ICU膿毒癥患者中指導抗生素停用的血清PCT最佳水平范圍探討

劉曉偉,陳兵,劉毅

(天津醫科大學第二醫院，天津 300211)

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ICU膿毒癥患者中指導抗生素停用的血清PCT最佳水平范圍探討

劉曉偉,陳兵,劉毅

(天津醫科大學第二醫院，天津 300211)

摘要：目的探討指導ICU膿毒癥患者抗生素停用的血清降鈣素原(PCT) 最佳水平范圍。方法 收入ICU的158例膿毒癥患者，全部按照抗生素使用指南及臨床經驗進行抗生素治療。檢測所有患者停用抗生素時血清PCT水平，按血清PCT水平分為A、B、C、D、E、F組，其PCT水平分別為<0.1、0.1～<0.25、0.25～<0.5、0.5～<2、2～<10、≥10 ng/mL，比較各組入院28 d內的病死率、抗生素使用時間及住院時間。 結果C、D、E、F組較A、B組病死率增加(P均<0.05)；C、D、E、F組中，除C組與F組以及D組與F組患者病死率比較差異有統計學意義(P均<0.05)，其余各組病死率比較差異無統計學意義(P均>0.05)；A、B組病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但A組較B組抗生素使用時間與住院時間增加(P分別為0.023、0.021)。結論 ICU膿毒癥患者血清PCT水平在0.1～<0.25 ng/mL時宜停用抗生素。

關鍵詞：膿毒癥；降鈣素原；抗生素

目前抗生素耐藥問題日趨嚴重，已經成為公共健康的嚴重威脅[1~3]。對于ICU患者，由于藥代動力學和藥效學的特殊性，應用抗生素時需增加劑量，應當嚴格控制抗生素的聯合使用，抗生素治療的療程在不會對臨床預后造成不良影響的前提下應盡量縮短。膿毒癥是指感染(可疑或確診)及其引起的全身反應，常見于細菌感染，膿毒癥可引嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)等，病情進展快，病死率高，積極合理的抗生素治療至關重要。降鈣素原(PCT)是一種無激素活性的降鈣素前肽物質，其能夠反映細菌感染的嚴重程度及感染控制情況，動態監測PCT水平對于評估膿毒癥患者預后及指導抗生素治療都具有重要意義。但對于血清PCT處于什么范圍內，考慮停用抗生素的問題目前仍無定論。本文進行了相關探討。

1資料與方法

1.1臨床資料選取天津醫科大學第二醫院2014年9月～2015年5月收入ICU的158例膿毒癥患者，均符合2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南診斷標準[4]。其中男84例、女74例，年齡34～96(76.5±13.2)歲。根據停用抗生素時PCT水平分為A、B、C、D、E、F組，分別為42、30、34、24、12、16例。其血清PCT水平分別為<0.1、0.1～<0.25、0.25～<0.5、0.5～<2、2～<10、≥10 ng/mL。排除標準：年齡<18周歲；入院時間<24 h；自動出院患者；既往甲狀腺髓樣癌患者、小細胞肺癌患者。6組性別、年齡有可比性。

1.2檢測方法停用抗生素后第2天清晨取血測定PCT。PCT測定方法采用ELISA法，采用小型全自動熒光免疫分析儀進行檢測。記錄患者入院28 d內的病死率、抗生素使用時間、住院時間。

2結果

2.16組膿毒癥患者入院28 d內的病死率比較158例膿毒癥患者入院28 d內的病死率為27.8%(44/158),其中A、B、C、D、E、F組患者的病死率分別為4.8%(2/42)、6.7%(2/30)、35.3%(12/34)、41.7%(10/24)、50.0%(6/12)、75.0%(12/16)。C、D、E、F組較A組病死率明顯增加(P分別為0.001、<0.001、0.001、<0.001)；C、D、E、F組較B組病死率增加(P分別為0.006、0.002、0.004、<0.001)；C、D、E、F組除C組與F組以及D組與F組病死率比較差異有統計學意義(P分別為0.009、0.038)，其余各組病死率比較差異無統計學意義(P均>0.05)；A、B組病死率比較差異無統計學意義(P=0.728)。

2.2A、B組膿毒癥患者抗生素使用時間及住院時間比較A、B組抗生素使用時間分別為(16.8±12.2)、(11.3±5.4)d，A、B組比較，t=2.332，P=0.023。A、B組住院時間分別為(17.9±12.2)、(12.2±5.6)d，A、B組比較，t=2.357，P=0.021。

3討論

膿毒癥是指感染(可疑或確診)及其引起的全身反應。膿毒癥原發感染見于肺炎、腹腔內感染、導管和原發性菌血癥、泌尿系感染等。治療不及時可發展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、MODS等。調查數據顯示膿毒癥住院病死率為30%～60%[5],本研究總體病死率27.8%，與文獻報道相符。2012年國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[4]推薦盡早開始靜脈使用抗生素，膿毒性休克以及不伴有休克的嚴重膿毒癥確診后1 h之內使用抗生素，每天評估抗生素的使用情況，使之發揮最大作用，以防止出現細菌耐藥、減少藥物毒性并降低費用,經驗性治療應根據患者現有疾病盡可能針對最有可能的病原菌使用抗生素,建議經驗性聯合治療不超過3～5 d，得到藥敏結果后立即采用降階梯治療,一般抗生素治療推薦為7～10 d，對治療反應緩慢、感染病灶無法通暢引流、免疫缺陷包括中性粒細胞減少的患者可延長療程。

PCT是1992年發現的無激素活性的降鈣素前肽物質[6]，是位于11號染色體上的單拷貝基因，包含116個氨基酸，正常情況下PCT 在甲狀腺C 細胞中生成，健康人PCT血清水平很低，通常< 0.1 g /L，在病毒性炎癥及局部感染、手術創傷等疾病時，PCT的水平不增加或輕微增加，而發生全身嚴重細菌感染和膿毒癥時血漿PCT 2～4 h內其水平可迅速上升，6～8 h達到平臺期并持續24 h以上，人體內半衰期20～24 h，血液中PCT水平可達健康者的數百倍。血清PCT水平升高不受機體免疫抑制狀態的影響，其升高程度與感染的嚴重程度呈正相關，在判斷是否存在感染及感染嚴重程度方面，其敏感性及特異性優于其他生物標志物，且對評估患者預后有一定指導意義[7,8]。血清PCT正常值低于0.5 ng/mL，在0.5～2.0 ng/mL時提示全身性感染的可能性為中等，達到2.0 ng/mL時提示全身性感染的風險顯著增加。 近期Meta分析發現，PCT鑒別全身性感染與非感染疾病的敏感性和特異性分別為77% (95% 置信區間 0.72～0.81) 和 79% (95% 置信區間0.74 ～0.84)[9]。而動態監測PCT水平，對于評估膿毒癥患者預后及指導抗生素治療都具有重要意義[7]。Bouadma等[10]的研究發現,動態監測PCT可減少ICU膿毒癥患者的抗生素暴露，并且未增加患者的病死率。本研究中A組膿毒癥患者與B組膿毒癥患者病死率比較差異無統計學意義，與Bouadma 等研究相似。

Liu等[11]的研究發現，PCT下降超過90%或PCT<0.25 ng/mL作為停用抗生素指征可縮短抗生素使用時間，而不增加住院時間、ICU滯留時間、入院28 d內病死率等。本研究中B、C、D、E組較A、B組病死率明顯增加，A組與B組病死率比較差異無統計學意義，但A組較B組抗生素使用時間與住院時間增加，故血清PCT水平在0.1～<0.25 ng/mL時可作為抗生素停藥的參考指標，以縮短抗生素的應用時間，避免抗生素耐藥的出現,減少住院時間，降低醫療費用，減輕患者負擔。

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[11] Liu BH, Li HF, Lei Y, et al. Clinical significance of dynamic monitoring of procalcitonin in guiding the use of antibiotics in patients with sepsis in ICU[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2013,25(11):690-693.

(收稿日期：2015-06-17)

中圖分類號：R826.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0087-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.034

通信作者：陳兵(E-mail:1060569063@qq.com)