磁性牽引裝置在小型家豬單孔腹腔鏡膽囊切除術中的應用

李強,王建華,趙占紅

(天津中醫藥大學附屬北辰中醫醫院,天津300400)

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磁性牽引裝置在小型家豬單孔腹腔鏡膽囊切除術中的應用

李強,王建華,趙占紅

(天津中醫藥大學附屬北辰中醫醫院,天津300400)

摘要：目的探討磁性牽引裝置在小型家豬單孔腹腔鏡膽囊切除術中的安全性及有效性。方法 使用磁性牽引裝置輔助暴露下行小型家豬單孔腹腔鏡下膽囊切除術10例(實驗組)，磁性牽引裝置由永久硼銣磁鐵及血管夾組成，采用絲線懸吊方法輔助暴露完成單孔腹腔鏡下膽囊切除術10例(對照組)，了解磁性牽引裝置的性能，同時比較實驗組與對照組手術時間、出血量。結果在距離0.2、0.5、1、2、4 cm時，磁性牽引裝置牽引力分別為453、255、131、39、0.8 N；實驗組與對照組手術時間分別為(57.5±18.3)、(53.7±20.6)min，出血量分別為(17±5.4)、(20±6.1)mL，兩組比較，P均<0.05。結論 磁性牽引裝置在2 cm以內可提供確切有效的牽引力,可明顯暴露術野，縮短單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術時間，且安全性好。

關鍵詞：膽囊切除術；單孔腹腔鏡手術；磁性牽引裝置；豬

隨著內鏡、腹腔鏡手術的發展，單孔腹腔鏡手術及經自然腔道的內鏡手術越來越多地應用于臨床，但是經自然腔道的內鏡手術手術器械要求較高、難度較大，臨床安全性有待進一步探討。單孔腹腔鏡手術為相對安全、微創、美觀的一種手術方式，2014年8月~2015年4月，筆者就磁性牽引裝置在單孔腹腔鏡手術中輔助暴露術野的有效性及安全性進行了探討。現報告如下。

1材料與方法

1.1材料健康小型家豬20頭，體質量30~35 kg，術前給予低脂飼料喂養，樣本購自天津醫科大學醫學動物實驗室。自制磁性牽引裝置1套，磁性牽引裝置由內部血管夾和外部永久磁鐵組成。

1.2分組及處理20頭小型家豬隨機分成2組，每組10頭。實驗組動物固定于特制實驗動物床上，常規氣管切開，采用氯胺酮+吸入麻醉，術者站在實驗動物兩腿之間，頭高足低位。肚臍下方切開皮膚2.5 cm，氣腹針建立氣腹，置入2個5 cm及1個10 cm的戳殼，置入腹腔鏡及無損傷抓鉗，應用磁性錨定裝置來輔助暴露手術野，暴露膽囊區，解剖膽囊三角，膽囊管及膽囊動脈均采用腹腔鏡下絲線打結結扎，順行剝離膽囊，膽囊由臍部切口取出，縫合臍下切口。膽囊床創面用電鉤徹底止血。所切除膽囊自臍孔取出。腹部傷口應用2-0絲線縫合關閉。術后實驗動物均存活4 h以上。對照組麻醉方法、體位及手術切口同實驗組，置入腹腔鏡及無損傷抓鉗后，應用絲線縫合膽囊底部及膽囊壺腹來輔助暴露手術野，解剖膽囊三角及切除膽囊。

1.3磁性牽引裝置提供牽引力測定固定永久磁鐵具體參數60 mm×40 mm×20 mm,最大垂直拉力為60 kg，采用手動拉力測量儀分別測定磁性牽引裝置在0.2、0.5、1、2、4 cm時提供的最大磁力。

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2結果

2.1兩組手術時間、出血量比較實驗組與對照組手術時間分別為(57.5±18.3)、(53.7±20.6)min，出血量分別為(17±5.4)、(20±6.1)mL。兩組比較，P均<0.05。

2.2不同距離時磁性牽引裝置牽引力的變化在距離為0.2、0.5、1、2、4 cm時，磁性牽引裝置牽引力分別為453、255、131、39、0.8 N。

3討論

隨著微創外科的發展,單孔腹腔鏡手術成為更加微創及美觀的手術術式。單孔腹腔鏡技術是在現有腹腔鏡技術的基礎上逐漸發展起來的，整個手術過程與傳統的腹腔鏡技術雖有很多相似之處，但相對于傳統的腹腔鏡技術，在操作空間及術野的暴露上有著自己的特點。在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械平行進入腹腔，從而造成了操作上的困難，增加了手術難度，降低了手術安全性，延長了手術時間。因此在單孔腹腔鏡手術的發展過程中，出現了不同的術中輔助暴露術野的方法，如絲線懸吊牽引[1~3]、磁性抓鉗、圈套器等。Chow等[4]在單孔腹腔鏡膽囊切除的過程中采用絲線懸吊膽囊底部或膽囊壺腹來改善暴露條件。但是膽囊縫合牽引完成后，不能在術中根據需要來調整膽囊或壺腹部位置，有一定的局限性。Yasumitsu等報道了在臨床手術中使用改良圈套器來輔助暴露的臨床研究，使用這種方法的優點是可以減少縫合牽引線時可能產生的出血和膽漏等并發癥，較縫線牽引的方法具有一定的優勢。

隨著腹腔鏡技術的發展，一些專門用于單孔手術磁性錨定器械得到了開發和應用。這些器械可以利用磁性裝置根據術中需要進行調整，從而改善了術中術野的暴露。Park等[5]報道了可置入腹腔的攝像系統以及腹腔鏡拉鉤，這些器械通過一個Trocar置入腹腔內，并可以在腹腔展開，外部依靠永久性磁性裝置將特殊的器械固定在腹壁上，術中根據具體手術要求來調節磁性裝置從而調整器械的具體位置，該器械的使用使得腹腔鏡手術的Trocar數量減少，對單孔腹腔鏡手術有幫助。Dominguez等對患者實施了磁性錨定裝置輔助下單孔腹腔鏡下膽囊切除術，手術時2個磁性抓鉗在腹腔鏡直視下置入腹腔，其中一個抓鉗鉗夾膽囊底，另一個磁性鉗鉗夾膽囊壺腹，在腹壁外用兩個大的磁性裝置對里面的磁性抓鉗進行操控來完成單孔腔鏡下膽囊切除的術野暴露問題。作者同時解決了不同情況下磁性抓鉗磁力大小的調控及兩個磁場在術中產生的干擾問題。這些器械使得腹腔鏡戳孔減少，為單孔腹腔鏡手術術野的暴露提供了有益幫助。

本研究中磁性牽引裝置的輔助裝置圓形金屬底座起到增加與磁鐵接觸面的作用，固定于血管夾的絲線在腹腔鏡手術中有助于尋找血管夾，防止血管夾進入腹腔后丟失。由于小型家豬膽囊位置較深，膽囊底部位于肝中葉腹面深部，而且肝臟分葉較多(5葉)，所以膽囊的暴露較成人膽囊暴露相對困難。在實施手術過程中使用的牽引磁鐵為硼銣磁鐵,在醫學領域中應用廣泛。在本研究中，隨著距離的增加，磁性牽引裝置的牽引力迅速衰減；當距離在1 cm以內時，提供的磁力大于200 N，術中可提供有效的牽引力；當距離超過2 cm時，磁性牽引裝置提供的牽引力明顯減小,不能提供小型家豬膽囊切除時必要的牽引力。Best等研究磁性錨定裝置提供有效牽引力的距離是4 cm,超過4 cm不能提供有效牽引力。與國外相關文獻報道相比較,本研究磁鐵提供的牽引力仍較小,有效距離短,可能與采用磁性裝置的磁力大小有關,在進一步的研究中選擇合適的磁鐵種類和型號也許對結果有較大影響。 本研究中兩組的手術時間及出血量均有統計學差異，提示磁性牽引裝置在行單孔腹腔鏡膽囊切除術的小豬中應用比較安全，且縮短了手術時間。

本實驗中小型家豬腹壁較薄,磁性牽引裝置在2 cm以內可提供確切有效的牽引力,可應用于腹壁較薄的行單孔腹腔鏡膽囊切除術患者。術中可以根據手術術野暴露的需要調整牽引的方向，較絲線牽引有明顯優勢。磁性牽引裝置在超過2 cm時提供牽引力明顯減小,其性能有待于進一步研究。

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(收稿日期：2015-09-22) 2015-08-19)

中圖分類號：R657.4

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)01-0040-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.014