舌面象特征分析＊

宮愛民1，曹 玉1，董秀娟1，蔣芳玉1，楊世忠1，王憶勤2＊＊

（1.海南醫學院中醫學院 海口 571101；2.上海中醫藥大學科技實驗中心 上海 201203）

目的：本文主要探討肝纖維化患者舌象、面象等參數臨床特征，為肝纖維化患者中醫臨床辨證提供量化的客觀依據。方法：由具有豐富經驗的1-2名臨床醫生進行舌、面判讀，記錄觀察結果；同時應用中醫四診儀器檢測120例肝纖維化患者舌、面參數，統計分析各證型的舌面象特征。結果：120例肝纖維化患者的舌象以淡紅舌、淡紫舌、白厚苔為多見，面象以青黃、萎黃和目眶暗為多見；舌象參數中舌色、肝纖維化各證型苔色指數顯著性差異；面部RGB、Lab指數提示：肝纖維化各證型中濕熱中阻證面色偏于黃色、肝腎陰虛證面色以紅色為主、肝郁脾虛證面色偏青、氣虛血瘀證面色較暗，面色偏于青黑色。結論：應用數字化中醫四診儀器為望診信息采集及分析建立客觀指標，通過舌質參數、舌象指數、面部RGB、Lab指數等數據對肝纖維化患者舌面等望診信息進行量化處理，有利于提高疾病信息采集的準確性，規范中醫師收集病情資料的操作,更好地發揮中醫望診的臨床應用價值，有效提高中醫藥防治疾病的科學性、客觀性、穩定性。

肝纖維化 數字化中醫四診儀 舌象 面象

肝纖維化屬于中醫學“脅痛”、“積聚”、“膨脹”等范疇。中醫藥是防治肝纖維化的重要手段，其準確辨證意義重大。舌面望診是中醫最具特色和代表性的診斷方法，也是中醫學辨證論治的重要依據。客觀化采集病情資料是進行辨證論治的前提，圖像采集設備和計算機技術的飛速發展為中醫舌診的客觀量化提供了新的契機[1]。研究表明肝臟病理的炎癥纖維化分級分期與客觀化舌象存在著一定聯系，為中醫舌診的客觀性研究提供科學依據[2]。本研究舌面量化數據采集由上海中醫藥大學與上海亞泰公司研發的中醫四診儀器完成。研究隨機調取海南醫學院附屬醫院2013年4月-2015年12月收治的肝纖維化病例，均為海南省海口市本地人群。根據慢性肝炎肝硬化的診斷標準明確診斷為肝纖維化的患者，共納入120例樣本。先建立舌象、面象數據資料信息庫，統計分析肝纖維化各證型舌面象特征，尋找對肝纖維化辨證有意義的舌面象客觀指標。并以此不斷完善中醫四診儀在臨床中的應用，以輔助臨床診斷。

1 基本資料與方法

1.1 基本資料

病例資料主要來源于海南醫學院附屬醫院，年齡18-60歲，性別不限。西醫診斷參照2000年中華醫學會病毒性肝炎防治方案的慢性肝炎肝硬化的診斷標準[3]、瞬時彈性成像技術（TE）臨床應用專家共識（2015年）[4]中醫參照《中藥新藥臨床指導原則（2002年版）》、《中醫內科學》辨證標準以及《中醫臨床診療術語中醫證候部分》擬定。證型包括氣虛血瘀、肝郁脾虛、濕熱中阻、脾腎陽虛和肝腎陰虛。排除標準：患有肝癌等嚴重的肝膽疾病、合并其他系統嚴重疾病、對藥物成分過敏者、孕婦、哺乳期婦女、不合作者、在觀察中自然脫落無任何可利用數據者。對退出臨床研究的受試者要明確記錄原因，并詳細記錄中止時評價的指標。

1.2 方法

使用確認的肝纖維化望診量表。先由經過培訓有豐富望診經驗的1-2名臨床醫生進行舌、面判讀，記錄觀察結果。并記錄其他四診數據，使用中醫四診儀器檢測120例肝纖維化患者舌面參數。采集對象取正坐位，將下頜放于固定支架上，面部肌肉放松,自然睜眼，自然合嘴，囑采集對象保持姿勢3 s，拍正面照（如圖1）。

調整相機距離角度嘴巴盡量張大，要求被觀察者在實驗前2 h內不能進食，避免飲食對舌質、舌苔造成影響；被觀察者端正姿勢，吞咽口水1-2次；口張大，將舌自然伸出口外，舌面展開，舌尖向下，使舌體放松，不宜過分用力，囑采集對象保持姿勢3 s，拍舌部照片（如圖2）。

機器判讀與人眼判讀有差異者，由專家進一步判讀；仍有差異者則剔除該病例，充分保證結果的準確性。最后分析肝纖維化各證型的的舌面象特征。

舌象分析指標：舌色及舌色指數、苔色及苔色指數、舌苔潤燥及潤燥指數、舌苔厚薄及厚薄指數、舌裂紋及裂紋指數、舌胖瘦及胖瘦指數、舌苔腐膩及腐膩指數及計算機自動判讀的舌面象診斷結果描述。面象分析指標：面部青、赤、黃、白、黑色澤（包括青黃等相兼色澤）及色澤指數。

1.3 統計學方法

將數據庫內容導入SPSS 12.0進行數據處理及統計分析。所有計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗、方差分析等。P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 舌面象分布情況

肝纖維化患者舌色以淡紅舌、淡紫舌及淡白舌多見；舌質以齒痕舌、胖舌、裂紋舌為多，舌苔以白厚苔、潤苔、膩苔、薄苔為多見;面象以青黃、萎黃、目眶暗為多見（表1）。

2.2 不同證型舌象指數分布情況

肝纖維化患者舌象參數中舌色指數、苔色指數、厚薄指數、胖瘦指數、潤燥指數在肝纖維化各證型中有顯著性差異（P＜0.05），詳見表2。

2.3 各證型面象RGB指數分布情況

肝纖維化患者各證型面象R、G、B值結果顯示：肝纖維化各證型中，G-B值濕熱中阻組稍高，濕熱中阻組與脾腎陽虛組G-B值有統計學意義（P＜0.05），說明濕熱中阻組面色偏于黃色（表3）。

2.4 肝纖維化患者不同證型Lab指數分布情況

肝纖維化患者明度（L）、物體在紅綠色軸上的顏色分布情況（a）、物體在黃藍色軸上的顏色分布情況（b）值結果顯示：不同證型Lab指數以肝腎陰虛組a值最高，肝腎陰虛組與肝郁脾虛組a值存在顯著性差異（P＜0.001），肝腎陰虛組與氣虛血瘀組a值存在顯著性差異（P＜0.001），說明肝腎陰虛組面色以紅色為特點；b值肝郁脾虛組較高，肝郁脾虛組與濕熱中阻組b值存在顯著性差異（P＜0.001），肝郁脾虛組與與肝腎陰虛組b值存在顯著性差異（P＜0.01），提示肝郁脾虛組面色偏青；氣虛血瘀組面色L值最低，氣虛血瘀組與濕熱中阻組L值有統計學意義（P＜0.05），提示氣虛血瘀組面色較暗，面色偏于青黑色（表4）。

圖1 面象拍攝閉口示意圖

圖2 舌象拍攝張口示意圖

表1 120例肝纖維化患者舌面象分布情況

表2 120例肝纖維化患者各證型舌象指數分布情況

表3 120例肝纖維化患者各證型面象RGB指數分布情況

表4 肝纖維化患者各證型Lab指數分布情況

3 分析

3.1 肝纖維化患者舌面象分布情況

本研究舌色以淡紅舌、淡紫舌、薄白苔多見，這與以往有些報道一致。有學者觀察肝纖維化患者舌象有如同西醫某些特定疾病舌象改變的表現，早期舌象多見淡紅、紅絳；隨纖維化程度加重以紫暗舌多見，舌邊可見散在瘀斑點，舌脈粗張；肝硬化期可見典型“肝舌”，舌質青紫，舌邊單側或雙側可見縱行青紫帶，舌邊變厚，舌底脈絡迂曲，呈深紫色。導致這種變化的原因主要是舌血細胞灌注量增加，血流速度減慢，血液淤滯所致，說明隨肝纖維化程度的加重，“血瘀”現象明顯[5]。活血化瘀是較早運用于抗肝纖維化的中醫治法[6]，本研究除上訴結果外，舌質觀察以齒痕舌、胖舌、裂紋舌亦為多，這與海南省濕氣較重有關。本研究病例以海南省海口市本地為主，海口市屬于亞熱帶季風氣候，同時受大陸寒冷氣候、三亞等地熱帶氣候影響，導致常年濕邪較重，而濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，津液不能上承于舌，所以舌質觀察以齒痕舌、胖舌、裂紋舌較多。研究發現肝纖維化患者舌苔以白厚苔、潤苔、膩苔為多見，同時面象以青黃、萎黃、目眶暗為多見。這與濕邪長期困阻脾胃，脾虛肝乘，同時本地人群多食肥甘厚膩，脾虛氣血生化不足。本研究通過舌面特征的觀察，在很大程度上可為本地肝纖維化診療提供參考。

3.2 肝纖維化患者各證型舌象指數分布情況

四診儀器對舌面檢測結果顯示：120例患者證型以氣虛血瘀最多，舌色指數最高;與脾腎陽虛組比較，機器主要判讀為淡紫、青紫、瘀斑舌，提示氣虛血瘀是肝纖維化主要證型。楊世忠教授認為肝纖維化病機是由于正氣虧虛、臟腑失和,氣滯血瘀、痰濁蘊結所致。本病的病機關鍵是正衰邪盛、肝血瘀阻,關鍵在于血瘀。在肝纖維化的整個病理過程中，肝血瘀阻始終存在，病性為本虛標實，治療上應虛實同治，以“養血柔肝，益氣散結”為法則[7]。肝腎陰虛組舌色指數與其他虛組比較，肝腎陰虛組苔色指數、胖瘦指數與脾腎陽虛組比較，肝腎陰虛組厚薄指數與脾腎陽虛組、濕熱中阻組比較，結果均提示舌色指數、苔色指數、胖瘦指數、厚薄指數可作為肝腎陰虛的辨證依據。對臨床辨證客觀化、定量化及診斷治療均有一定的指導意義。研究發現肝纖維患者同一舌象均有多種舌象特征表現，舌象參數分布范圍廣，各期相應的舌象參數離散度較大，這可能是由于樣本量少，或影響肝纖維化形成客觀因素較多有關。

3.3 120例肝纖維化患者各證型面象指數分布情況

120例肝纖維化患者中氣虛血瘀和肝郁脾虛證較多。RGB指數顯示：肝纖維化各證型中，G-B值濕熱中阻組稍高，濕熱中阻組與脾腎陽虛組G-B值有統計學意義，說明濕熱中阻組面色偏于黃色。Lab指數顯示：肝纖維化患者各證型Lab指數以肝腎陰虛組a值最高，肝腎陰虛組與肝郁脾虛組a值存在顯著性差異，肝腎陰虛組與氣虛血瘀組a值存在顯著性差異說明肝腎陰虛組面色以紅色為特點；b值肝郁脾虛組較高，肝郁脾虛組與濕熱中阻組b值存在顯著性差異，肝郁脾虛組與與肝腎陰虛組b值存在顯著性差異，提示肝郁脾虛組面色偏青。氣虛血瘀組面色L值最低，氣虛血瘀組與濕熱中阻組L值有統計學意義，提示氣虛血瘀組面色較暗，面色偏于青黑色。傳統的中醫四季望色內容常常將哲學理論用于對面色的推論上，缺乏精確的客觀測量，不能準確地描述面色的變化規律和特點，必然和臨床實際情況有一些出入。本研究中醫望診儀器中采用二叉樹分類法對面色進行分類，二叉樹分類法是決策樹方法的典型代表。首先將所有面色的色類別分成2個子類，再將子類進一步劃分為2個次級子類，如此循環下去，直到所有的節點都只包含一種單獨的面色為止，此節點也是決策樹中的葉子。通過樣本訓練獲得各級分類閾值，如此下去，直到到達所有面色的色分類均包含在內的某一葉節點為止（圖3）。然后根據訓練的典型樣本， 用RGB色彩空間分別求出中醫專家確定的典型面色照片各個象素點的RGB平均值作為典型面色。例如；首先設定某一顏色的范圍：

每個典型面色有3個分量r、g、b，在色彩空間三維坐標上是一個點，然后到這個點距離相同的點組成一個球，然后確定這個球的半徑，即為典型面色范圍。根據每幅面色照片象素點落在典型面色范圍內的比例確定最終的判斷結果。

圖3 面色二叉樹示意圖

單獨選擇R、G、B值進行觀測，難以全面反映面色的變化規律。本研究設備同時應用Lab色彩模型實現光澤識別。Lab色彩模型是由照度（L）和有關色彩的a、b 3個要素組成。Lab中的數值描述正常視力的人能夠看到的所有顏色。能客觀反映面色的光澤度、紅光及黃光情況。訓練典型樣本方法同r、g、b模式。

4 討論

傳統中醫望診取決于醫生的主觀意識、經驗累積，受限于當時的環境因素，缺乏客觀指標，不能定量分析，難以重復驗證，使得中醫的診療經驗傳承缺乏客觀依據。中醫四診儀器的研發和使用,將彌補這一不足，以現代科學技術手段研究色診原理，提高其臨床應用價值，已成為望診研究的必然趨勢[7]。目前國外也高度重視中醫四診儀器的研發與生產[8],將中醫舌診應用于臨床與教學工作，具有廣闊的發展前景[9]。宮愛民等[10,11]應用機器視覺方法，改進的背光模組等技術，研制符合中醫特色的舌面一體采集裝置，融入更多計算機信息識別處理方法，并觀察、探討健康青年人群四季面色特征，取得較好結果。本研究將望診客觀化應用于臨床研究。分析海南海口市肝纖維化患者臨床舌面數據特征，獲得肝纖維化患者定量及客觀化數據資料。在一定程度上,使用各種四診儀器規范了中醫師臨床收集病情資料的操作,提高疾病信息采集的準確性。由于中醫診斷學中的軟指標判別的成分很大,在很大程度上對它們的評價又與評價者的經驗和理解有關,所以從評價者群體的角度去把握中醫診斷指征的內涵,研究其本質特征有著十分重要的意義[12]。中醫診斷客觀化檢測有望為冠心病預警、健康評估、臨床療效、中藥新藥評審的臨床試驗提供評價指標[13]，中醫四診儀從研發到運用于臨床的過程中在逐步推進， 但中醫學自身的認識統一問題、傳感器研發改進問題、診法分析識別技術的提高以更符合中醫原理、標準數據庫及參數標準的建設問題等仍限制中醫的良好發展[14]。

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Analysis of Tongue and Facial Complexions in 120 Patients with Hepatic Fibrosis Based on the Parameter Characteristics

Gong Aimin1, Cao Yu1, Dong Xiujuan1, Jiang Fangyu1, Yang Shizhong1, Wang Yiqin2
(1.Medical School, Hainan Medical University, Hainan 571101, China;
2.Scientific Experiment Center, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

This study aimed to discuss the tongue and facial complexional norm of clinical diagnosis, which was of great significance in the syndrome differentiation of liver fibrosis. One or two clinicians were engaged in observing and differentiating the tongues and facial complexions and noted observations. Meanwhile, tongues and facial complexions of 120 patients with liver fibrosis were tested using four diagnostic methods in traditional Chinese medicine (TCM), and their parameter characteristics were analyzed. It was found that the 120 patients mostly featured reddish tongues, maven pale tongues with white heavy tongue coatings, and bluish and yellow facial complexions or withered face with darkened periocular complexions. The parameter characteristics of tongues, such as the color hues of tongue and tongue coating, were differentiated in various syndromes in the patients. The facial RGB and Lab values showed that patients of the syndrome of humid heat locked in the middle enegizer proned to present withered facial complexion, while the patients with liver- and kidney-yin deficiency syndrome presented reddish facial complexions, patients with the syndrome of spleen weakness caused by liver stagnation greenish facial complexions and patients with the syndrome of qi deficiency caused by blood stasis darkened or black facial complexions. In conclusion, objective indexes were established with the adoption of the digital TCM diagnostic equipment to glean and analyze the information from patients’ facial complexions which were quantified based on the parameters of tongue bodies, tongue related indexes, facial RGB values and Lab indexes of the patients. It was beneficial for TCM physicians to provide with precise information of diseases and standardize the process of collecting basic information to make it worthwhile to apply TCM observation of patients’ facial complexions to clinic and prevent and cure diseases scientificaly, objectively and firmly.

Liver fibrosis, digitalized traditional Chinese medicine four diagnostic equipment, tongue, facial complexion

10.11842/wst.2016.10.005

R241

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-02-22

修回日期：2016-09-19

＊ 海南省衛生廳衛生計生行業科研項目（13A200034）：扶正化瘀膠囊對肝炎肝纖維化臨床療效觀察，負責人：宮愛民；國家自然科學基金委地區

科學基金項目（81460692）：基于隨機森林法的MG中醫證候學規律研究，負責人：董秀娟；上海市科委擇優委托項目（14D0500400）：中醫四診信息采集與分析標準體系研發，負責人：王憶勤；上海市健康與評估重點實驗室（13DZ2261000），負責人：王憶勤。

＊＊ 通訊作者：王憶勤，本刊編委，教授，博士生導師，主要研究方向：中醫四診及證候規范化研究。