血清降鈣素原對經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的早期診斷價值

徐靈玲，曾章銳，郭婧瀾，常歐，鄧青富，劉靳波

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州646000)

?

血清降鈣素原對經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的早期診斷價值

徐靈玲，曾章銳，郭婧瀾，常歐，鄧青富，劉靳波

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州646000)

摘要：目的探討血清降鈣素原(PCT)對經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的早期診斷價值。方法回顧性分析185例因上尿路結石并泌尿道感染行經皮腎鏡碎石術患者臨床資料。其中術后并發尿膿毒血癥(觀察組)94例，術后未并發尿膿毒血癥(對照組)91例。檢測兩組術前及術后24 h血清PCT、CRP和WBC計數。受試工作特征曲線(ROC)評價血清PCT對經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的早期診斷價值。結果兩組術前血清PCT、WBC計數比較P均>0.05，CRP比較P<0.05；與術前比較，觀察組術后24 h血清PCT水平升高(P<0.05)，CRP、WBC計數差異無統計學意義(P均>0.05)。血清PCT診斷經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的ROC曲線下面積為0.872(95%CI：0.632~0.975)；血清PCT診斷尿膿毒血癥的敏感度為90.24%，特異度為82.57%，陽性預測值為81.35%，陰性預測值為88.37%。結論血清PCT可作為早期診斷經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的可靠預測指標。

關鍵詞：尿膿毒血癥；降鈣素原；經皮腎鏡碎石術；C反應蛋白；白細胞計數

尿源性膿毒血癥(尿膿毒血癥)是經皮腎鏡碎石術的嚴重并發癥之一。上尿路結石合并泌尿道感染行手術治療后發生尿膿毒血癥是臨床上處理棘手的問題，如何盡早診斷尿膿毒血癥，并進行早期干預至關重要[1~3]。目前，臨床對尿膿毒血癥的診斷仍主要依據血、尿細菌培養及血生化檢查結果。但血、尿細菌培養需要的周期較長，且培養陽性率普遍較低，標本易受到各種不確定因素的影響。探尋理想的感染預測指標，對指導臨床治療和改善患者預后有重要意義。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體物質，正常情況下健康個體血清PCT水平極低或陰性；細菌內毒素可刺激機體PCT的合成，在內毒素刺激后3~4 h血液循環中可檢測到PCT升高，是膿毒癥診斷較理想的標志物[4]。本研究分析185例上尿路結石并泌尿道感染行經皮腎鏡碎石術患者的臨床資料，評價血清PCT對經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的早期診斷價值。

1臨床資料

1.1基本資料收集整理2007年10月~2015年6月我院泌尿外科185例因上尿路結石合并泌尿道感染行經皮腎鏡碎石術患者的臨床資料，其中男92例、女93例，年齡(56.8±7.9)歲，腎結石169例、輸尿管結石16例，結石最大直徑(3.54±2.03)cm。術前尿液細菌培養：大腸埃希菌77例，屎腸球菌34例，鏈球菌21例，克雷白桿菌16例，金黃色葡萄球菌10例，銅綠假單胞菌11例，熒光假單胞菌5例，棒狀桿菌5例。合并易感因素(腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷、放化療、泌尿道留置尿管、支架以及泌尿道畸形)等情況。按照2014年泌尿外科學會尿膿毒血癥的診斷標準[5]，94例并發尿膿毒血癥(觀察組)，91例未發生尿膿毒血癥(對照組)。

表1　兩組手術前后血清PCT、CRP、WBC水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后24 h比較，△P<0.05。

表2　血清PCT、CRP、WBC計數診斷尿膿毒血癥的敏感性及特異性(%)

2討論

CRP是一種臨床最常用的急性正時相反應蛋白，由肝臟細胞分泌，是炎癥早期診斷和臨床判斷感染的主要實驗室指標之一[6]，與患者細菌、病毒感染，發生急性排斥反應、手術以及心血管疾病等均有關。大量臨床研究報道，CRP變化與疾病的炎癥反應及其嚴重程度相關[7,8]。但單純性CRP升高亦可見于各種嚴重病毒感染、支原體感染、風濕免疫性疾病、心血管疾病、急性排斥反應、急性創傷或手術及進展期的癌癥等病理狀態下，也可以呈現出升高，因而其診斷細菌感染的特異性和靈敏性存在一定的局限性[9,10]。本研究提示，在原有尿路感染的基礎上，CRP對尿膿毒血癥診斷的AUC為0.753，敏感度為53.14%，特異度為46.31%，說明CRP作為臨床早期診斷細菌感染的敏感性和特異性明顯不足。

WBC計數是臨床上最常用的一種炎癥標志物，在判斷血液非特異性免疫系統中發揮重要作用，其升高常提示感染性疾病的發生，但其變受年齡、生理、應激、機體免疫、疾病、治療等多種因素的影響，不能正確反映疾病的狀態；某些嚴重的細菌感染患者WBC不但不升高，反而降低[11]。本研究提示，當WBC≥12×109/L時，WBC敏感度(40.13%)和特異度(32.17%)均較低，與血清PCT相比，在尿膿毒血癥臨床診斷方面存在明顯不足。

PCT為一種無激素活性的降鈣素前體蛋白，是由116個氨基酸組成的激素原，分子量大約為12.7 kD。PCT由神經內分泌細胞(包括甲狀腺、肺和胰腺組織的C細胞)表達，經酶切分解為(未成熟)降鈣素、羧基端肽和氨基端肽。健康人血中僅含有少量的PCT。現已證實PCT可作為細菌感染和敗血癥的早期診斷指標，與細菌感染的嚴重性相關，有估計預后的價值[4]。PCT作為感染的標志物已被臨床廣泛用于輔助診斷膿毒癥，研究發現PCT與傳統的炎性標志物，如CRP、WBC、血沉等相比其診斷膿毒癥的精確性更好，能夠更好地區分感染性發熱與非感染性發熱[12~15]。本研究結果表明，與術前比較，兩組術后24 h血清PCT水平均明顯升高，且觀察組升高更明顯。ROC曲線分析血清PCT診斷經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥的AUC為0.872，高于CRP和WBC計數；其敏感度為90.24%，特異度為56.14%，陽性預測值為81.35%，陰性預測值為88.37%，說明血清PCT可作為早期診斷尿膿毒血癥的可靠預測指標。

綜上所述，血清PCT在早期診斷尿膿毒血癥的敏感性和特異性明顯優于CRP和WBC計數，可作為經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥診斷的可靠預測指標。

參考文獻：

[1] Dogan HS, Guliyev F, Cetinkaya YS, et al. Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomy[J]. Int Urol Nephrol, 2007,39(3):737-742.

[2] Youssef RF, Neisius A, Goldsmith ZG, et al. Clinical outcomes after ureteroscopic Lithotripsy in patients who initially presented with urosepsis: matched pair comparison with elective ureteroscopy[J]. J Endourol, 2014,28(12):1439-1443.

[3] Kreydin EI, Eisner BH. Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery[J]. Nat Rev Urol, 2013,10(10):598-605.

[4] 降鈣素原急診臨床應用專家共識組.降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識[J].中華急診醫學雜志,2012,21(9):944-951.

[5] 孫穎浩,那彥群,葉章群,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社,2014:428.

[6] Stocker M, Fontana M, El Helou S, et al. Use of procalcitonin guide decision making to shorten antibiotic therapy insuspected neonatal early-onset sepsis: prospective randomized intervention trial[J]. Neonatology, 2010,97(2):165-174.

[7] Hofer N, Zacharias E, Müller W, et al. An update on the use of C-reactive protein in early-onset neonatal sepsis: current insights and new tasks[J]. Neonatology, 2012,102(1):25-36.

[8] Thiele JR, Habersberger J, Braig D, et al. Dissociation of pentameric to monomeric C-reactive protein localizes and aggravates inflammation: in vivo proof of a powerful proinflammatory mechanism and a new anti-inflammatory strategy[J]. Circulation, 2014,130(1):35-50.

[9] Kinoshita A, Onoda H, Imai N, et al. The C-reactive protein/albumin ratio, a novel inflammation-based prognostic score, predicts outcomes in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2015,22(3):803-810.

[10] Vikse J, Henry BM, Roy J, et al. The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults: a systematicreview and meta-analysis[J]. Int J Infect Dis, 2015,38:68-76.

[11] Trautner BW, Caviness AC, Gerlacher GR, et al. Prospective evaluation of the risk of serious bacterial infection in children who present to the emergency department with hyperpyrexia (temperature of 106 degrees F or higher)[J]. Pediatrics, 2006,118(1):34-40.

[12] Limper M, De Kruif M, Duits A, et al. The diagnostic role of procalcitonin and otherbiomarkers in discriminating infectious from non-infectious fever[J]. J Infect, 2010,60(6):409-416.

[13] Müller B, Becker KL, Sch?chinger H, et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2000,28(4):977-983.

[14] Liu D, Su L, Han G, et al. Prognostic value of procalcitonin in adult patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One, 2015,10(6):e0129450.

[15] Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Infect Dis, 2013,13(5):426-435.

(收稿日期：2015-10-12)

中圖分類號：R631.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)04-0049-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.018

通信作者：劉靳波(E-mail: liujb7203@163.com)

基金項目：四川省科學技術廳基金項目(14JC0801)；瀘州市科研基金項目(2013LZLY-J26)。