階段性健康教育對人工髖關節置換術患者功能恢復及生存質量的影響

盛雪蘭+馬瑞雪

[基金項目] 國家自然科學基金（30973138/H0601）

[摘要] 目的 探討階段性健康教育對人工髖關節置換術患者功能恢復及生存質量的影響。方法 選擇121例人工髖關節置換術患者，隨機分為對照組60例和觀察組61例，對照組采用術后常規護理和健康教育，觀察組在此基礎上予階段性健康教育，比較兩組功能恢復及生存質量。結果 術后2周~12個月兩組Harris髖關節評分均顯著增加（P＜0.05），術后各時點觀察組Harris髖關節評分顯著高于對照組（P＜0.05）。術后2周~12個月兩組Barthel指數均顯著增加（P＜0.05），術后各時點觀察組Barthel指數顯著高于對照組（P＜0.05）。術后2周~12個月兩組WHOQOL-BREF評分均顯著增加（P＜0.05），術后各時點觀察組WHOQOL -BREF評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結論 階段性健康教育可有效促進人工髖關節置換術患者關節功能和日常生活能力恢復，改善生活質量。

[關鍵詞] 階段性健康教育；人工髖關節置換術；髖關節功能；生存質量

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0115-04

Periodic health education on hip replacement patients functional recovery and quality of life

SHENG XueLan1 MA Ruixue2

1.Bone Four Division，People's Armed Police Corps Hospital of Zhejiang， Jiaxing 314000，China；2.Orthopedic Department，Childrens Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 201102，China

[Abstract] Objective To investigate the periodic health education on hip replacement patients functional recovery and quality of life. Methods A total of 121 cases of hip replacement surgery were randomly divided into control group of 60 cases and observation group of 61 patients， the control group were treated with routine postoperative care and health education， the observation group were given periodic health education on the basis of routine postoperative the functions were compared recovery and quality of life. Results After 2 weeks to 12 months， two Harris hip scores were significantly increased （P <0.05）， the observation group at each time point after Harris hip scores were significantly higher（P <0.05）. After 2 weeks to 12 months both groups were significantly increased Barthel index（P <0.05）， postoperative observation group at each time point Barthel index were significantly higher（P <0.05）. After 2 weeks to 12 months both groups WHOQOL-BREF scores were significantly increased（P <0.05）， after each time point observation group WHOQOL-BREF scores were significantly higher （P <0.05）. Conclusion Periodic health education can effectively promote hip arthroplasty patients joint function and activities of daily living to restore and improve the quality of life.

[Key words] Periodic health education； Hip arthroplasty； Hip joint function； Quality of life

人工髖關節置換術已經成為臨床治療髖部疾病的主要手段，通過全髖、半髖或股骨頭置換以人工假體替代患處結構和功能，能讓患者更快康復和恢復運動功能，受到廣泛的歡迎。髖關節置換的患者多為老年患者，由于活動靈活度和骨骼脆性增加，極易發生跌倒后股骨骨折或骨盆骨折，破壞髖關節解剖結構，嚴重創傷導致患者生活難以自理，人工髖關節置換術提供了康復的良好前提，但術后關節功能康復、減少并發癥、改善生存質量仍需科學系統的運動鍛煉[1]。本研究采用階段性健康教育對人工髖關節置換術患者進行指導，并對之促進術后關節功能、日常生活能力恢復、提高生存質量的作用進行評價。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年6~7月武警浙江總隊嘉興醫院收治并行人工髖關節置換術的患者121例為研究對象，男65例，女56例，年齡60~85歲，平均（67.39±5.94）歲；全髖置換36例，半髖置換53例，人工股骨頭置換32例；文化程度：文盲16例，小學42例，初中32例，高中及以上31例，排除嚴重心腦血管疾病、肺臟/腎臟/肝臟功能不全、惡性腫瘤、凝血功能異常、精神疾病或意識障礙。按隨機數字表法分為觀察組61例，對照組60例，兩組的性別、年齡、手術方式、文化程度等資料差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規髖關節置換圍手術期護理及健康教育方法，術前完成各項檢查和術前準備，并進行相關健康知識宣教；術后密切監測生命體征、術口及肢體血液循環情況，并在常規護理基礎上給予康復運動指導和健康教育。健康教育方式、時間、內容由護士根據工作情況自行決定并完成。

1.2.2觀察組 在對照組常規護理基礎上給予階段性健康教育，階段性路徑由科室護士長及高年資護士結合醫生意見統一制定，分為7個階段：①入院當日 床邊進行病區、注意事項、主管護士介紹，在患者及家屬熟悉環境后進行入院評估，根據患者具體病情進行早期健康教育，以簡要的髖關節置換發生原因、治療方法及預后為主要內容，并對存在的心理問題進行心理疏導，建立良好的治療心理基礎。②入院第2日至術前2日配合術前治療處置進行基礎護理，同時對髖關節置換相關知識進行詳細介紹，包括高發人群、發病原因、手術方式及優缺點、術前及術后注意事項、良好心理狀態的重要性、術后積極配合運動康復的重要性；長期臥床的護理要點包括肢體固定的床上活動特點、協助更換體位、呼吸訓練、床上大小便訓練；家屬護理技巧包括協助患者更換體位、肢體被動運動、協助床上大小便、飲食注意事項，并堅持每日床邊聊天的方式進行心理問題交流和疏導，建立手術信心，消除恐懼、焦慮等不良情緒。③術前1日術前心理支持，介紹術前各項準備的意義，對手術基本情況進行介紹，對患者家屬提前進行術后護理注意事項教育，包括術后麻醉蘇醒期觀察、禁食時間、飲食調理、床上運動開始時間及運動意義。④術后第1、2日完成術后生命體征監控、麻醉蘇醒期、引流管護理，同時給予患者及家屬心理護理，解釋手術及術后情況；給予疼痛護理包括鎮痛泵使用方法及作用，教會家屬轉移患者注意力；鼓勵患者經常進行深呼吸，教會正確的咳痰方式；教會患者家屬術后固定穩定前提下的體位管理、翻身禁忌、正確體位和翻身方式，家屬應學會觀察患者正常呼吸及肢體運動功能和血供情況，如發現異常及時通知醫護；指導患者主動和家屬協助被動進行非患側肢體運動及患側股四頭肌、腓腸肌、臀大肌長收縮、舒張和踝關節關節屈伸運動，緩慢循序漸進，每天3次，家屬學會肌肉按摩和關節被動運動方法。⑤術后第3~7日協助患者嘗試床上坐起，持續深呼吸、咳痰訓練；逐漸開始術后患側功能康復鍛煉，上肢及健側下肢支撐床做抬臀運動，運動幅度和時間視患者耐受程度逐漸增加，鍛煉患側髖關節屈曲和伸展位，屈曲＜90°，避免過伸，直腿抬高≤45°緩慢進行，膝關節屈曲和伸展運動，每個動作每組3個，每次3組，每天3~10次，視耐受度加量，并給予心理支持和鼓勵，建立康復和克服困難的信心。⑥術后第2周教育內容增加康復運動量和時間，增強上肢及腰腹部支撐力，在協助下在床沿坐起，根據假體情況學會使用助步器輔助站起，并逐漸在保護下邁步前行。每次完成鍛煉均應給予鼓勵，并及時疏導心理問題，教會患者心理調適的方法，如聽音樂、自我鼓勵暗示、調息、閱讀等。⑦出院前進行出院后復診及隨訪事項交代，發放術后康復、并發癥預防及護理注意事項宣傳冊，對取得的康復成效給予贊揚，鼓勵患者出院后繼續康復鍛煉。

endprint

1.3評價指標

術前及術后2周、3個月、6個月、12個月進行Harris髖關節功能評分[2]，并采用Barthel指數[3]評價日常生活能力，采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）[4]評價生活質量。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗，同一樣本不同時間段比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者髖關節功能恢復比較

術前兩組Harris髖關節評分無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=8.293，P=0.006）和觀察組（F=10.283，P=0.000）Harris髖關節評分均顯著增加，術后各時點觀察組Harris髖關節評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關節評分比較（分，x±s）

2.2兩組患者日常生活能力恢復比較

術前兩組Barthel指數無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=7.985，P=0.008）和觀察組（F=12.685，P=0.000）Barthel指數均顯著增加，術后各時點觀察組Barthel指數均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Barthel指數比較（分，x±s）

2.3兩組患者生活質量比較

術前兩組WHOQOL-BREF評分無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=6.795，P=0.013）和觀察組（F=10.419，P=0.000）WHOQOL-BREF評分均顯著增加，術后各時點觀察組WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（分，x±s）

3討論

人工髖關節置換術是創傷較大的手術，對患者機體造成的應激性刺激可能造成心理壓力增加，產生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，術后護理及功能鍛煉不配合，尤其是老年患者，甚至產生對康復鍛煉的抗拒心理[5]。然而人工髖關節置換術后的肢體及關節功能恢復依賴持續性對肌肉、關節、韌帶及骨骼的活動鍛煉，不僅有助于保持患肢肌肉肌力和下肢正常關節的活動度，還能促進血液循環，促進骨骼修復及與假體的融合，形成生物力學穩定結構，因此，對患者進行全面的健康教育促進患者功能鍛煉依從性和鍛煉的科學性，對提高髖關節功能恢復、早日恢復正常生活能力、改善生活質量有重要意義[6]。

人工髖關節置換術患者有較高的心理護理需求，不良心理狀態不僅影響骨骼、切口愈合效果，更易導致術后鍛煉不足或不正確的運動，不利于功能的恢復[7]。因而，心理護理是患者入院后重要的健康教育內容，應貫穿整個圍術期和康復期?；颊咭缽男赃€需要建立在對手術和功能鍛煉信任和了解的基礎上[8]，因而，髖部疾病相關知識、手術方式、假體優勢及預后影響因素的介紹和解釋也是健康教育中的主要組成，術前是相關內容宣教的關鍵時間段，作為對患者的一種心理和知識支持，使患者充分享受知情權的同時產生對治療的信任感。骨盆骨折、股骨頭壞死、股骨頭骨折等患者患病后至術后康復需要較長時間的臥床，日常生活方式受到極大影響，由此可能帶來患者的諸多困擾，這也是臨床并發癥的高發因素[9]，因而，臥床期間的日常生活行為的訓練有助于患者盡快適應新環境和身體狀況，其中更換體位、床上大小便、深呼吸等也是術前健康教育的關鍵。術后的健康教育內容均以功能鍛煉為主，在每個不同時段，根據患處骨骼愈合、穩定性建立、疼痛、切口愈合等情況給予不同的鍛煉指導，本研究經過咨詢骨科醫生結合多年經驗制定鍛煉內容，以求患者用較短的時間在科學鍛煉下獲得更好的康復效果。

本研究將健康教育進行階段化管理，突出時間段與內容的對應，形成健康教育路徑，護士據此按部就班進行，照顧到患者心理、生理等多方面需求。分為7個階段，每個階段均有強調重點，術前分布了3個階段，內容由簡單至復雜、由整體到具體，在術前主要完成對患者心理和疾病認知的建立，其中更強化家屬或陪護者的作用，由于護理工作繁重，無法面面俱到地為患者提供服務，因此，家屬就成為重要的協助者，健康教育不僅是對患者的教育，也是對家屬的教育，應更強調具體技能的講解，使其能正確地掌握如按摩、協助床上大小便、更換體位、被動肌肉或關節活動、并發癥預防等簡單的護理技能，進而與護士組成完整的護理鏈條，為患者提供更好的康復條件。術后在出院前分布3個階段，按組織結構康復的生理過程對鍛煉的容忍度和需求進行科學劃分，術后早期即可鼓勵患者開始非患側肢體的肌肉、關節活動促進血液循環，患側肢體的部分肌肉可做收縮舒張、關節運動并配合按摩，維持肌肉力量和患側血供，預防深靜脈血栓形成[10]；待患者固定穩定、生命體征平穩并且活動耐受度增加后可坐起進行髖部整體的活動，此階段運動關鍵在于漸進性，由于術后早期患者對手術的恐懼和疼痛刺激極易產生對活動的抗拒感，尤其是開始較大幅度的活動，患者依從性可能較差，應給予關懷和鼓勵，支持患者堅強面對，在可耐受范圍進行積極鍛煉，在每次獲得進步時應給予贊揚，促使其產生樂觀的心態；經過前期的鍛煉，患者機體狀態平穩，肌肉對骨骼的支持力得到恢復，切口愈合，可逐漸嘗試床沿坐起，并逐漸在助步器輔助下站立，站立過程應進行充分的演示，讓患者充分理解正確的動作要點和用力方式，爭取成功站起，避免意外或并發癥發生[11]。必須指出，成功站立將成為患者心理狀態重要的里程碑，自患病后站立及行走成為患者最為渴望完成的事[12]，因此，應呵護和珍惜這種渴望，做好充足準備，為患者成功站立提供幫助，這將對患者日后康復產生正性心理效應，促進康復。經過各階段功能康復后，在出院前給予指導，并做好隨訪讓健康教育內容得到延續。

結果顯示，觀察組術后1年內髖關節功能恢復均優于對照組，出院前康復進度快于對照組，出院后兩組髖關節功能評分差距縮小，但觀察組康復效果仍然顯著好于對照組；髖關節功能的快速恢復，使患者更快地擺脫臥床和患病后狀態，盡早恢復日常生活能力。觀察組術后各階段Barthel指數均優于對照組，尤其是術后3個月和6個月時，兩組差異最大，可能是在出院早期的生活能力更依賴于髖關節功能的恢復程度，隨著時間的延長，即使功能恢復不佳仍可逐漸適應，Barthel指數也可升高。而術后生活質量的比較則顯示，術后1年內觀察組生活質量均穩定優于對照組，即使Harris髖關節評分、Barthel指數差距縮小，但生活質量的差距仍然較大，提示經階段性健康教育的患者術后康復能獲得更為平穩的效果和生活質量的改善。

[參考文獻]

[1]馮永健，郭晉平，張海森，等. 雙側同期全髖關節置換術后的運動功能恢復[J]. 河北醫藥，2013，35（1）：96-97.

[2]周春來，鐘梅艷，楊西寧，等. 術前肢體功能鍛煉對人工髖關節置換術后功能康復的影響[J]. 中國基層醫藥，2013，20（6）：873-875.

[3]李霞，奚繼明，孟翠巧. 系統功能訓練對髖關節置換術后深靜脈血栓形成的預防作用[J]. 中國老年學雜志，2013，33（8）：1939-1940.

[4]邱志軍，殷曉敏. 全髖關節置換術后患者康復功能鍛煉依從性的研究[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22（29）：109-112.

[5]胡海，楊惠林，王根林，干旻峰，等. Pipkin骨折術后髖關節功能恢復影響因素分析[J]. 中國修復重建外科雜志，2012，26（4）：433-436.

[6]黨曉謙，劉瑞宇，李永偉，等. 成人髖關節發育不良全髖關節置換術后外展肌功能的變化[J]. 中華關節外科雜志，2012，6（4）：502-506.

[7]楊勇，程濤，張先龍. 全髖關節置換術后下肢不等長對功能和步態的影響[J]. 中華關節外科雜志，2013，7（1）：60-63.

[8]黎永明，鄧奮奎. 高齡患者髖關節置換術后認知功能的研究[J]. 中國醫藥，2012，7（7）：881-882.

[9]盛天云，朱彩香. 護理干預對老年患者全髖關節置換術后功能康復的影響[J]. 中醫正骨，2012，24（5）：67-69.

[10]林麗賢，章映麗，肖瑛，等. 階段性個體化護理干預對人工髖關節置換患者功能鍛煉依從性的影響[J]. 中華現代護理雜志，2012，18（1）：35-38.

[11]方玉娟，曾秀云. 早期系統功能鍛煉對全髖關節置換術后功能恢復的影響[J]. 新鄉醫學院學報，2012，29（7）：559-560.

[12]夏振蘭，郭達，范梅霞. 不同時期全髖關節置換術患者髖關節功能及生存質量比較[J]. 中國護理管理，2012， 12（5）：40-43.

（收稿日期：2013-10-12）

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1.3評價指標

術前及術后2周、3個月、6個月、12個月進行Harris髖關節功能評分[2]，并采用Barthel指數[3]評價日常生活能力，采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）[4]評價生活質量。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗，同一樣本不同時間段比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者髖關節功能恢復比較

術前兩組Harris髖關節評分無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=8.293，P=0.006）和觀察組（F=10.283，P=0.000）Harris髖關節評分均顯著增加，術后各時點觀察組Harris髖關節評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關節評分比較（分，x±s）

2.2兩組患者日常生活能力恢復比較

術前兩組Barthel指數無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=7.985，P=0.008）和觀察組（F=12.685，P=0.000）Barthel指數均顯著增加，術后各時點觀察組Barthel指數均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Barthel指數比較（分，x±s）

2.3兩組患者生活質量比較

術前兩組WHOQOL-BREF評分無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=6.795，P=0.013）和觀察組（F=10.419，P=0.000）WHOQOL-BREF評分均顯著增加，術后各時點觀察組WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（分，x±s）

3討論

人工髖關節置換術是創傷較大的手術，對患者機體造成的應激性刺激可能造成心理壓力增加，產生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，術后護理及功能鍛煉不配合，尤其是老年患者，甚至產生對康復鍛煉的抗拒心理[5]。然而人工髖關節置換術后的肢體及關節功能恢復依賴持續性對肌肉、關節、韌帶及骨骼的活動鍛煉，不僅有助于保持患肢肌肉肌力和下肢正常關節的活動度，還能促進血液循環，促進骨骼修復及與假體的融合，形成生物力學穩定結構，因此，對患者進行全面的健康教育促進患者功能鍛煉依從性和鍛煉的科學性，對提高髖關節功能恢復、早日恢復正常生活能力、改善生活質量有重要意義[6]。

人工髖關節置換術患者有較高的心理護理需求，不良心理狀態不僅影響骨骼、切口愈合效果，更易導致術后鍛煉不足或不正確的運動，不利于功能的恢復[7]。因而，心理護理是患者入院后重要的健康教育內容，應貫穿整個圍術期和康復期?；颊咭缽男赃€需要建立在對手術和功能鍛煉信任和了解的基礎上[8]，因而，髖部疾病相關知識、手術方式、假體優勢及預后影響因素的介紹和解釋也是健康教育中的主要組成，術前是相關內容宣教的關鍵時間段，作為對患者的一種心理和知識支持，使患者充分享受知情權的同時產生對治療的信任感。骨盆骨折、股骨頭壞死、股骨頭骨折等患者患病后至術后康復需要較長時間的臥床，日常生活方式受到極大影響，由此可能帶來患者的諸多困擾，這也是臨床并發癥的高發因素[9]，因而，臥床期間的日常生活行為的訓練有助于患者盡快適應新環境和身體狀況，其中更換體位、床上大小便、深呼吸等也是術前健康教育的關鍵。術后的健康教育內容均以功能鍛煉為主，在每個不同時段，根據患處骨骼愈合、穩定性建立、疼痛、切口愈合等情況給予不同的鍛煉指導，本研究經過咨詢骨科醫生結合多年經驗制定鍛煉內容，以求患者用較短的時間在科學鍛煉下獲得更好的康復效果。

本研究將健康教育進行階段化管理，突出時間段與內容的對應，形成健康教育路徑，護士據此按部就班進行，照顧到患者心理、生理等多方面需求。分為7個階段，每個階段均有強調重點，術前分布了3個階段，內容由簡單至復雜、由整體到具體，在術前主要完成對患者心理和疾病認知的建立，其中更強化家屬或陪護者的作用，由于護理工作繁重，無法面面俱到地為患者提供服務，因此，家屬就成為重要的協助者，健康教育不僅是對患者的教育，也是對家屬的教育，應更強調具體技能的講解，使其能正確地掌握如按摩、協助床上大小便、更換體位、被動肌肉或關節活動、并發癥預防等簡單的護理技能，進而與護士組成完整的護理鏈條，為患者提供更好的康復條件。術后在出院前分布3個階段，按組織結構康復的生理過程對鍛煉的容忍度和需求進行科學劃分，術后早期即可鼓勵患者開始非患側肢體的肌肉、關節活動促進血液循環，患側肢體的部分肌肉可做收縮舒張、關節運動并配合按摩，維持肌肉力量和患側血供，預防深靜脈血栓形成[10]；待患者固定穩定、生命體征平穩并且活動耐受度增加后可坐起進行髖部整體的活動，此階段運動關鍵在于漸進性，由于術后早期患者對手術的恐懼和疼痛刺激極易產生對活動的抗拒感，尤其是開始較大幅度的活動，患者依從性可能較差，應給予關懷和鼓勵，支持患者堅強面對，在可耐受范圍進行積極鍛煉，在每次獲得進步時應給予贊揚，促使其產生樂觀的心態；經過前期的鍛煉，患者機體狀態平穩，肌肉對骨骼的支持力得到恢復，切口愈合，可逐漸嘗試床沿坐起，并逐漸在助步器輔助下站立，站立過程應進行充分的演示，讓患者充分理解正確的動作要點和用力方式，爭取成功站起，避免意外或并發癥發生[11]。必須指出，成功站立將成為患者心理狀態重要的里程碑，自患病后站立及行走成為患者最為渴望完成的事[12]，因此，應呵護和珍惜這種渴望，做好充足準備，為患者成功站立提供幫助，這將對患者日后康復產生正性心理效應，促進康復。經過各階段功能康復后，在出院前給予指導，并做好隨訪讓健康教育內容得到延續。

結果顯示，觀察組術后1年內髖關節功能恢復均優于對照組，出院前康復進度快于對照組，出院后兩組髖關節功能評分差距縮小，但觀察組康復效果仍然顯著好于對照組；髖關節功能的快速恢復，使患者更快地擺脫臥床和患病后狀態，盡早恢復日常生活能力。觀察組術后各階段Barthel指數均優于對照組，尤其是術后3個月和6個月時，兩組差異最大，可能是在出院早期的生活能力更依賴于髖關節功能的恢復程度，隨著時間的延長，即使功能恢復不佳仍可逐漸適應，Barthel指數也可升高。而術后生活質量的比較則顯示，術后1年內觀察組生活質量均穩定優于對照組，即使Harris髖關節評分、Barthel指數差距縮小，但生活質量的差距仍然較大，提示經階段性健康教育的患者術后康復能獲得更為平穩的效果和生活質量的改善。

[參考文獻]

[1]馮永健，郭晉平，張海森，等. 雙側同期全髖關節置換術后的運動功能恢復[J]. 河北醫藥，2013，35（1）：96-97.

[2]周春來，鐘梅艷，楊西寧，等. 術前肢體功能鍛煉對人工髖關節置換術后功能康復的影響[J]. 中國基層醫藥，2013，20（6）：873-875.

[3]李霞，奚繼明，孟翠巧. 系統功能訓練對髖關節置換術后深靜脈血栓形成的預防作用[J]. 中國老年學雜志，2013，33（8）：1939-1940.

[4]邱志軍，殷曉敏. 全髖關節置換術后患者康復功能鍛煉依從性的研究[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22（29）：109-112.

[5]胡海，楊惠林，王根林，干旻峰，等. Pipkin骨折術后髖關節功能恢復影響因素分析[J]. 中國修復重建外科雜志，2012，26（4）：433-436.

[6]黨曉謙，劉瑞宇，李永偉，等. 成人髖關節發育不良全髖關節置換術后外展肌功能的變化[J]. 中華關節外科雜志，2012，6（4）：502-506.

[7]楊勇，程濤，張先龍. 全髖關節置換術后下肢不等長對功能和步態的影響[J]. 中華關節外科雜志，2013，7（1）：60-63.

[8]黎永明，鄧奮奎. 高齡患者髖關節置換術后認知功能的研究[J]. 中國醫藥，2012，7（7）：881-882.

[9]盛天云，朱彩香. 護理干預對老年患者全髖關節置換術后功能康復的影響[J]. 中醫正骨，2012，24（5）：67-69.

[10]林麗賢，章映麗，肖瑛，等. 階段性個體化護理干預對人工髖關節置換患者功能鍛煉依從性的影響[J]. 中華現代護理雜志，2012，18（1）：35-38.

[11]方玉娟，曾秀云. 早期系統功能鍛煉對全髖關節置換術后功能恢復的影響[J]. 新鄉醫學院學報，2012，29（7）：559-560.

[12]夏振蘭，郭達，范梅霞. 不同時期全髖關節置換術患者髖關節功能及生存質量比較[J]. 中國護理管理，2012， 12（5）：40-43.

（收稿日期：2013-10-12）

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1.3評價指標

術前及術后2周、3個月、6個月、12個月進行Harris髖關節功能評分[2]，并采用Barthel指數[3]評價日常生活能力，采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）[4]評價生活質量。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗，同一樣本不同時間段比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者髖關節功能恢復比較

術前兩組Harris髖關節評分無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=8.293，P=0.006）和觀察組（F=10.283，P=0.000）Harris髖關節評分均顯著增加，術后各時點觀察組Harris髖關節評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關節評分比較（分，x±s）

2.2兩組患者日常生活能力恢復比較

術前兩組Barthel指數無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=7.985，P=0.008）和觀察組（F=12.685，P=0.000）Barthel指數均顯著增加，術后各時點觀察組Barthel指數均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Barthel指數比較（分，x±s）

2.3兩組患者生活質量比較

術前兩組WHOQOL-BREF評分無顯著性差異（P＞0.05），術后2周~12個月對照組（F=6.795，P=0.013）和觀察組（F=10.419，P=0.000）WHOQOL-BREF評分均顯著增加，術后各時點觀察組WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（分，x±s）

3討論

人工髖關節置換術是創傷較大的手術，對患者機體造成的應激性刺激可能造成心理壓力增加，產生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，術后護理及功能鍛煉不配合，尤其是老年患者，甚至產生對康復鍛煉的抗拒心理[5]。然而人工髖關節置換術后的肢體及關節功能恢復依賴持續性對肌肉、關節、韌帶及骨骼的活動鍛煉，不僅有助于保持患肢肌肉肌力和下肢正常關節的活動度，還能促進血液循環，促進骨骼修復及與假體的融合，形成生物力學穩定結構，因此，對患者進行全面的健康教育促進患者功能鍛煉依從性和鍛煉的科學性，對提高髖關節功能恢復、早日恢復正常生活能力、改善生活質量有重要意義[6]。

人工髖關節置換術患者有較高的心理護理需求，不良心理狀態不僅影響骨骼、切口愈合效果，更易導致術后鍛煉不足或不正確的運動，不利于功能的恢復[7]。因而，心理護理是患者入院后重要的健康教育內容，應貫穿整個圍術期和康復期。患者依從性還需要建立在對手術和功能鍛煉信任和了解的基礎上[8]，因而，髖部疾病相關知識、手術方式、假體優勢及預后影響因素的介紹和解釋也是健康教育中的主要組成，術前是相關內容宣教的關鍵時間段，作為對患者的一種心理和知識支持，使患者充分享受知情權的同時產生對治療的信任感。骨盆骨折、股骨頭壞死、股骨頭骨折等患者患病后至術后康復需要較長時間的臥床，日常生活方式受到極大影響，由此可能帶來患者的諸多困擾，這也是臨床并發癥的高發因素[9]，因而，臥床期間的日常生活行為的訓練有助于患者盡快適應新環境和身體狀況，其中更換體位、床上大小便、深呼吸等也是術前健康教育的關鍵。術后的健康教育內容均以功能鍛煉為主，在每個不同時段，根據患處骨骼愈合、穩定性建立、疼痛、切口愈合等情況給予不同的鍛煉指導，本研究經過咨詢骨科醫生結合多年經驗制定鍛煉內容，以求患者用較短的時間在科學鍛煉下獲得更好的康復效果。

本研究將健康教育進行階段化管理，突出時間段與內容的對應，形成健康教育路徑，護士據此按部就班進行，照顧到患者心理、生理等多方面需求。分為7個階段，每個階段均有強調重點，術前分布了3個階段，內容由簡單至復雜、由整體到具體，在術前主要完成對患者心理和疾病認知的建立，其中更強化家屬或陪護者的作用，由于護理工作繁重，無法面面俱到地為患者提供服務，因此，家屬就成為重要的協助者，健康教育不僅是對患者的教育，也是對家屬的教育，應更強調具體技能的講解，使其能正確地掌握如按摩、協助床上大小便、更換體位、被動肌肉或關節活動、并發癥預防等簡單的護理技能，進而與護士組成完整的護理鏈條，為患者提供更好的康復條件。術后在出院前分布3個階段，按組織結構康復的生理過程對鍛煉的容忍度和需求進行科學劃分，術后早期即可鼓勵患者開始非患側肢體的肌肉、關節活動促進血液循環，患側肢體的部分肌肉可做收縮舒張、關節運動并配合按摩，維持肌肉力量和患側血供，預防深靜脈血栓形成[10]；待患者固定穩定、生命體征平穩并且活動耐受度增加后可坐起進行髖部整體的活動，此階段運動關鍵在于漸進性，由于術后早期患者對手術的恐懼和疼痛刺激極易產生對活動的抗拒感，尤其是開始較大幅度的活動，患者依從性可能較差，應給予關懷和鼓勵，支持患者堅強面對，在可耐受范圍進行積極鍛煉，在每次獲得進步時應給予贊揚，促使其產生樂觀的心態；經過前期的鍛煉，患者機體狀態平穩，肌肉對骨骼的支持力得到恢復，切口愈合，可逐漸嘗試床沿坐起，并逐漸在助步器輔助下站立，站立過程應進行充分的演示，讓患者充分理解正確的動作要點和用力方式，爭取成功站起，避免意外或并發癥發生[11]。必須指出，成功站立將成為患者心理狀態重要的里程碑，自患病后站立及行走成為患者最為渴望完成的事[12]，因此，應呵護和珍惜這種渴望，做好充足準備，為患者成功站立提供幫助，這將對患者日后康復產生正性心理效應，促進康復。經過各階段功能康復后，在出院前給予指導，并做好隨訪讓健康教育內容得到延續。

結果顯示，觀察組術后1年內髖關節功能恢復均優于對照組，出院前康復進度快于對照組，出院后兩組髖關節功能評分差距縮小，但觀察組康復效果仍然顯著好于對照組；髖關節功能的快速恢復，使患者更快地擺脫臥床和患病后狀態，盡早恢復日常生活能力。觀察組術后各階段Barthel指數均優于對照組，尤其是術后3個月和6個月時，兩組差異最大，可能是在出院早期的生活能力更依賴于髖關節功能的恢復程度，隨著時間的延長，即使功能恢復不佳仍可逐漸適應，Barthel指數也可升高。而術后生活質量的比較則顯示，術后1年內觀察組生活質量均穩定優于對照組，即使Harris髖關節評分、Barthel指數差距縮小，但生活質量的差距仍然較大，提示經階段性健康教育的患者術后康復能獲得更為平穩的效果和生活質量的改善。

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（收稿日期：2013-10-12）

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