動靜脈溶栓聯合血管內支架成形術治療后循環腦梗死3例

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動靜脈溶栓聯合血管內支架成形術治療后循環腦梗死3例

王英，于群濤，鄭娟，孫殿敬，梁輝

后循環腦梗死預后差，嚴重影響患者的生活質量。本文對3例后循環腦梗死患者經動靜脈溶栓后聯合支架成形術治療效果進行分析。

臨床資料：3例患者均符合2010中國急性缺血性腦卒中診治指南中急性腦梗死的診斷、溶栓的適應證和禁忌證標準[1]?；颊呔鶠槟行?，年齡分別為70、62、67歲；發病至入院時間分別為1、2.5、3 h；入院到靜脈溶栓時間(DNT)分別為50、45、37 min；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分分別為7、12、9分；1例閉塞部位位于基底動脈，2例位于椎動脈起始部；1例伴有糖尿病、2例伴有高血壓、3例伴有高血脂；1例有吸煙史。

方法：①溶栓：注射用阿替普酶(愛通立)0.9 mg/kg靜脈滴注，其中10%在1 min內靜脈注射，余90%在1 h內靜脈泵入，總量不超過90 mg。同時做好動脈溶栓準備，采取改良Seldinger穿刺技術穿刺右側股動脈成功后行全腦血管造影，找出閉塞血管，了解全腦血管代償情況及腦梗死溶栓(TICI)分級，將微導管送到靶血管血栓內，開始溶栓。尿激酶20萬U溶于20 mL生理鹽水，用1 mL注射器通過微導管緩慢注入,每次1 mL，3～5 min注射1次。每20 分鐘行超選擇血管造影觀察療效。2 h 內持續追加尿激酶，最大劑量50萬U。②血管內支架成形術：3例患者經動靜脈溶栓后給予血管內支架成形術，術前均給予氯吡格雷300 mg肛入，術中接受全身肝素化。經導絲送入相應規格的球囊至狹窄部位，行球囊擴張術；球囊擴張術后殘余狹窄率仍>70%行支架成形術，并再次行DSA明確再通情況，顯示管腔成形良好、血流通暢，則結束治療。術后立即行顱腦CT檢查未見出血及過度灌注；低分子肝素抗凝3 d，術后拜阿司匹林、波立維抗血小板聚集，術后TCD監測責任血管及心腎功能等。術后3、6、12個月隨訪行CTA或DSA檢查。溶栓后及術后采用前向血流TICI分級評價血管再通情況。術前及術后24 h分別用NIHSS評分法評估治療效果，術后NIHSS評分較術前減少≥4分為有效，減少<4分為無效。

結果：3例患者經動靜脈溶栓后TICI血流分級為0~1級，經行血管內支架成形術后TICI血流分級為2~3級。術后立即行顱腦CT檢查未見出血及過度灌注，1例患者術后3 d出現前壁心肌梗死經心內科聯合治療后好轉，1例患者出現應激性潰瘍經鈉鉀泵激動劑治療后好轉，TCD監測未見血管再狹窄。3例均治療有效，隨訪未見支架內血管再狹窄。

討論：急性腦梗死治療的關鍵是使閉塞血管盡早開通。但溶栓治療后多數患者遺留不同程度的血管狹窄，急性期再閉塞率較高。對于嚴重卒中患者側支循環均差，開通閉塞動脈是唯一的出路[2]，支架成形不僅可作為一種“補救”措施，還能在不增加風險的情況下提高再通率[3]，同時還能有效防止動脈粥樣硬化斑塊脫落造成腦栓塞。Levy等報道20例患者采用支架成形術后血管再通率達100%。提示支架成形是可行的治療方案。本組患者因溶栓后血管殘存狹窄較重給予支架成形術效果較好，與上述研究相同。

血管內支架成形術常見的并發癥為支架內血栓形成、腦過度灌注綜合征、支架內再狹窄等。本組3例未見上述并發癥，我們的經驗是在術后6 h內血壓控制在120/70 mmHg內，術中操作輕柔。術后規范抗凝、抗血小板聚集治療對預防支架內血栓形成、支架內再狹窄極為重要。

參考文獻：

[1] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國全科醫學,2011,14(35):4013-4017.

[2] 趙星輝,賀茂林,付睿.球囊擴張或支架植入輔助靜脈聯合動脈溶栓的臨床分析[J].山東醫藥,2011,51(24):58-60.

[3] Brekenfeld C, Schroth G, Mattle HP, et al. Stent placement in acute cerebral artery occlusion: use of a self-expandable intracranial stent for acute stroke treatment[J]. Stroke, 2009,40(3):847-852.

(收稿日期：2015-10-25)

doi：(煙臺市煙臺山醫院，山東煙臺264000)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.043

通信作者：梁輝(E-mail：wangyrq@163.com)