成都中醫藥大學針灸推拿專業本科學生實踐教學模式探索與實踐

劉明雪 朱天民 尹海燕

（1.成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川 成都 611137；2.成都中醫藥大學養生康復學院，四川 成都 611137）

成都中醫藥大學針灸推拿專業本科學生實踐教學模式探索與實踐

劉明雪1朱天民2尹海燕1

（1.成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川 成都 611137；2.成都中醫藥大學養生康復學院，四川 成都 611137）

臨床實踐教學是醫學人才培養的關鍵環節，實踐模式、內容及基地、管理等是影響人才培養質量的重要因素。成都中醫藥大學通過適應政策要求，適時總結經驗，梳理管理思路，探索改革方法，尋找出一條適合針灸推拿專業本科學生實踐教學的管理模式，故總結探討以期為提高中醫藥高校教學質量提供參考。

針灸推拿 實踐教學 畢業實習 教學模式

臨床實踐教學是醫學人才培養的關鍵環節[1]，是連接醫學生理論知識學習與畢業后臨床工作的重要橋梁，因此探索高效的臨床實踐教學模式是醫學教育改革的重點之一[2-4]。我校在針灸推拿專業的臨床教學實踐中，一直堅持“早臨床、多臨床、反復臨床”的臨床實踐特色培養模式，在近三十年來的發展過程中，始終與國家政策保持一致，不斷與時俱進，開拓創新，形成了一套特色鮮明的培養體系，培養了大量適應社會需求的針灸推拿專門人才。為更好的總結經驗，以便對未來的發展創新提供思路和借鑒。現就我校近三十年針灸推拿專業實踐教學模式及內容改革的思路分成三個階段進行總結，并對存在的問題提出我們的思考。供同道參考、指正。

一、三階段特色

1.第一階段（1984-1997）：課間見習、中期見習、畢業實習三結合

八十年代初至九十年代中后期，學校為更好地發揮中醫特色優勢，發展針灸推拿事業，將針灸推拿學專業從醫學系分離出來，獨立成為針灸系。當時學生的實踐教學模式，主要采用學校對醫學類專業學生的統一要求，即課間見習、中期見習及畢業實習三種層次，其優點分述如下：①課間見習即是充分利用學校就近的附屬醫院與省人民醫院等的教學優勢，將課堂理論教學延伸到臨床，在理論教學的同時，選擇相應臨床病例對講授的理論進行臨床驗證，鞏固學習效果。②中期見習是理論教學中期的全脫產實踐模式，在學生的專業知識量達到一定程度、但未全部完成基礎理論教育的基礎上，從第5學期開始被安排到省內各縣、市級基層醫院的針灸推拿科，進行為期3-4個月的見習學習，教學以示范為主，學生學習主要以“看”、“悟”及少量的“練”為特點，主要了解針灸推拿臨床的基本操作、治療流程等，為相關基礎課程及后期臨床課程的學習打下基礎。③畢業實習則是學生在完成全部教學計劃規定的理論教學之后、正式進入工作崗位之前進行的為期1年的綜合性臨床實踐活動。這一階段，學生分別被安排到三級醫院的中醫內科、西醫內科及針灸推拿科進行臨床實習，每個科室實習時間為3-4個月。由于學生通過了實習準入考核，可以在帶習老師的指導下進行一定的實踐操作。畢業實習，學生以實習醫師身份完成對理論知識的“總裝”。

以上三種實踐模式結合使用，目的是使學生分早、中、晚三期介入臨床，充分體現出學校的特色教學模式，尤其是最終的畢業臨床實習，學生在同一科室實習時間較長，可以對臨床常見病種進行深度學習。但也存在缺點如下：①臨床課間見習：由于只針對某一階段教學內容的理論進行驗證性見習，學習內容較為局限、大量集中的學生也會影響帶教效果。同時，基地與教學點之間的交通距離對授課時間造成了一定的影響。②中期見習：見習學生由于未取得實習醫師資格，未完成醫生必備基礎理論課程的學習，針灸推拿技能操作不太熟練等原因，帶習老師不敢放手讓學生操作，使中期見習流于形式；還存在學生往返交通、校外住宿方面的安全隱患，從而影響了教學的效果。③畢業實習科目由于學生實習的科室較少，所見病種的廣度較差，不利于工作能力拓展；另外，長時間在同一科室實習，學生容易進入實習疲態，有的難免成為帶習老師的“免費勞動力”。

2.第二階段（1998-2003）：重模擬、強經典、重臨床問題與理論知識轉化

90年代后期，學校針對第一階段教學模式存在的問題進行總結梳理，對針灸推拿學專業的實踐教學模式進行了兩個主要方面的調整：一是減少臨床課間見習，增加學生在模擬醫院的實踐教學時間；模擬醫院的建立可以使醫學理論和臨床實踐操作能得以很好地結合,促進了教學方法的完善[5]。尤其是2002年我國《醫療事故處理條例》的正式出臺,對醫學生的臨床見習和畢業實踐活動提出了更高的要求，學生在進入臨床之前必須熟練掌握臨床技能操作。我校以強化模擬醫院教學的規模與質量，化解學生臨床實踐潛在的事故風險。二是停止中期見習安排，將畢業實習時間提前至第7學期末，學生于第9學期末實習結束后回校參加理論回爐學習，重點是對四大經典回顧及針灸推拿專業的現代研究進展的學習，使學生在掌握基本臨床經驗的基礎上，完美結合現代研究進展，深刻領會中醫典籍的博大精深，強化了經典學習效果，提高了臨床思辨能力；同時方便學校統一組織就業指導、用人單位到校的就業面試等，為雙向就業提供了便利。這些調整，集中了學生理論學習的時間，為學生安心實習及雙向就業創造了良好的條件。

我校第二階段針灸推拿學專業實踐教學模式，使學生臨床實踐水平得到一定程度提升，但也發現了一些問題：從第8學期學生即進入臨床實習，7個學期的理論教學安排對醫學階梯教學的安排造成了影響，使有些本來存在梯度的課程被安排在同一學期進行；第10學期的回爐學習安排與學生大面積請假就業，以及找到工作后的工作試用之間產生了安排沖突，對教學管理及學生安全管理帶來了一定的難度。

3.第三階段（2004-至今）：模式、基地、內容、管理四規范

2004年開始，學校啟動學分制教學改革，培養方案修訂向適合學生個性發展為依據，將理論課程體系按必修課、選修課（限制性選修和任意選修）、素質拓展分為三大類。學分制因具有因材施教、充分體現教學以學生為本、以學生為主體的思想，成為高校教育管理改革的必然趨勢，為高校教學注入了活力[6-7]；隨著學分制改革的啟動，實踐教學模式及內容也跟隨作了相應調整：

（1）實習模式的調整與規范

取消醫學類學生實習后回爐學習的安排模式，將畢業實習開始時間從第7學期末后延到第8學期中期，即學生于第8學期進行9周的理論學習后，再進入畢業臨床實習；畢業實習結束后直接進行畢業生教育。理論教學時間的延長，有利于中、西醫課程按正常梯度進行銜接。

（2）實習基地的調整與規范

對實習基地進行甄選、分類、搭配，針灸推拿專業學生全部要求到三級醫院進行畢業實習。同時，學院組織專家將實習基地類別按業務特點分為中醫類、西醫類醫院，并對分類好的中醫醫院、西醫醫院進行配對；使每位學生都在中醫醫院、西醫醫院中各實習半年。通過分類、配對安排后，學生可以清楚了解中醫、西醫醫院不同的管理模式及對常見病種的診斷、治療方法、流程等方面的差異，為適應畢業后不同的就業需求奠定基礎。

（3）實習內容的調整與規范

實習內容上，除了凸顯針灸推拿的專業特色外，為方便學生考取執業醫師資格，畢業實習科目也涵蓋執醫考試相關的科目。本專業學生在每個醫院至少完成2個必修科室、1個選修科室的輪轉安排，且半年內不允許轉院實習；即每個學生全年48周中至少完成6個科室的實習輪轉，其中，中醫內科、西醫內科、西醫外科、針灸推拿科為必修科室，每個科室至少實習8周；中醫內科、針灸推拿科在中醫類醫院實習，西醫內科、西醫外科在西醫醫院中實習。同時，還將婦科、兒科、中醫外科、骨科、康復科、美容科及輔助科室、行政科室作為選修實習科目供學生選擇，由醫院根據學生及科室情況進行安排，每個科室至少實習2周。選修科室的安排，增強了學生就業定向實習的便利性，為學生的專業定向發展、全面發展奠定了基礎，為本專業學生的就業“出口”拓寬了路徑。

（4）實習管理的調整與規范

“三位一體”的實習管理體系增強了實習管理的透明度。所謂“三位一體”，就是在實習管理過程中，重視“三統一”、“三知曉”。即實習計劃、實習大綱、實習輪轉表三大內容統一印制成一份文件，分別發放到實習醫院、帶教老師、實習學生，使三個主體均知曉學校的實習管理要求，保證實習內容及要求落到實處。其中，教學計劃中設置的實習科目、病種要求、操作數量及質量要求等均在實習大綱中予以明確，每個科目實習結束后，除帶習老師打分，實習基地審批以外，學生還要向學校上交實習心得、操作完成統計表、實習基地情況調查表等，由輔導員老師、實習管理部門會同專業老師進行評分，最終形成學生畢業實習成績，使實踐教學評價體系更加完善。

二、存在的問題與思考

雖然目前我們的臨床實踐已經進入模式、基地、內容、管理四規范階段，但也存在一些問題及進一步發展創新的空間。

1.執業醫師規范化培訓對本專業學生實踐教學模式及內容的影響

從2011年開始，國家連續出臺政策，對住院醫師規范化培訓制度進行規范與完善。2013年，國家衛計委、教育部、財政部等七部委聯合頒發（國衛科教發[2013]56號）“關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見”，該意見從指導思想、培訓模式、保障措施、政策銜接等21個方面對住院醫師的培訓工作進行規范，其中，對醫學類本科學生畢業后從事工作的前期培訓也作了全面要求。并明確從2015年起，將在全國各省市全面啟動住院醫師規范化培訓。基于本科學生畢業后將重新進入規培基地進行為期36個月規范化培訓及2015級（含2015級）以后專業學位碩士研究生在校可以獲得四證（學歷證、學位證、規培證、執業醫師證）機會的特點，本科學生畢業實習階段參加碩士研究生考試將成為一種趨勢，這對畢業實習學校管理和醫院管理都將帶來巨大挑戰。

2.分級診療制度的實施對本專業學生實習教學模式及內容的影響

2012年以來，為解決看病難問題，國家把重建完善分級診療模式、推進社區家庭醫生服務、開展基層首診試點作為公立醫院改革的重要內容；于2015年頒發【2015】70號《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，其中明確規定：到2017年分級診療政策體系逐步完善，到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度。要求提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例≥30%。這對中醫藥事業的發展提供了重大契機，同時也對針灸推拿專業的教學計劃、實踐教學體系提出了相應地要求。學生如果單純只有三級醫院的實習經歷，將對今后基層類似合乎醫療的模式不能適應。

結合以上問題，我們就我校針灸推拿學專業實踐教學模式的改革創新措施進行了如下思考：①措施要求：新修訂的實踐教學計劃要求具有適應政策變化、保證專業特色、滿足學生需求、方便安排落實四個特點，要形成了一套相對固定且適應新形勢下政策要求的實踐教學管理模式。②修訂實踐教學計劃：學校對本專業教學計劃修訂時，需要參照學校教學專家、督導專家、實習基地、用人單位和在校學生的意見，充分利用好學校模擬醫院的特色和優勢，合理安排教學各環節的時間，力求兼顧參加各方的共同利益。同時，需要參照近30年來針灸推拿學專業學生實踐課程理論學習、臨床見習、畢業實習內容模式等改革思路及取得的經驗教訓，順應卓越中醫師培養方案要求及國家政策要求修訂實踐教學計劃。尤其是畢業實習計劃修訂中，在實習醫師準入、進入臨床時間、實習醫院類別、單科室實習時間及雙向就業安排等方面進行統籌考慮，貫穿學校“早臨床、多臨床、反復臨床”的特色要求。③改革畢業實習模式及內容：在目前畢業實習模式及內容基礎上，推遲學生畢業實習結束時間至每年5月底，增加的實習時間安排學生到社區、鄉鎮衛生院等基層單位實習。在保證至少46-48周的三級醫院實習時間基礎上，安排學生完成4-8周社區醫院、社區中心、鄉鎮衛生院等基層單位的實習經歷。參考學生參加碩士研究生考試以及畢業雙選會的時間安排，擬將社區實習時間安排在每年的11-12月之間，方便學生充分利用目前社區醫院不值夜班的機會安排考研復習、就業等。④推廣拓展：在總結經驗基礎上形成改革方案，并在充分論證基礎上，首先在1-2年專業中試點1-2年；在試點成功的基礎上，多方征求意見、總結經驗后，在我校其他中醫類專業中全面實施，取得成果再向全國中醫院校的中醫類學生推廣拓展。

[1] 線福華.醫學實驗實踐教學體系建設與醫學人才培養[J].中國高等醫學教育,2009(3):1-2.

[2] 張蘭,等.適應創新人才培養需求完善中醫臨床實踐教學體系[J].教育教學論壇,2015(25):93-95.

[3] 張春和.如何提高中醫臨床實踐教學水平[J].云南中醫學院學報,2005(1):60-62.

[4] 張蘭,等.構建中醫臨床實踐教學體系的探索與實踐[J].教育教學論壇,2013(13):231-232.

[5] 林梅,等.建立教學模擬醫院，提高實驗教學質量[J].中國高等醫學教育,2006(10):82-84.

[6] 徐愛萍.適應學分制改革建立與完善教學質量監控體系[J].中國高等教育,2011(1):40-42.

[7] 張燕.論高校教學質量監控體系的構建——以完全學分制改革為視角[J].教育探索,2013(3):58-60.

Research and Application of Practice Teaching Mode for Undergraduate Students of Acupuncture and Tuina Specialty in Chengdu University of Traditonal Chinese Medicine

Liu Mingxue, Yin Haiyan, Zhu Tianmin
( Chengdu University of TCM, Chengdu 611137, China)

Clinical practice teaching plays a crucial role in the medical personnel training, in which the mode, content, base and management are important factors to affect the quality of professional cultivation. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine has obtained one suitable management mode of practice teaching for undergraduates of acupuncture and Tuina specialty via adapting the policy requirements, summing up experience timely and carding management ideas, exploring reform method. This mode is implied to be an example to improve the teaching quality in Chinese medicine schools.

Acupuncture and Tuina; Practical teaching; Graduation practice; Teaching mode

2016-04-23）

劉明雪（1970-），男，實驗師。